Смерть

I

прекращение жизнедеятельности организма; закономерная и неизбежная заключительная стадия существования индивидуума. У теплокровных животных и человека связана прежде всего с прекращением дыхания и кровообращения. Естественнонаучными аспектами смерти как биологического феномена занимается ряд биологических и медицинских дисциплин, ведущее место среди которых занимают реаниматология, патологическая физиология и патологическая анатомия.

Различают клиническую и биологическую С. Клиническая С. является заключительной стадией умирания (см. Терминальные состояния), в которой, несмотря на отсутствие дыхания и сердечной деятельности организма, в течение определенного времени еще сохраняется потенциальная возможность восстановления жизненных функций с помощью методов реанимации (Реанимация). Биологическая, или истинная, С. характеризуется развитием необратимых изменений в органах и тканях, в первую очередь в ц.н.с.; при этом любые реанимационные мероприятия оказываются безуспешными (см. Смерть мозга).

Насильственная С. (убийство, самоубийство, несчастный случай) наступает вследствие действия различных факторов окружающей среды (механических, физических, химических, термических и др.), ненасильственная — вследствие различных заболеваний, глубокой недоношенности новорожденного, а также в финале физиологического старения (см. Смерть в судебно-медицинском отношении).

Для человека, принципиально отличающегося от других живых существ, в частности наличием сознания, и поэтому сознающего свою смертность, С. приобретает социальную значимость, отношение к ней выражается в религиозных учениях, этических нормах, эстетических ценностях и т.д.

Уже на самых ранних этапах развития человеческого общества складываются особые социальные нормы, регламентирующие как формы общения с умирающим человеком, так и способы захоронения трупа. Одновременно в мифологии происходит осознание смысла С., связи живых и умерших, существования после смерти. В этом отношении характерен пример древних египтян, которые рассматривали жизнь как этап на пути к загробному существованию и придавали огромное значение сооружению гробниц (пирамид), разработке методов бальзамирования трупов и т.д. В культуре многих народов важное место занимали представления, связанные с культом предков, их влиянием на судьбу живых людей, переселением душ после смерти, бессмертием.

Развитие античной философии как формы рационального осмысления (в противоположность мифологическому) наиболее общих проблем человеческого существования позволило более глубоко подойти к пониманию С. Показательно, что порой противоположные мнения о существовании души, загробной жизни и др. использовались с одной и той же целью — разумного примирения человека со смертью. Сократ, Платон и Аристотель, пытаясь помочь преодолеть страх перед С., отстаивали тезис о бессмертии души. Цицерон, по-своему переосмыслив это учение, убеждал, что умершие «живы и притом живут той жизнью, которая одна только и заслуживает названия жизни». Эпикур и Лукреций пытались освободить человека от страха С., доказывая противоположное: душа гибнет вместе с телом, поэтому человек не воспринимает С. как таковую и, следовательно, ее не нужно страшиться.

Христианская религия, как и другие мировые религии, провозглашая веру в загробную жизнь (воскрешение), в определенной степени освобождает человека от страха С., замещая его страхом перед наказанием (карой) за совершенные при жизни грехи. Подобный подход к пониманию С. содержит в себе основание для моральной оценки поступков человека, различения добра и зла, воспитывает чувство ответственности перед лицом С. за совершенные поступки. Девиз античных философов-стоиков «Memento mori!» («Помни о смерти!») выступает важным побудительным стимулом нравственного поведения в христианской этике, влияние которой не ослабевает и в современном мире.

В противоположность религиозному пониманию С. уже в средние века, и особенно начиная о эпохи Возрождения, развивались материалистические тенденции, существенно подрывавшие догматы христианства о смерти и бессмертии человека, чуде его воскрешения. Особую роль в этом процессе сыграло развитие естествознания, в т.ч. биологии и медицины. Однако метафизический и механистический материализм эпохи Возрождения и Нового времени с его отрицанием идеи бессмертия души и нравственной значимости С. порой приводил и к отрицанию нравственной сущности человеческой жизни, формированию представлений о вседозволенности и оправданию поведения, основанного на принципе «после нас хоть потоп».

Противоречия метафизического (как идеалистического, так и материалистического) понимания С., отчетливо проявляющиеся в решении вопроса о существовании бога и бессмертии души были детально проанализированы И. Кантом. Он показал противоречивость всех разработанных христианскими богословами рациональных доказательств существования бога и представлений о бессмертии души, воскрешении, каре за грехи и др. Вместе с тем Кант считал необходимым для каждого вести себя таким образом, как будто нас безусловно ожидает иная жизнь и при вступлении в нее важное значение будет иметь моральное состояние, в соответствии с которым мы закончим жизнь нынешнюю. Такое акцентирование на моральной стороне проблемы смерти и бессмертия человека, прямо или косвенно противопоставляемое ортодоксальным религиозным подходам, получило широкое распространение в философии 19—20 вв.

В резком противопоставлении рационалистическому подходу (как материалистическому, так и идеалистическому) к пониманию С. формировались иррационалистические представления о жизни и смерти человека. Лейтмотивом этих представлений стал пессимистический вывод, что жизнь есть бесконечное повторение того, чему лучше было бы вовсе не быть, что цель ее не в счастье, а в страдании, а следовательно, С. оказывается главной ее истиной, по крайней мере для человека, способного предвидеть и ожидать ее. Жизнь, с этой точки зрения, бессмысленна. Подобные взгляды характерны для одного из самых модных философских течений 20 в. — экзистенциализма.

В основе марксистского понимания проблемы С. лежит представление о социальной сущности человека как индивида и личности, о его связи с обществом и человечеством в целом. В контексте этой связи утверждается значимость и неповторимость каждой отдельной человеческой жизни, но вместе с тем не отрицается острый трагизм личного соприкосновения со С., — трагизм, не устраняемый философией, даже самой оптимистической. Смертность человека, неповторимость его личности налагают на него особую нравственную ответственность, в основе которой лежит не страх перед наказанием за грехи в загробном мире, а прежде всего ответственность перед собственной общественной сущностью. От того, в какой степени дела человека соответствуют общественным нормам, зависит необходимое для каждой нравственно развитой личности ощущение целесообразности, значимости для других его существования, а следовательно, осмысленности и оправданности его для самого себя.

Осознание конечности, неповторимости бытия каждого человека — источник чувства ответственности как за жизнь другого человека (что особенно необходимо медику), так и за свою собственную жизнь. Современная наука не дает оснований для надежд на преодоление смерти. В этой связи решение проблемы продления человеческой жизни должно рассматриваться как важная научная и социальная цель. Причем важна не сама по себе длительность существования, но именно социальная продолжительность жизни, в которой условия жизни и ее общественная ценность играют определяющую роль.

Процесс старения человека может быть физиологическим, когда оно происходит естественно, по мере расходования резервов человеческого организма. Но зачастую старение является патологическим в результате влияния разнообразных отрицательных факторов, ускоряющих естественные процессы старения. Поэтому первой и основной является задача ведения к минимуму причин, приводящих к патологическому старению. Эта задача совпадает с более общими социальными задачами по такому переустройству общества, которое обеспечивало бы человеку достойные условия существования.

Право на здоровье является в социальном плане исходным в утверждении права на жизнь, тем более долгую, чем более эффективно реализуются все биологические резервы человека. Необходимость продления жизни представляет собой не только важную общественную, но и личную задачу каждого человека. Что бы ни обещала наука (в частности, макробиотика — учение о продлении жизни) сегодня и в будущем, всегда остается в силе высказывание римского философа Сенеки: лучший способ увеличения продолжительности жизни — это не укорачивать ее. С этим смыкается закономерность, подмеченная Кантом, что дольше всех живут люди, не заботящиеся о продлении жизни, но ведущие разумный образ жизни, дабы не сократить ее каким-либо неосторожным вмешательством в целесообразно организованную жизнедеятельность организма. Кроме соблюдения общегигиенических правил, должного уровня двигательной и психической активности, значительное влияние на продолжительность человеческой жизни оказывают личностные установки, включая понимание смысла жизни, ее цели, состояние духа человека.

В медицине возник комплекс этических проблем в связи с разработкой методов пересадки жизненно важных органов, и прежде всего сердца (см. Трансплантация органов и тканей). Интересы реципиента требуют взятия материала для пересадки в кратчайшие сроки после наступления смерти у донора. Интересы потенциального донора противоположны: они требуют максимальных затрат (в т.ч. и временных) на реанимационные мероприятия с целью реализации всех возможностей возвращения его к жизни. Поэтому необходимы строгие научные критерии констатации С., базирующиеся на высоких моральных принципах, учитывающих безусловную ценность жизни каждого больного, в т.ч. и обреченного, по мнению врача, на неизбежную смерть.

Признание ценности и неповторимости жизни каждого человека должно определять поведение медика у постели умирающего. Совершенно недопустимо отказывать безнадежному больному во внимании и уходе, ссылаясь на интересы тех, кому медицинская помощь еще может принести пользу.

Феномен смерти не обессмысливает жизнь, он подчеркивает ценность, смысл и сущность человеческой жизни, освещенной светом разума. Именно в сфере разума и гуманности в наивысшей степени проявляются сущность человека и его перспективы.

Библиогр.: Коган Л.Н. Человек и его судьба, М., 1988; Мечников И.И. Академическое собрание сочинений, т. 11, М., 1956; Неговский В.А. Некоторые методологические проблемы современной реаниматологии, Вопр. философии, № 8, с. 64, 1978; Пермяков Н.К. Основы реанимационной патологии, М., 1979; Франкл В. Человек в поисках смысла, пер. с нем., М., 1990; Шмальгаузен И.И. Проблема смерти и бессмертия. М. — Л., 1926.

II

(судебно-медицинские аспекты)

Под смертью понимают необратимое прекращение жизнедеятельности организма. У теплокровных животных и человека оно связано прежде всего с остановкой кровообращения и дыхания, приводящими к гибели клеток вначале в высших отделах центральной нервной системы, а затем и в других органах и тканях организма.

Наступлению смерти, как правило, предшествует агония, характеризующаяся глубоким угасанием функций жизнеобеспечения организма, проявляющимся, прежде всего, снижением артериального давления, угасанием пульса, резким учащением, а затем замедлением дыхания вплоть до полного его прекращения, потерей сознания. Максимально быстрое оказание человеку первой помощи в этой ситуации имеет подчас жизненно важное значение, позволяя предотвратить наступление смерти.

Полное прекращение кровообращения и дыхания свидетельствует о наступлении клинической смерти — обратимого этапа умирания, продолжающегося обычно 6—8 мин, в течение которых при проведении реанимационных мероприятий бывает еще возможно возвращение к жизни (см. Реанимация). По истечении этого времени клетки коры головного мозга гибнут, что означает переход клинической смерти в смерть биологическую, т. е. необратимую, при которой любые реанимационные мероприятия уже безуспешны.

Реже наступление смерти (даже при сохраняющейся какое-то непродолжительное время сердечной деятельности) бывает обусловлено первичной гибелью клеток головного мозга при непосредственной грубой его травматизации — так называемая мозговая смерть.

В соответствии с медико-юридической классификацией принято различать смерть насильственную, обусловленную воздействием на организм различных факторов внешней среды (механических, физических, химических и т.д.), к которой относят убийство, самоубийство и несчастный случай, и ненасильственную, вызванную заболеванием, глубокой недоношенностью новорожденного и старческой дряхлостью.

Если смерть человека наступила вне лечебного учреждения, то лица, присутствовавшие при этом или первыми обнаружившие труп, обязаны возможно скорее поставить об этом в известность медицинские и правоохранительные органы. Изменение положения и позы трупа, его перемещение, в т. ч. и перевозка тела с места смерти человека домой или в морг до осмотра его медицинским работником и представителем правоохранительных органов, считаются недопустимыми, так как только медицинский работник (врач, в отдельных случаях фельдшер) имеет право удостоверить факт наступления смерти человека. Констатация смерти медицинским работником осуществляется на основании комплекса таких признаков, как отсутствие пульса на крупных артериях, сердечных сокращений по данным аускультации, биоэлектрической активности сердца (по данным электрокардиографии), внешнего дыхания, спонтанных движений, реакции на звуковой и болевой раздражитель, реакции зрачков на свет, а также по так называемым достоверным признакам наступившей смерти — снижению температуры тела ниже +20°, наличию трупных пятен (участков обычно багрово-синюшного, реже красного или коричневого прокрашивания кожи) и мышечного окоченения (своеобразного уплотнения и укорочения скелетных мышц, создающего препятствие для пассивных движений в суставах), некоторым другим признакам. Кроме этого, в задачу медицинского работника входит выявление признаков, позволяющих судить о давности наступления смерти, характере и механизме образования обнаруженных на одежде и трупе повреждений, оказание помощи следователю (дознавателю) в обнаружении и изъятии вещественных доказательств — предметов или материальных следов преступления, которые могут быть источником и средством установления фактических обстоятельств по уголовному или гражданскому делу.

Труп человека вне зависимости от пожеланий родственников умершего, его друзей и знакомых в обязательном порядке подлежит судебно-медицинскому исследованию (экспертизе) во всех случаях насильственной смерти (убийство, самоубийство, несчастный случай), независимо от места и времени ее наступления, при смерти, подозрительной на насильственную, в т. ч. и при внезапной (скоропостижной) или при смерти от неизвестной причины вне лечебного учреждения, при смерти в больнице в течение первых суток пребывания в стационаре, если диагноз заболевания не был установлен, а также при смерти больного в лечебном учреждении, если правоохранительными органами проводится расследование в связи с поступившей жалобой на его неправильное или незаконное лечение, во всех случаях смерти неизвестных лиц и при обнаружении расчлененного трупа или его частей. В прочих случаях при наличии соответствующих показаний может быть произведено патолого-анатомическое исследование (вскрытие) трупа.

В связи с развитием трансплантологии, в частности пересадок жизненно важных органов, возникла проблема максимальной объективизации установления биологической смерти, т.к. с моральной точки зрения ни один больной не может рассматриваться в качестве потенциального «донора» органов и тканей до тех пор, пока не будет констатирована его биологическая смерть. Из моральных же соображений в большинстве стран мира считается противозаконной эйтаназия — умышленное ускорение наступления смерти неизлечимого больного.

III

(mors; син. смерть биологическая)

необратимое прекращение жизнедеятельности организма, являющееся неизбежной заключительной стадией его индивидуального существования.

Смерть биологическая — см. Смерть.

Смерть внезапная (m. subita) — см. Смерть скоропостижная.

Смерть внутриутробная (т. intrauterina) — С. зародыша или плода, наступившая внутри организма матери на любом этапе внутриутробной жизни, в т.ч. в родах.

Смерть естественная (m. naturalis; син. С. физиологическая) — С: в результате естественной возрастной инволюции организма и постепенного прекращения функционирования его тканей, органов и систем.

«Смерть в колыбели» — скоропостижная С. внешне здорового ребенка в возрасте от недели до одного года.

«Смерть под лучом» — С., наступившая во время воздействия на организм ионизирующего излучения в очень большой дозе.

Смерть мозговая — С., наступившая в результате несовместимого с жизнью поражения головного мозга.

Смерть насильственная — С. наступившая в результате воздействия на организм человека механических, физических или химических факторов.

Смерть ненасильственная — С., наступившая в результате недоношенности, болезни или старения.

Смерть скоропостижная (m. subita; син. С. внезапная) — ненасильственная С., неожиданно наступившая на фоне кажущегося здоровья.

Смерть соматическая (m. somatica) — С., наступившая в результате необратимого, несовместимого с жизнью поражения каких-либо органов.

Смерть физиологическая (m. physiologica) — см. Смерть естественная.