гистоплазмоз
Гистоплазмоз — системный микоз, вызываемый Histoplasma capsulatum. Histoplasma capsulatum в природе существует в мицелярной форме, а в организме млекопитающих — в одноклеточной (дрожжевой). Споры могут сохранять активность до 10 лет. При попадании в птичий помёт индуцируется рост грибка.
— Острый лёгочный гистоплазмоз (прикорневая лимфадено-патия, симптомы интоксикации).
— Хронический кавернозный гистоплазмоз (преобладают лёгочные проявления).
— Диссеминированный гистоплазмоз (поражение лёгких, ЖКТ; эндокардит, менингит).
— Медиастинальная гранулёма.
— Фиброзирующий медиастинит (симптомы сдавления верхней полой вены, лёгочной артерии или пищевода).
— Гистоплазмоз как оппортунистическая инфекция у больных со СПИДом. Частота. Главный эпидемический очаг — Северная Америка. Инфи-цированность в эпидемически неблагоприятных областях — 100%; но только у немногих развивается активная инфекция. Ежегодно в США регистрируют около 500 000 новых случаев. У больных СПИДом развивается в 2-5% случаев. Преобладающий в_озр_а_ст. Диссеминированный гистоплазмоз - дети младше 1 года и люди старше 60 лет. Преобладающий пол — мужской при диссеминированном гистоплаз-мозе (5:1). Факторы риска
— Земляные работы рядом с курятниками
— Снос или реконструкция старых зданий (контакт с гниющими деревьями)
— Иммунодефициты. Патоморфология. Малодифференцированные гранулёмы в биопта-тах или в материале, полученном при бронхоскопии, с наличием характерных дрожжеподобных форм возбудителя, импрегнирован-ных серебром. Клиническая картина во многом аналогична туберкулёзу. В 99% случаев протекает субклинически. Манифестная форма:
— Артралгии
— Поражение кожи: узловатая эритема, много-формная эритема
— Субфебрилитет (у больных СПИДом -лихорадка)
— Симптомы интоксикации: анорексия, похудание, ночные поты
— Продуктивный кашель
— Одышка
— Уплотнённые изъязвления в верхних отделах дыхательных путей
— Изъязвления в ЖКТ
— Гранулематозный гепатит
— Эндокардит
— Хронический менингит. Лабораторные исследования
— Тест на полисахаридный Аг Histoplasma capsulatum — наиболее быстрый метод для диагностики и контроля за рецидивами. При диссеминированном бластомикозе или кокцидиоидомикозе возможны ложноположительные результаты
— РСК: диагностически достоверный титр AT — 1:32 и выше, ложноотрицательный результат — на ранних стадиях инфекции или у больных с иммунодефицитом. Ложноположительные результаты могут появляться при туберкулёзе, других грибковых заболеваниях или после тестирования на гистоплазминовый кожный Аг
— Тест иммунодиффузии наиболее информативен через 4-6 нед от момента заражения
— Бактериологическое исследование мокроты, промывной жидкости, костного мазка, лимфатических узлов, крови, печени
— Определение в моче капсульного Аг Histoplasma capsulatum
— Кожный тест с гистоплазминовым Аг. Рентгенологическое исследование
— Инфильтраты в средней доле лёгкого (27%)
— Лимфаденопатия воротных, медиастинальных (25%) лимфатических узлов или обеих областей (30%)
— Лёгочная диссе-минация
— Обнаружение полостей в лёгких
— КТ органов грудной клетки проводят для дифференцирования медиастинального фиброза и медиастинальной гранулёмы. Эндоскопические исследования
— Бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем и трансбронхиальной биопсией
— Лапароскопия с биопсией печени и костного мозга при подозрении на диссеминацию процесса
— Медиастиноскопия для биопсии медиастинальных лимфатических узлов. Дифференциальный диагноз
— Атипичная и вирусная пневмония
— Другие грибковые заболевания (бластомикоз, кокцидиоидомикоз)
— Другие гранулематозные заболевания (туберкулёз и саркоидоз)
— Пневмокониоз
— Лимфомы. Лечение:
— При остром первичном гистоплазмозе лечения, как правило, не проводят (у 99% — спонтанное выздоровление).
— При диссеминированном гистоплазмозе
— Амфотерицин В. Для определения индивидуальной переносимости сначала вводят 1 мг, затем 0,25 мг/кг, при необходимости повышая дозу до 0,5 мг/кг. Общая доза на курс лечения — 1-2 г (не менее 35 мг/кг)
— Кетоконазол — сначала 400 мг 1 р/сут в течение 3 сут, затем по 200-400 мг 1 р/сут
— Итракона-зол — сначала по 200 мг 2 р/сут в течение 3 сут, затем по 200мг 1-2 р/сут.
— При гистоплазмозе у больных СПИДом
— Итраконазол (при лёгком течении заболевания — препарат выбора) по 600 мг 1 р/сут в течение 3 сут, затем поддерживающая терапия по 400 мг/сут. Для поддерживающей терапии можно назначить амфотерицин В по 50-100 мг (1 мг/кг) 1 р/нед. Несмотря на поддерживающую терапию, частота рецидивов у больных СПИДом — 10-50%
— Кетоконазол неэффективен.
— При хроническом кавернозном гистоплазмозе
— Амфотерицин В (при тяжёлом и среднетяжёлом течении) — общая доза 2-2,5 г
— Кетоконазол — по 400 мг/сут в течение 3 сут, затем поддерживающая терапия по 200-400 мг/сут
— Итраконазол — по 200 мг 2 р/сут в течение 3 сут, затем по 200мг 1-2 р/сут.
— При остром лёгочном гистоплазмозе
— Амфотерицин В (при тяжёлом и среднетяжёлом течении) — пробная доза 1 мг, затем 0,25 мг/кг, при необходимости повышая дозу до 0,5 мг/кг. Общая доза — не менее 35 мг/кг
— Кетоконазол (при лёгком течении) — 400мг 1 р/сут в течение 3 сут, затем поддерживающая терапия по 200-400 мг 1 р/сут
— Итраконазол (при лёгком течении) — по 200 мг 2 р/сут в течение 3 сут, затем по 200 мг 1-2 р/сут.
— Средняя продолжительность курса лечения:
— Диссемини-рованный гистоплазмоз — 6 мес
— Хронический кавернозный гистоплазмоз — не менее 12 мес
— Острый лёгочный гистоплазмоз — 2-3 мес
— При СПИДе — пожизненная поддерживающая терапия
— При рецидивировании — пожизненная поддерживающая терапия.
— При медиастинальной гранулёме может быть эффективен амфотерицин В.
— При фиброзирующем медиастините эффективное лечение отсутствует. Меры предосторожности
— Амфотерицин В нефротоксичен. На фоне введения препарата возможны гиперпиретические реакции (профилактически можно назначить ацетаминофен [парацетамол] и ди-фенгидрамин [димедрол]). Во время лечения необходимо исследовать функциональную активность почек, содержание электролитов (особенно натрия и магния) в крови
— Кетоконазол вызывает диспепсические расстройства, может угнетать синтез тестостерона. При нарушении функции печени дозу следует снизить. Лекарственные взаимодействия
— Антациды или блокаторы Н2-рецепторов уменьшают всасывание кетоконазола. При необходимости их принимают не менее чем через 2 ч после приёма кетоконазола. Кетоконазол повышает концентрации циклоспорина, дифенина, снижает концентрации рифампицина и изониазида в крови
— Итраконазол повышает содержание дигоксина в плазме крови. Рифа-мпицин снижает содержание интраконазола в плазме крови. Осложнения
— Обструкция бронхов, трахеи или пищевода из-за лимфаденопатии и бронхолитиаза
— Фиброзирующий медиастинит может вызвать синдром верхней полой вены или бронхиальную обструкцию
— Осложнения лечения противо-грибковыми ЛС: ОПН, нарушение функции печени. Синонимы
— Дарлинга болезнь
— Дарлинга цитомикоз
— Цитомикоз ретикулоэндотелиальный См. также Туберкулёз, Бластомикоз, Кокцидиоидомикоз МКБ. В39 Гистоплазмоз Литература 129: 72-74