Зубы
I
Зубы (dentes)
Служат для откусывания и пережевывания пищи, а также участвуют в звукообразовании.
У человека различают две генерации З. — так называемые молочные (выпадающие) и постоянные. Закладка молочных З. начинается на 6—7-й неделе эмбриогенеза. В развитии зубов выделяют 3 периода: формирование зубных зачатков; дифференцировка зубных зачатков и гистогенез зубов. В первом периоде происходит врастание эпителия, покрывающего ротовую ямку, в подлежащую паренхиму и формируются 2 зубные пластинки — верхняя и нижняя, имеющие вид подковок. Вдоль края этих пластинок возникают колбообразные эпителиальные разрастания (зубные, или эмалевые, органы), по 10 на каждой пластинке, что соответствует числу будущих молочных З. Эти эпителиальные образования быстро меняют свою форму за счет врастания в них мезенхимы и приобретают вид колокола. Врастающая в зубные органы мезенхима получила название зубного сосочка. Вокруг зубного органа и зубного сосочка из мезенхимы формируется особая оболочка — зубной мешочек. Во втором периоде из первоначально однородных клеток зубного органа и зубного сосочка дифференцируются качественно различные клеточные элементы. Из внутреннего слоя зубного органа образуются энамелобласты, участвующие в формировании эмали; из зубного сосочка выделяются одонтобласты, из которых в дальнейшем формируется дентин. Период гистогенеза характеризуется образованием дентина, эмали и других тканей З. Развитие корней происходит непосредственно перед прорезыванием З. Цемент образуется из цементобластов, дифференцирующихся в составе внутреннего слоя зубного мешочка. Зубной сосочек по мере формирования З. превращается в ткань пульпы.
Прорезывание молочных З. начинается на 5—6-м месяце после рождения и заканчивается в 21/2—3 года (рис. 1). Развитие постоянных З. начинается с 5-го мес. внутриутробного периода и происходит аналогично развитию молочных З. Прорезывание постоянных З. сопровождается выпадением молочных. Зубы располагаются в челюстях, образуя зубные ряды, или дуги. У человека различают 4 группы зубов: резцы, клыки, премоляры и моляры. В составе молочных имеется 20 зубов (по 10 в каждой челюсти); 4 резца, 2 клыка, 4 моляра; в составе постоянных имеется 32 зуба (по 16 в каждой челюсти): 4 резца, 2 клыка, 4 премоляра и 6 моляров (рис. 2). Прорезывание постоянных зубов начинается в шестилетнем возрасте с первых моляров. Медиальные резцы прорезываются в 6—8 лет, боковые резцы — в 8—9 лет, клыки — в 10—11 лет, премоляры — в 9—12 лет, вторые моляры — в 12—13 лет, третьи моляры (зубы мудрости) — в разные сроки. Для удобства обозначения расположения больного или отсутствующего З. в клинической практике используют так называемую зубную формулу, где все З., начиная от середины зубных рядов, пронумерованы, при этом верхний зубной ряд отделяется от нижнего горизонтальной чертой (рис. 3).
В каждом З. различают коронку — часть З., выступающую в полость рта над десневым краем, и корень — часть, расположенную в толще челюсти. Суженная переходная часть между коронкой и корнем называется шейкой зуба (рис. 4). Внутри З. имеется полость (рис. 5), которая в коронке повторяет ее форму (полость коронки), а в корне продолжается в виде канала (канал корня зуба).
Зубы состоят из твердых и мягких тканей. К твердым тканям З. относят эмаль, дентин и цемент; к мягким — пульпу, заполняющую полость коронки и каналы корней (рис. 4). Эмаль наиболее твердая часть З., на 97% состоит из неорганических веществ. Структурными элементами эмали являются так называемые эмалевые призмы, образованные кристаллами гидрооксиапатита. Органическая часть эмали, состоящая преимущественно из белков, образует тонкофибриллярные структуры. Эмаль только что прорезавшихся З. покрыта кутикулой органического происхождения, которая на жевательных поверхностях быстро стирается. После прорезывания на поверхности З. появляется тонкая органическая пленка — пелликула, играющая важную роль в обменных процессах поверхностных слоев эмали. Поверх пелликулы откладывается зубной налет — белое мягкое вещество, легко удаляющееся при чистке зубов. В его составе имеются неорганические и органические вещества, большое количество микроорганизмов.
Основную массу З. составляет дентин, вторая по твердости ткань З. В коронковой части З. дентин покрыт эмалью, в корневой — цементом. Приблизительно на 72% он состоит из неорганических веществ, главным образом солей кальция. Основное вещество дентина, представляющее собой однородную массу с включенными в нее коллагеновыми волокнами, пронизано тончайшими канальцами, в которых проходят отростки одонтобластов, расположенных в пульпе З. В зависимости от степени обызвествления основного вещества дентина выделяют так называемый глобулярный дентин (соли кальция откладываются в нем в виде шарообразных комплексов — глобул) и малообызвествленный интерглобулярный дентин. На границе с пульпой З. в течение всей жизни сохраняется узкая полоса необызвествленного основного вещества дентина — предентин.
Цемент, покрывающий корень З., по составу и соотношению неорганических и органических веществ, а также по своему строению напоминает грубоволокнистую кость, но, в отличие от кости, не имеет кровеносных сосудов. При ряде заболеваний, например пародонтозе, периодонтите, а также при повышенной нагрузке на З. происходит усиленное образование цемента — гиперцементоз. Пульпа — мягкая ткань З. — заполняет полость коронки и каналы корней. Она представлена рыхлой волокнистой соединительной тканью с большим количеством аморфного вещества, в котором располагаются тонкие коллагеновые и аргирофильные волокна. Основными клеточными элементами пульпы являются одонтобласты, образующие на границе с предентином одноименный слой. В пульпе проходят кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервные волокна. Последние образуют сплетение в области слоя одонтобластов; часть нервных волокон проникает в слой предентина вплоть до границы с обызвествленным дентином. З. удерживается в зубной альвеоле с помощью связки — периодонта (синоним: корневая оболочка, перицемент). Периодонт состоит из плотной волокнистой соединительной ткани, включающей толстые коллагеновые волокна, которые одним концом вплетаются в вещество кости альвеолы, а другим — в вещество цемента. Периодонт вместе с костью альвеолы и десной образует пародонт.
Методы исследования. Исследование З. проводят в стоматологическом кабинете, пациент при этом располагается в стоматологическом кресле, врач находится справа от больного. Обследование начинают с опроса. При наличии жалоб на боли (одонталгии) устанавливают их характер, локализацию, интенсивность, продолжительность, время и причину появления. Так, при кариесе боль возникает только в момент действия раздражителя; повышенная чувствительность З. к различным раздражителям, прежде всего к температурным, проявляющаяся болью (гиперестезия), свойственна эрозии, клиновидному дефекту, патологическому стиранию. Появление приступа интенсивной боли в зубе в ночное время, как правило, связано с пульпитом, боль при накусывании указывает на наличие патологического процесса в периодонте. Устанавливают характер проводимого ранее лечения, оценивают его эффективность. Выясняют перенесенные и сопутствующие заболевания, повышенную чувствительность к лекарственным препаратам, прежде всего к анестетикам, особенности условий труда и быта, наличие и характер профессиональных вредностей, вредных привычек.
Объективное исследование начинают с осмотра, который лучше проводить при дневном освещении или используя светильник стоматологической установки. Обращают внимание на внешний вид больного, конфигурацию, симметрию лица. Исследуют состояние поднижнечелюстных и подбородочных шейных лимфатических узлов. Воспалительные процессы в периодонте могут сопровождаться их увеличением, подвижностью, болезненностью. Осмотр полости рта проводят с помощью стоматологического зеркала, зонда, пинцета или шпателя. Преддверие полости рта осматривают при сомкнутых зубах, обращают внимание на цвет слизистой оболочки рта. При воспалении периодонта возможны гиперемия и отек, выбухание слизистой оболочки или наличие свища. Пальпация переходной складки позволяет выявить наличие дефекта кортикальной пластинки альвеолярного отростка, болезненность в области проекции корня зуба, что также характерно для патологии периодонта. При осмотре оценивают цвет и положение зубов в зубном ряду, наличие контактов между соседними зубами и зубами-антагонистами, качество пломб, зубных протезов. Исследование состояния твердых тканей З. проводят с помощью зондирования. При наличии дефекта тканей скольжение зонда по поверхности зуба затруднено. Путем зондирования определяют наличие сообщений между кариозной полостью и полостью З., что характерно для пульпита и периодонтита. Болезненность при зондировании может указывать на кариес, эрозию тканей зуба, клиновидный дефект и др. Выраженная болевая реакция наблюдается при зондировании дна кариозной полости и обнаженной пульпы при пульпите, в то время как периодонтит характеризуется отсутствием боли при проведении этой манипуляции.
Перкуссия З. служит для выявления патологических процессов в периодонте. В норме равномерные легкие удары по жевательной поверхности или режущему краю зуба не вызывают боли. Болезненность при постукивании по З. в вертикальном направлении связана с наличием патологического процесса в периодонте в области верхушки зуба, при постукивании в горизонтальном направлении — с пародонтитом.
С помощью стоматологического пинцета определяют степень подвижности З. При подвижности I степени З. смещаются в вестибулярно-оральном направлении, при подвижности II степени — в вестибулярно-оральном и медиально-дистальном направлениях, при III степени подвижности смещение З. происходит во всех направлениях, в т.ч. по его оси.
Для выявления поражения пульпы используют электроодонтодиагностику (метод проверки электровозбудимости нервных рецепторов пульпы). Исследование проводят аппаратами ЭОМ-1, ЭОМ-3, ОД-2М. Активный электрод аппарата после тщательного высушивания (чтобы не было контакта электрического тока со слюной или десной) помещают на дно кариозной полости, режущий край или бугор зуба. Электрод можно помещать также на металлическую пломбу (пломбы из цемента и пластмасс ток не проводят). Пассивный электрод дают в руку больному. Исследование осуществляют в 3—4 точках. Пульпа здоровых зубов реагирует на ток силой 2—6 мкА, отсутствие реакции при воздействии тока силой 7—60 мкА свидетельствует о преимущественном поражении коронковой пульпы, а при силе тока 60—100 мкА — корневой пульпы. Отсутствие возбудимости пульпы при силе тока от 100 до 200 мкА наблюдаются при ее гибели, при этом на ток реагируют нервные рецепторы периодонта. При пародонтозе, неврите тройничного нерва иногда отмечается повышение возбудимости пульпы, которая реагирует на ток силой менее 1,5—0,5 мкА.
С этой же целью используют термодиагностику (определение реакции З на температурные раздражители — холодную или горячую воду либо медицинский эфир). Кратковременная боль во время действия раздражителя является характерным признаком кариеса, сохранение боли после устранения раздражителя наблюдается при пульпите.
Большое значение имеет рентгенологическое исследование З. В его задачу входят выявление кариозных дефектов, которые не могут быть обнаружены при осмотре зубных рядов (на апроксимальных поверхностях корня и шейке З., под коронками и пломбами), определение состояния полости З. и ее взаимоотношений с кариозными дефектами (если это не удается установить другим способом), выявление костных изменений вокруг кариозных З. и в пародонте, анатомических особенностей корней и каналов, контроль за качеством лечения, установление взаимоотношений З. с патологическим образованием (щелью перелома, полостью кисты или опухолью), необходимое для выработки лечебной тактики. У детей с помощью рентгенологического исследования определяют зачатки З., их расположение и степень созревания. Применяют внутри- и внеротовую рентгенографию, томографию (пантомографию) и панорамную рентгенографию на дентальных и специальных рентгеноаппаратах. Внутриротовая рентгенография в зависимости от цели исследования осуществляется по различным методикам. Так, для определения состояния корней, каналов и окружающей верхушки корня костной ткани используют контактную, близкофокусную, периапикальную съемку. Для выявления кариеса и изменений пародонта применяют интерпроксимальную рентгенографию со специальными пленкодержателями. У людей с повышенным рвотным рефлексом или для получения обзора большого участка зубного ряда проводят съемку «вприкус» (пленка размером 4—5 см закусывается между З.). С помощью внеротовой косой рентгенографии получают изображение одновременно многих З. и челюстных костей. Пантомография дает четкое изображение краевых отделов альвеолярных отростков и З. в условиях минимальной лучевой нагрузки и является оптимальным методом исследования детей, а также в диагностике заболеваний пародонта. Панорамная рентгенография позволяет выявить детали костных изменений.
При первичном осмотре, а также перед протезированием рекомендуется производить рентгенографию всего зубного ряда, используя для взрослых внеротовую рентгенографию или пантомографию, для детей — пантомографию. В ходе лечения З. и при динамическом наблюдении применяют одиночные внеротовые рентгенограммы. Рентгенография обязательна при лечении пульпита, среднего и глубокого кариеса, при удалении З. с целью выявления анкилоза или гиперцементоза корней
Патология включает аномалии развития отдельных З. или зубных рядов, аномалии Прикуса, повреждения, а также заболевания З. и околозубных тканей — Кариес зубов и его осложнения: Пульпит и Периодонтит, Пародонтит, Пародонтоз.
Аномалии развития включают аномалии формы, величины, числа, положения, а также аномалии прорезывания зубов и др. При аномалиях формы могут наблюдаться изменения формы коронки (шиловидная, кубическая и др.) или корня. Как увеличение (макродонтия, мегалодонтия), так и уменьшение (микродонтия) размеров З. приводят к нарушениям прикуса, дикции, появлению трем (щели между зубами) и диастемы (щель между центральными резцами), изменению положения других зубов. Аномалии числа З. включают увеличение и уменьшение количества З. При наличии сверхкомплектных зубов (чаще резцов, премоляров и моляров) З. могут иметь измененную форму, прорезываться за пределами зубного ряда, например в полость носа или у края глазницы. Уменьшение количества З. вплоть до полного их отсутствия (адентия) приводит к патологии прикуса, деформации альвеолярных отростков и челюстей, лица (старческое выражение). Аномалии положения (дистопия) проявляются прорезыванием некоторых З. (чаще клыков и премоляров) вне зубного ряда, что может быть обусловлено преждевременным удалением молочных зубов (например, при кариесе) и приводить к нарушениям прикуса, речи, травмированию слизистой оболочки полости рта и др.
Лечение при перечисленных аномалиях проводят лишь при значительных изменениях З., вызывающих нарушение их функции. При выраженных нарушениях формы коронок или микродонтии З. покрывают искусственными коронками; сверхкомплектные или аномально расположенные З. удаляют (см. Удаление зубов); при уменьшении количества или отсутствии З. показано протезирование (см. Протезирование зубов). Часто используют ортодонтическое лечение (см. Ортодонтические методы лечения).
Аномалии прорезывания З. включают как преждевременное прорезывание, так и его задержку (ретенцию). Преждевременное прорезывание может наблюдаться у новорожденных. Ускоренное прорезывание постоянных З. отмечается на фоне нейрофиброматоза, рахита или эндокринных заболеваний. При преждевременном прорезывании З. у новорожденных их удаляют или покрывают пластмассовыми каппами, т.к. это мешает грудному вскармливанию.
Причинами ретенции З., которая чаще встречается в постоянном прикусе (верхние клыки, вторые нижние премоляры и нижние моляры), могут быть неправильная закладка или травма зубного зачатка, его перемещение, недостаток места в зубной дуге, воспалительные процессы. врожденный сифилис, эндокринные заболевания. Ретенированный зуб иногда способствует возникновению фолликулярной кисты (см. Зубная киста). Лечение ретенции у детей следует проводить как можно раньше в целях профилактики вторичных изменений зубочелюстной системы. Ретенированный З. удаляют или применяют ортодонтические методы.
В ряде случаев наблюдается затрудненное прорезывание З. (чаще третьего нижнего моляра), что может быть обусловлено нарушением развития челюсти, альвеолярного отростка. При этом, как правило, прорезываются только медиальные бугры, остальная часть коронки прикрыта слизистой оболочкой — так называемым капюшоном. Скопление пищи под капюшоном приводит к воспалению десны, покрывающей коронку, — перикорониту, осложнением которого может быть поднадкостничный абсцесс челюсти. Лечение направлено на ликвидацию воспалительного процесса. Десневой карман промывают растворами антисептиков — 3% раствором перекиси водорода, 1% раствором хлорамина, 0,1% раствором этакридина лактата (риванола) и др., вводят раствор лизоцима, а для облегчения оттока воспалительного экссудата — марлевую полоску, пропитанную вазелиновым маслом и припудренную йодоформом. При необходимости капюшон рассекают (при отсутствии воспаления иссекают), рану промывают перечисленными выше средствами и дренируют. Назначают анальгетики, гипосенсибилизирующие препараты, физиотерапевтические процедуры.
При нарушении метаболизма в зачатках З., обусловленном сдвигами минерального и белкового обмена в организме плода или ребенка. возникает аномалия структуры твердых тканей З. — гипоплазия. Она может носить системный, местный или очаговый (поражение рядом расположенных молочных и сменяющих их постоянных З.) характер. Гипоплазия проявляется пятнами, ямками, бороздками на эмали, изменением формы, цвета зуба, недоразвитием корня (рис. 6). Одним из вариантов гипоплазии является изменение окраски коронки (рис. 7) при приеме антибиотиков тетрациклинового ряда в период формирования З. (тетрациклиновые зубы). В зависимости от характера поражения З. отбеливают раствором перекиси водорода или раствором хлористоводородной кислоты, проводят кварцевание З. с последующей реминерализирующей терапией, применяющейся при лечении кариеса в стадии пятна (см. Кариес зубов), пломбирование (см. Пломбирование зубов) или их покрывают искусственными коронками.
Разновидностью гипоплазии является эндемический Флюороз, возникающий при употреблении питьевой воды с повышенным содержанием фтора. На эмали З. появляются меловидные, желтые или коричневые пятна, дефекты, эрозии, деформации коронки (рис. 8). При концентрации фтора в воде выше 1,5 мг/л следует проводить дефторирование воды, например путем ее кипячения, отстаивания или замораживания. Рекомендуются длительное грудное вскармливание, употребление соков. Пятна отбеливают, дефекты пломбируют, З. покрывают искусственными коронками.
Встречается наследственное нарушение развития эмали и дентина (дисплазия Капдепона, или синдром Стейнтона — Капдепона), характеризующееся изменением окраски коронки (водянисто-серая с перламутровым блеском), скалыванием эмали сразу после прорезывания, прогрессирующим стиранием З. Обнажающийся дентин кажется прозрачным, окрашен в желто-коричневый цвет, полость З. облитерирована, корни укорочены, слабо реагируют на механические, химические и температурные раздражители. Снижена электровозбудимость пульпы. На рентгенограммах определяются очаги резорбции костной ткани у верхушек корней. Лечение заключается в покрытии З. искусственными коронками или протезировании.
Повреждения З. могут быть острыми и хроническими. К острым повреждениям относят ушиб, вывих, перелом З. Ушиб З. характеризуется повреждением периодонта и сосудисто-нервного пучка, может сопровождаться гибелью пульпы; положение З. в лунке не изменяется. Характерны боль при накусывании, перкуссии, небольшая подвижность З. Для определения состояния пульпы оценивают ее электровозбудимость: в первые дни после травмы она может снижаться, затем восстанавливается до нормы. Повторно электровозбудимость определяют через 2—3 недели. При ушибе следует обеспечить покой для З., исключить твердую пищу. При гибели пульпы ее удаляют, а канал пломбируют.
Вывих З. возникает в результате механической травмы чаще в молочных З., сопровождается повреждением периодонта с разрывом пучков волокон, укрепляющих З. в лунке, в результате чего З. изменяет свойственное ему положение (неполный вывих) или выпадает из нее (полный вывих). При неполном вывихе корень частично смещен из альвеолы, отмечаются боль при накусывании, затруднение жевания, подвижность З. При неполном вывихе постоянного З. восстанавливают его правильное положение и фиксируют с помощью лигатур, шин или капп. Погибшую пульпу удаляют, а канал пломбируют. Молочные З. обычно удаляют. При полном вывихе в первые три дня после травмы (при отсутствии воспаления периодонта и резорбции корня) показана реплантация. Если реплантацию осуществляют в первые 15—20 мин после травмы, пульпу удаляют после приживления З. В остальных случаях канал корня удаленного З. предварительно пломбируют, затем корень погружают в лунку и фиксируют с помощью каппы или ортодонтического аппарата
Встречается вколоченный вывих, при котором З. смещается из лунки в сторону тела челюсти, что сопровождается разрушением зубной альвеолы. З. часто определяется только на рентгенограмме. Пульпа обычно погибает. З. самостоятельно выдвигается и занимает прежнее положение, после чего погибшую пульпу удаляют, а канал пломбируют. Если З. самостоятельно не встает на место, применяют ортодонтические методы лечения. В случае значительного смещения, воспаления в периодонте, внедрения молочного зуба в зачаток постоянного вывихнутый З. удаляют, в последующем производят реплантацию.
Перелом З. характеризуется отколом его части. При переломе коронки, если линия перелома находится в пределах эмали и дентина и пульпа не обнажена, производят пломбирование так же, как при кариесе. Если линия перелома проходит через коронковую часть полости З., что сопровождается обнажением пульпы, лечение такое же, как при пульпите; при гибели пульпы — как при Периодонтите.
При переломе корня З. отмечаются боль при накусывании и подвижность коронки З. Диагноз ставят на основании данных рентгенограммы. При отломе коронки в случае гибели пульпы ее удаляют, канал пломбируют. При переломе корня в области шейки З. отломок коронки и корневую пульпу удаляют, канал корня пломбируют. При переломе корня в области альвеолы возможна репозиция отломков коронки и корня с помощью штифта на фоне пломбирования корневого какала. При переломе З. следует вывести из контакта с антагонистами путем сошлифовывания эмали.
К хроническим повреждениям З. относятся узуры (дефекты), стирание режущих краев З., эрозии твердых тканей (последние нередко являются также признаком эндокринной патологии). Узуры могут возникать у людей, привыкших, например, держать в З. карандаш, откусывать нитку. Стирание твердых тканей З., происходящее в процессе жевания, при усилении процесса может приобретать патологический характер. У больных появляется стертость режущего края и бугров, щечной поверхности в пределах эмали и дентина иногда до уровня полости коронки, что сопровождается повышенной чувствительностью и может привести к патологии прикуса и височно-нижнечелюстного сустава (рис. 9). Эрозии проявляются в виде дефекта блюдцеобразной формы на вестибулярной (контактирующей со щекой или губой) поверхности зуба (рис. 10), отмечается гиперестезия. У лиц среднего и пожилою возраста нередко образуется клиновидный дефект в результате дистрофии тканей З. Процесс захватывает эмаль и дентин. Поражение имеет вид клина в пришеечной области, поверхность дефекта гладкая, блестящая, Наблюдается гиперестезия, может произойти отлом коронки. Повреждения могут быть обусловлены воздействием ионизирующего излучения (например, при лучевой терапии опухолей лица), электрического тока, ультразвука, излучения лазера. Характерны преимущественное поражение пульпы, появление трещины и других дефектов эмали и дентина, при действии лазеров — расплавление, горение, испарение тканей зуба.
При лечении перечисленных хронических повреждений по возможности следует исключить действие травмирующего фактора. При поверхностных поражениях проводят реминерализирующую терапию, при глубоких дефектах З. пломбируют, применяют искусственные коронки или протезирование. Показано общее лечение — прием витаминов, глицерофосфата кальция. При клиновидном дефекте следует избегать горизонтального движения зубной щетки при чистке зубов.
Причиной поражения З. могут быть профессиональные вредности У рабочих суперфосфатных и алюминиевых заводов, а также занятых в стекольной, деревообрабатывающей промышленности, часто отмечаются трещины, отколы коронки, патологическое стирание З. Под воздействием кислотных продуктов, находящихся в окружающем воздухе в газообразном или аэрозольном виде, развивается кислотный некроз — поражение эмали, характеризующееся ее деминерализацией. Заболевание проявляется шероховатостью и изменением цвета и блеска эмали, ее растворением, особенно и пришеечной области, гиперестезией на все виды раздражителей. Лечебные мероприятия те же, что и при других хронических повреждениях З. С целые профилактики необходимо соблюдать правила гигиены, проводить плановые санации полости рта, выполнить нормативы технологии и профессиональные гигиенические требования, и т.ч. использовать защитные средства, полоскать полость рта 2% раствором натрия гидрокарбоната, полноценно питаться, принимать препараты кальция и витамины.
Библиогр.: Боровский Е.В. и др. Терапевтическая стоматология, М., 1982; Грошиков М.И. Некариозные поражения тканей зубов, М., 1985, библиогр.; Кишковский Д.Н., Гютин Л.А. и Есиновская Г.Н. Атлас укладок при рентгенологических исследованиях, с 158, Л., 1987; Колосов А.А. Стоматология детского возраста, М., 1985; Магид Е.А. и Мухин Н.А. Фантомный курс терапевтической стоматологии. Атлас, М., 1987; Пахомов Г.Н. Первичная профилактика в стоматологии, М., 1083; Рабухина Н.А. Рентгенодиагностика некоторых заболеваний зубо-челюстной системы, М., 1974, Стоматология детского возраста, под ред. Т.Ф. Виноградовой, М., 1987, библиогр.; Шехтер И.А., Воробьен Ю.И. и Котельников М.В. Атлас рентгенограмм зубов и челюстей в норме и патологии, М., 1468.
Рис. 7. Тетрациклиновые зубы: коронки окрашены в желтый цвет.
Рис. 4. Схематическое изображение зуба: 1 — эмаль, 2 — дентин, 3 — цемент, 4 — пульпа с проходящими в ней сосудами и нервными волокнами, 5 — периодонт, 6 — десна (эпителий и строма), 7 — кость, 8 — коронка зуба, 9 — шейка, 10 — корень, 11 — кровеносные сосуды.
Рис. 2. Зубы постоянного прикуса: а — резцы, б — клыки, в — премоляры, г — моляры.
Рис. 10. Эрозия эмали: на вестибулярных поверхностях зубов определяются дефекты эмали блюдцевидной формы.
Рис. 9. Патологическое стирание зубов (выраженная степень): на щечной поверхности зубов определяются дефекты, достигающие дентина и частично полости зуба.
Рис. 5. Схематическое изображение полости зубов верхней (1) и нижней (2) челюстей: а — резцов, б — клыков, в — премоляров, г — моляров.
Рис. 8. Зубы при флюорозе: видны коричневые пятна и дефекты эмали зубов.
Рис. 1. Последовательность прорезывания молочных зубов у грудного ребенка (схематическое изображение): а — нижние центральные резцы (появляются примерно в 6 мес.), б — верхние центральные резцы (появляются в 8 мес.), в — верхние боковые резцы (появляются в 10 мес.), г — нижние боковые резцы (появляются в 12 мес.).
Рис. 3. Зубная формула постоянного прикуса (варианты а и б): вариант а — арабской цифрой обозначают порядковый номер зуба, горизонтальная линия указывает на принадлежность зуба к верхней или нижней челюсти, вертикальная — к правой или левой стороне; например, первый резец верхней челюсти справа обозначают как 1⌋, тот же зуб слева как ⌊1, клык нижней челюсти слева как 3⌈, тот же зуб справа как 3⌉, и т. д.; вариант б — для обозначения зуба используют две цифры, первая из которых (номер квадранта) указывает на принадлежность зуба к верхней или нижней челюсти и расположение его справа или слева, вторая — порядковый номер зуба, например центральный резец верхней челюсти слева, обозначают как 21, первый премоляр нижней челюсти справа как 44 и т. д.
Рис. 6. Зубы при гипоплазии эмали: видны меловидные и желтые пятна, бороздки, деформация коронок зубов.
II
Зубы
Развитие зубов начинается на ранних стадиях развития зародыша и продолжается у человека до 18—20 лет. Закладка и образование зачатков молочных З. начинается на 6—8-й неделе внутриутробного развития, закладка зачатков постоянных резцов, клыков и малых коренных З. (премоляров) — с пятого месяца внутриутробной жизни. Закладка постоянных больших коренных З. (моляров) происходит позже: зачаток первого большого коренного З. закладывается в середине первого года жизни ребенка, а зачаток зубов мудрости — на четвертом или пятом году. Это объясняется тем, что в челюсти плода не хватает места для всех З.
У человека З. располагаются в челюсти так, что их коронки образуют так называемые зубные дуги, или зубные ряды (рис. 1). Каждый зубной ряд взрослого человека содержит 16 зубов: 4 резца, 2 клыка, 4 малых коренных и 6 больших коренных, которые различаются по форме и по числу корней.
Молочные, или временные, З. имеют ту же форму, что и постоянные, но они меньших размеров, их корни значительно короче. Молочных З. в каждом ряду десять: 4 резца, 2 клыка, 4 коренных; в молочном прикусе нет малых коренных зубов (рис. 2). При смене З. коренные молочные заменяются на малые коренные постоянные, постоянные большие коренные не имеют предшествующих молочных.
Прорезывание З. происходит в определенные сроки и в строгой последовательности. Первые З. (нижние, затем верхние центральные резцы) прорезываются в среднем в сроки от 6 до 8 мес. Затем последовательно прорезываются боковые резцы (8—12 мес.), первые коренные зубы (12—16 мес.), клыки (16—20 мес.), вторые коренные (20—24 мес.). Обычно к двум годам уже прорезываются все 20 молочных зубов. Прорезывание З. — нормальное физиологическое явление и обычно не вызывает болезненного состояния. Поэтому, если у ребенка в этот период поднимается температура тела, нужно обратиться к врачу, чтобы не пропустить начинающегося заболевания. Допускается, однако, что при прорезывании появляются раздражение десен, зуд, что вызывает у некоторых детей беспокойство и желание тереть деснами твердый предмет (ложку, костяное колечко и др.). Повышенное слюноотделение связано с усиливающейся к этому времени функцией слюнных желез.
Постоянные З. начинают прорезываться в возрасте 5—6 лет. Процесс заканчивается к 14—16 годам; зубы мудрости появляются в 16—25 лет.
Прорезыванию постоянных З. предшествует рассасывание корней молочных З., которое начинается с того участка, где к ним прикасаются коронки растущих постоянных. Когда прорезались коронки, корни З. еще не сформированы. Это имеет большое значение при заболевании З. у детей, т.к. не вполне развившиеся З. чаще поражаются и патологические процессы в них происходят гораздо быстрее.
Каждый З. (рис. 3) состоит из коронки — части З., выступающей над поверхностью десны, и корня, погруженного в костную лунку челюсти; коронка и корень З. разделены шейкой, суженной частью, которая плотно охвачена прилегающей слизистой оболочкой — десной. Внутри коронки и корней имеются полость З. и корневые каналы, которые открываются на верхушке корня отверстием; через него в полость З. входят сосуды и нервы.
Зуб в основном состоит из дентина, в области коронки дентин покрыт наиболее твердой тканью — эмалью, в области корня — цементом, напоминающим по строению кость. Между корнем З. и костной лункой находится связка, удерживающая З., она состоит из пучков соединительной ткани и называется корневой оболочкой, или периодонтом; из периодонта в полость З. входят нервы и сосуды, питающие З. Периодонт вместе с костью альвеолы и десной образует пародонт. Полость З. и корневые каналы заполнены мягкой тканью — пульпой: она состоит из рыхлой соединительной ткани, сосудов, нервов и различных клеток; в частности, в пульпе находятся одонтобласты — клетки, благодаря которым происходит обмен веществ в твердых тканях зуба. От одонтобластов отходят отростки, проходящие по канальцам, пронизывающим весь дентин.
Одним из наиболее частых проявлений патологии З. служит Зубная боль. Она может возникать при поражении зубных или околозубных тканей, надкостницы, челюсти. Ряд заболеваний, сопровождающихся зубной болью, требует незамедлительного обращения к врачу, т.к. может приводить к осложнениям.
Острые повреждения возникают чаще под воздействием удара спереди назад или снизу вверх. Это могут быть ушиб, вывих, перелом З. Ушиб сопровождается повреждением периодонта, в ряде случаев гибелью пульпы. Отмечается боль при накусывании, поколачивании, иногда небольшая подвижность. Положение З. в лунке не изменяется. Вывих З. (чаще молочного) связан с разрывом волокон периодонта, в результате чего З. изменяет обычное положение (неполный вывих) либо выпадает из лунки (полный вывих). Встречается вколоченный вывих, при котором поврежденный З. смещается внутрь лунки, внедряясь в нее. Перелом З. может происходить в области коронки и корня. При переломе корня наблюдается подвижность коронки, боль при накусывании.
При травме З. следует обратиться к стоматологу, т.к. своевременное вмешательство часто помогает сохранить З. целиком или хотя бы его корень, который впоследствии может быть использован для протезирования. При ушибе необходимо обеспечить покой для З., исключить твердую пищу. Через 2—3 нед. определяют состояние пульпы, в случае гибели ее удаляют, а канал пломбируют. При вывихе молочные З. удаляют, постоянные — восстанавливают в нормальном положении. При неполном вывихе достаточно придать зубу правильное положение, а затем зафиксировать его. При полном вывихе (выпадении) зуб можно также сохранить, если восстановление его в лунке (реплантация) будет произведено в течение 3 дней от момента травмы. При реплантации зуба в течение первых 30 мин есть надежда сохранить и пульпу. Если пострадавший не имеет возможности быстро попасть к врачу, он может попытаться сам вставить зуб в лунку. Если это ему не удается, перед тем, как пойти к стоматологу, выпавший зуб следует поместить в сосуд с водой или завернуть в кусок материи, смоченный слабосоленой водой.
Рис. 2. Схематическое изображение расположения молочных зубов и зачатков постоянных зубов (окрашены в голубой цвет) в челюсти ребенка.
Рис. 3. Схематическое изображение большого коренного зуба (правая половина показана на разрезе): 1 — эмаль; 2 — дентин; 3 — полость зуба; 4 — костная альвеола; 5 — цемент; 6 — канал корня зуба; 7 — периодонт; 8 — корень зуба; 9 — шейка зуба; 10 — коронка зуба.
Рис. 1. Схематическое изображение зубных рядов взрослого человека: а — резцы; б — клыки; в — малые коренные зубы; г — большие коренные зубы.