Желудок

I

Желудок (ventriculus, gaster)

полый орган пищеварительной системы, расположенный между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой, в котором накапливается пища и происходит ее частичное переваривание и всасывание.

Анатомия

Ж. находится в эпигастрии. Он состоит из двух стенок — передней и задней, которые, соединяясь, образуют два края — большую и малую кривизну; имеет два отверстия — входное (кардиальное) на уровне Х—XI грудных позвонков, и выходное (отверстие привратника) на уровне XII грудного — I поясничного позвонков. В желудке выделяют 4 части (рис. 1): кардиальную (кардию), прилежащую к кардиальному отверстию; следующую за ней — дно (свод) в виде обращенного кверху купола, расположенного выше горизонтальной линии, проходящей через кардиальное отверстие; тело — самую большую часть Ж., заключенную между дном и привратниковой (пилорической) частью; последняя включает привратниковую пещеру (в клинике называется антральным отделом) и канал привратника, имеющий сфинктер и непосредственно переходящий в двенадцатиперстную кишку.

Передняя стенка желудка в области кардии, дна и тела примыкает к диафрагме, в области малой кривизны — к левой доле печени. Задняя стенка соприкасается с брюшной частью аорты, поджелудочной железой, селезенкой, левой почкой и надпочечником, диафрагмой и поперечной ободочной кишкой. Позади Ж. находится сальниковая сумка. В процессе пищеварения Ж. меняет форму и размеры, вследствие чего объем его у взрослого человека варьирует от 11/2 до 4 л. Внутренняя поверхность Ж. образует ветвящиеся, продольно расположенные складки, которые исчезают при растяжении органа.

Кровоснабжение малой кривизны Ж. осуществляется ветвями чревного ствола (левая желудочная артерия) и общей печеночной артерии (правая желудочная артерия). Большую кривизну Ж. снабжают кровью ветви гастродуоденальной артерии (правая желудочно-сальниковая артерия) и селезеночной артерии (левая желудочно-сальниковая артерия), дно — короткие желудочные артерии, исходящие из селезеночной артерии. Упомянутые артерии анастомозируют между собой, образуя артериальное кольцо. Венозная кровь оттекает в одноименные вены, которые впадают в воротную вену. Отток лимфы происходит в желудочные, желудочно-сальниковые и пилорические лимфатические узлы. Иннервация Ж. осуществляется чревным сплетением (симпатическая иннервация) и ветвями блуждающих нервов (парасимпатическая иннервация).

Стенка Ж., как и всего пищеварительного тракта, состоит из 4 слоев — слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и серозной оболочек. Наиболее сложное строение имеет слизистая оболочка Ж. С помощью сканирующего микроскопа в ней можно обнаружить значительное число отверстий (желудочных ямочек), в которые открываются протоки желудочных желез, расположенных в собственном слое слизистой оболочки. Желудочные ямочки покрыты слоем цилиндрического эпителия, выделяющего слизь. Обволакивая внутреннюю поверхность Ж., слизь защищает ее от повреждающего действия различных факторов, в первую очередь, желудочного сока. Покровный эпителий Ж. быстро восстанавливается благодаря миграции молодых клеток из зоны перешейка желудочных желез. Различают кардиальные, желудочные (собственные) и пилорические железы. Кардиальные железы состоят из небольших слизистых клеток, имеющих низкую секреторную активность, а также единичных париетальных (обкладочных) клеток. Желудочные железы, расположенные в теле, дне и привратниковой пещере, имеют главную часть (тело и дно), шейку и открывающийся непосредственно в желудочную ямочку перешеек. В главной части локализованы в основном главные (зимогенные) клетки, вырабатывающие ферменты желудочного сока. Между ними в меньшем количестве определяются париетальные клетки, синтезирующие соляную кислоту и антианемический внутренний фактор Касла. Шейка желудочной железы содержит слизистые шеечные и париетальные клетки, перешеек — покровные и париетальные. В состав пилорических желез входят клетки, секретирующие пепсиноген и слизь, аналогичные клеткам желудочных желез. Кроме того, желудочные и пилорические железы содержат эндокринные клетки (см. Апуд-система). К ним относятся энтерохромаффинные Ес-клетки, энтерохромаффиноподобные Ес L-клетки, А-подобные, D-, D,-, G-, S-, Р-клетки, вырабатывающие гастроинтестинальные гормоны (соответственно серотонин, гистамин, глюкагон, соматостатин, вазоактивный интестинальный полипептид — VIP, гастрин, секретин и бомбезин).

Подслизистая основа, расположенная между слизистой и мышечной оболочками, представлена рыхлой волокнистой соединительной тканью с большим количеством эластичных волокон, в которой располагаются сосудистые и нервное подслизистое (мейсснерово) сплетения.

Мышечная оболочка Ж. состоит из 3 слоев гладких (неисчерченных) мышц (наружного — продольного, среднего — циркулярного и внутреннего — косого), тоническое сокращение которых обеспечивает сохранение формы и размера Ж. Циркулярно расположенные мышцы в зоне канала привратника утолщаются и образуют мощный жом — пилорический сфинктер. Между наружным и средним слоями находится нервное межмышечное (ауэрбахово) сплетение.

Наружная, серозная оболочка, представленная рыхлой волокнистой соединительной тканью, выстланной слоем мезотелиальных клеток, выполняет опорную функцию, фиксируя орган в определенном положении. В ее толще проходят кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервы.

Физиология

Основной функцией Ж. является механическая и химическая обработка поступающей из ротовой полости пищи, формирование химуса и его эвакуация в двенадцатиперстную кишку. В желудке перевариваются главным образом белки. Переваривание начинается с поверхностных слоев пищевого комка, которые постепенно перемещаются благодаря перистальтическим сокращениям Ж. Углеводы и жиры расщепляются в Ж. в меньшей степени, первые — под действием амилазы слюны, вторые — желудочной липазы.

Важнейшим условием пищеварения (Пищеварение) в Ж. является секреция желудочного сока, основными компонентами которого являются соляная кислота, слизь и ферменты. Объем желудочного сока зависит от количества функционирующих железистых клеток и их состояния, а также от характера раздражителя. В среднем у человека при обычном пищевом рационе вырабатывается около 2 л желудочного сока в сутки. Натощак рН содержимого Ж. равна 6,0. На фоне стимуляции желудочной секреции рН понижается до 1,0—1,5, что в основном обусловлено секрецией соляной кислоты и в меньшей степени других кислот (угольной, молочной, масляной), имеющихся в желудочном соке. Соляная кислота разрушает волокнистые компоненты пищи, способствует максимальной активности желудочных пептидаз и обеспечивает бактерицидное свойство желудочного сока. Величина свободной соляной кислоты натощак в норме составляет не более 20 титрационных единиц, стимулированной гистамином — 60—85 титрационных единиц. Общая базальная кислотность равна 40 титрационным единицам, стимулированная — 80—100 титрационным единицам.

Желудочная слизь (муцин) состоит из 2 фракций — нерастворимой (видимой), включающей полисахариды, гликопротеиды, протеогликаны, протеины, адсорбированные ферменты, и растворимой, содержащей продукты энзиматического расщепления нерастворимой слизи, мукопротеиды, кислые мукополисахариды и др. Нерастворимая часть слизи предохраняет Ж. от самопереваривания, образуя на его поверхности коллоидную мембрану (слизистый барьер Холлендера). Компоненты растворимой фракции обладают биологической активностью, и в частности липотропным эффектом, содержат фактор роста и внутренний фактор Касла.

К основным протеолитическим ферментам желудочного сока относятся пепсин, гастриксин, пепсин В и реннин. Пепсин — представитель эндопептидаз, образуется в главных клетках слизистой оболочки Ж. из профермента пепсиногена, обладает свойствами многих ферментов (протеаз, пептидаз, транспептидаз и эстераз). Гастриксин по свойствам близок к пепсину. Оба фермента в совокупности обеспечивают около 95% протеолитической активности желудочного сока. Пепсин В (парапепсии) обладает транспептидазным и желатиназным свойствами, гадролизует гемоглобин-субстрат. Реннин (сычужный фермент, химозин) по своей субстратной специфичности близок к пепсину, однако ему свойственна и химазная активность.

К непротеолитическим ферментам желудочного сока относятся: лизоцим, вырабатываемый клетками поверхностного эпителия и обеспечивающий бактерицидное свойство желудочного сока; муколизин, гидролизующий желудочную слизь; Карбоангидраза, по-видимому, принимающая участие в синтезе соляной кислоты; амилаза (Амилазы); липаза и др.

Регуляция секреторной функции Ж. складывается как из возбуждающих, так и из тормозных влияний. Наиболее мощное возбуждающее действие присуще пище. Пищеварительную секрецию условно разделяют на 3 фазы — мозговую, желудочную и кишечную. Мозговая (сложнорефлекторная, или так называемая психическая) фаза начинается с момента раздражения обонятельных, зрительных и других рецепторов при виде пищи или ее попадании в ротовую полость. Желудочная (гуморальная) фаза наступает в результате контакта пищи непосредственно со стенкой желудка. К наиболее мощным естественным стимуляторам секреции относятся мясные экстракты, аминокислоты, спирты. Кишечная фаза, наступающая спустя 1—3 ч после приема пищи в результате раздражения хемо-, осмо- и механорецепторов кишечника, характеризуется незначительным объемом желудочной секреции, однако эта фаза имеет важное значение для координации функции Ж., поджелудочной железы и печени. Непосредственно механизм возбуждения желудочной секреции может быть связан с раздражением 3 рецепторных полей, выделяемых в желудке — ацетилхолинового, гастринового и гистаминового.

К физиологическим тормозным механизмам относятся так называемый эффект ацидификации антрума (снижение рН в области антральной части желудка до 1,0—1,5 вызывает прекращение секреции соляной кислоты). Угнетают желудочную секрецию также гастроны (бульбогастрон, секретин, холецистокинин, глюкагон), выступающие как ингибиторы гастрина.

При нарушениях функционального или органического характера содержание соляной кислоты в желудочном соке может повышаться (гиперхлоргидрия) либо понижаться (гипохлоргидрия) вплоть до ее полного отсутствия (ахлоргидрия).

Регуляция слизе- и ферментообразования имеет аналогичный характер. Возбуждающими факторами являются пища, ацетилхолин, гастрин и в меньшей степени гистамин. Избирательным стимулятором слизеобразования в Ж. считается Серотонин. Угнетение функции главных клеток отмечено при гипофизарной и надпочечниковой недостаточности и ишемии желудка. При функциональных нарушениях, характеризующихся угнетением секреторной деятельности Ж. и не сопровождающихся видимыми изменениями его слизистой оболочки (например, при психических травмах), а также при изменениях органического характера (атрофия слизистой оболочки при гастрите, опухоли Ж. и др.) в желудочном соке может наблюдаться отсутствие соляной кислоты и ферментов (желудочная ахилия).

С секреторной функцией тесно связана моторная деятельность Ж., включающая функции накопления (резервуарная функция), перемешивания и размельчения (собственно моторная функция) и продвижения пищи в двенадцатиперстную кишку (эвакуаторная функция). Сокращения мышечной оболочки Ж. разделяют на перистальтические, систолические (в пилорической части) и тонические. Они регулируются миогенными (спонтанное изменение трансмембранного потенциала миоцита), нервными (ветвь Латарже блуждающего нерва усиливает моторику Ж., симпатический чревный нерв угнетает) и гуморальными (гастрин стимулирует моторику Ж., панкреозимин-холецистокинин угнетает) механизмами. Помимо этого регуляция двигательной активности Ж. осуществляется рефлекторным путем (фундоантральный моторный, антрофундальный и энтерогастральный тормозные рефлексы). Имеет также значение местное раздражение Ж. — усиление двигательной активности и перистальтики в зоне раздражения, а также в дистальном участке и противоположная реакция в проксимальных участках. Пилорический сфинктер, роль которого в эвакуации содержимого до конца не ясна, принимает участие в создании градиента давления желудок — двенадцатиперстная кишка, а также в предупреждении дуоденогастрального рефлюкса (см. Рефлюкс, в гастроэнтерологии).

Благодаря инкреторной функции в кровь из слизистой оболочки Ж. поступают Гастроинтестинальные гормоны, внутренний фактор Касла и другие биологически активные вещества. Меньшее значение имеет экскреторная функция Ж. Благодаря экскреторной функции из крови в просвет Ж. могут, например, выделяться вещества (мочевина, салицилаты, конгорот и др.), избыток которых негативно отражается на жизнедеятельности организма.

Методы исследования

В диагностике заболеваний Ж. большое значение имеет сбор анамнеза. Выясняют локализацию, характер и иррадиацию болей, их связь с приемом пищи и ее составом, с физической нагрузкой, а также наличие тошноты, рвоты, изжоги и других нарушений. Жалобы пациента группируют в основные клинические синдромы, выделяя ведущий — болевой или диспептический. Необходимо остановиться на условиях и характере питания больного, вредных привычках (употребление алкоголя, курение), динамике веса тела, регулярности и характере стула, длительном приеме раздражающих слизистую оболочку Ж. лекарств и др.

При осмотре больного в положении лежа и стоя в эпигастральной области можно обнаружить контуры переполненного пищей (при пилороспазме) или растянутого газами Ж. либо его отделов, патологическое усиление перистальтики, антиперистальтику.

Поверхностная ориентировочная пальпация дает возможность выявить локальную болезненность, напряжение мышц брюшной стенки, а также опухоль Ж. больших размеров. Методом глубокой скользящей пальпации по Образцову — Стражеско — Василенко можно исследовать обе кривизны Ж. и привратник (локализацию, консистенцию, подвижность, болезненность), определить опухоль или инфильтрат в этой области.

Для оценки секреторной функции Ж. применяют фракционное зондирование (см. Зондирование желудка). Кислотность желудочного сока определяют также с помощью беззондового метода — ацидотеста (гастротеста), рН-метрии, радиотелеметрии. Ацидотест основан на выделении с мочой красящего вещества при приеме драже, содержащего 2,4-диамино-4-этоксиазо-бензол (противопоказан при нарушении функции печени и почек, резекции желудка). Интенсивность окраски зависит от количества свободной соляной кислоты в желудочном соке. После первого опорожнения мочевого пузыря больной принимает 1—2 таблетки кофеина через 1 ч вновь полностью опорожняет мочевой пузырь (контрольная моча), затем вместе с небольшим количеством воды проглатывает не разжевывая 3 драже, после чего спустя 11/2ч вновь опорожняет мочевой пузырь (полуторачасовая моча), 5 мл этой мочи смешивают с равным количеством 25% соляной кислоты. Определение кислотности желудочного сока осуществляется посредством сравнения интенсивности окрашивания полуторачасовой мочи в красный цвет со специальной цветовой шкалой. По информативности ацидотест уступает фракционному зондированию и поэтому считается ориентировочным.

Внутрижелудочную рН-метрию осуществляют с помощью двухканального зонда. Один рН-датчик обычно помещают в тело Ж., другой — в антральный отдел. Датчик, расположенный в теле Ж., регистрирует интенсивность кислотовыделения желудочными железами, второй — отражает общее кислотовыделение и ощелачивающую способность пилорической части. Определяют базальную кислотность, а также кислотность после введения стимуляторов. Используют и большее число датчиков, что дает возможность установить кислотность в различных отделах желудка.

Радиотелеметрический метод позволяет изучать наряду с кислотностью и моторику Ж. Сигналы с миниатюрной радиокапсулы, введенной в Ж., передаются на специальное устройство и записывающую ленту.

Из инструментальных методов ведущая роль принадлежит гастроскопии (Гастроскопия) и рентгенологическому исследованию.

Рентгенологическое исследование Ж. проводят при подозрении на заболевание желудка, а также при диспансерном наблюдении за больными. Абсолютных противопоказаний к исследованию нет. При рентгенологическом исследовании Ж. производят его искусственное контрастирование водной взвесью сульфата бария. Исследование выполняют, как правило, утром натощак; обычно без специальной подготовки. После обзорной рентгеноскопии брюшной полости исследуют главным образом рельеф слизистой оболочки (рис. 2, 3) при малом наполнении Ж. (пациент выпивает 1 глоток рентгеноконтрастной массы). Второй этап — исследование Ж. при большом (тугом) наполнении (пациент выпивает 200—400 мл рентгеноконтрастной массы). Производят многоосевое просвечивание больного, при котором осматривают контуры всех отделов органа. В процессе просвечивания выполняют обзорные и прицельные рентгенограммы, сдавливая брюшную стенку тубусом рентгеновского аппарата. Чтобы иметь возможность осмотреть все отделы Ж., исследование проводят как в вертикальном, так и горизонтальном положении больного. После исследования Ж. в обязательном порядке исследуют двенадцатиперстную кишку.

Получение детального изображения слизистой оболочки достигается с помощью использования метода двойного контрастирования, при котором Ж. дополнительно раздувают газом, который вводят через зонд либо путем приема газообразующей (шипучей) смеси. В ряде случаев (с целью изменения тонуса и моторики Ж.) больным вводят фармакологические средства. Для усиления тонуса и перистальтики используют аэрон, прозерин, для уменьшения перистальтической активности и снятия спазма привратника — атропин, метацин.

К специальным методам рентгенологического исследования, применяющимся по особым показаниям, относятся Париетография и контрастирование сосудов Ж. (см. Ангиография).

Для изучения моторной функции Ж. в ряде случаев применяют электрогастрографию — метод, основанный на регистрации его электрических потенциалов. При исследовании эвакуаторной, секреторной и экскреторной функций Ж. используют также радиоизотопные методы (см. Радионуклидная диагностика).

Патология

Проявления различных заболеваний Ж. укладываются в два основных клинических синдрома — диспептический и болевой. При диспептическом синдроме отмечаются расстройства Аппетита, извращение вкуса, Отрыжка, Изжога, Тошнота, Рвота. Кал больного с синдромом желудочной диспепсии имеет гнилостный запах и щелочную реакцию, содержит непереваренные и слабопереваренные мышечные волокна (креаторея), переваримую клетчатку.

Боли, вызванные заболеваниями Ж., локализуются в эпигастральной области. По происхождению они бывают спастическими (например, при спазме привратника) и дистензионными (перерастяжение органа его содержимым). Спастические боли обусловлены повышенной секрецией желудка; они интенсивные, имеют приступообразный характер, обычно связаны с приемом пищи, особенно острой. Боли могут возникать через 30—40 мин после еды (ранние боли) либо спустя 11/2—2 ч (поздние боли). Они уменьшаются после рвоты, приема антацидных средств (Антацидные средства) и спазмолитических средств (Спазмолитические средства). Дистензионные боли не столь интенсивны (тупые, ноющие) и исчезают после рвоты. При перигастрите и спайках между Ж. и соседними органами могут возникать так называемые перитонеальные боли, усиливающиеся в результате физического напряжения и перемены положения тела больного.

Признаком органического поражения Ж. является желудочное кровотечение (см. Желудочно-кишечное кровотечение), причиной которого могут быть дефекты слизистой оболочки (эрозии и язвы различного происхождения, в т.ч. туберкулезные, сифилитические), распадающиеся новообразования (рак, ущемленный полип на ножке), аррозия сосудов (например, при болезни Рандю — Ослера). Желудочное кровотечение может быть массивным и скрытым, Первые проявляется рвотой алой кровью или так называемой кофейной гущей, дегтеобразным жидким стулом (меленой). Темную окраску рвотным и каловым массам придает солянокислый гематин, образующийся в результате химической реакции гемоглобина крови с соляной кислотой. Скрытое желудочное кровотечение может проявиться лишь железодефицитной анемией и подтверждается положительной реакцией кала на скрытую кровь (пробы бензидиновая и с гваяковой смолой). Нередко при заболеваниях Ж. встречаются В12- и фолиеводефицитная Анемии, обусловленные недостатком внутреннего фактора Касла.

Пороки развития желудка встречаются сравнительно редко. К ним относятся пороки-развития стенки Ж., врожденный Пилоростеноз, атрезия пилорического отдела, удвоение органа. При пороках развития стенки Ж. наблюдается отсутствие на определенном участке, чаще в области дна Ж., мышечного слоя. Порок проявляется вскоре после рождения массивным желудочным кровотечением, отличительной особенностью которого является неэффективность консервативных мероприятий. Диагностика сложна. Лечение оперативное — резекция пораженного отдела Ж. Прогноз при своевременном вмешательстве благоприятный.

Атрезия пилорического отдела характеризуется симптомами непроходимости: после первых двух-трех кормлений появляется рвота, объем рвотных масс превышает количество пищи, принятой при одном кормлении. Стул скудный, каловые массы окрашены желчью. При рентгенологическом исследовании определяется один большой уровень жидкости, соответствующий растянутому Ж., двенадцатиперстная кишка и нижележащие отделы кишечника газа не содержат. При эндоскопическом исследовании выявляется слепозаканчивающийся антральный отдел Ж., растянутые складки истонченной слизистой оболочки. Лечение оперативное. Прогноз благоприятный.

При удвоении Ж. добавочные полости могут иметь сферическую или удлиненную форму. Клиническая картина во многом зависит от того, сообщается добавочная полость с просветом пищеварительного тракта или нет. Изолированные добавочные полости могут вызывать сдавление смежного отдела желудочно-кишечного тракта и проявляться признаками частичной или полной непроходимости (срыгивания, многократная рвота фонтаном и др.). Сообщающиеся с Ж. или кишечником добавочные полости могут длительное время существовать бессимптомно либо проявляться острым или хроническим желудочно-кишечным кровотечением (кровавая рвота, дегтеобразный стул, анемия; при массивном кровотечении может развиться геморрагический шок). Одним из наиболее тяжелых осложнений удвоения Ж. является перфорация стенки добавочной полости с развитием Перитонита. Редко наблюдается перфорация в просвет Ж., пенетрация в поджелудочную железу, поперечную ободочную кишку. Изолированную добавочную полость иногда можно выявить при пальпации в виде опухолевидного подвижного, как правило, безболезненного образования в верхней половине живота, с гладкой поверхностью, четкими границами. Основным методом диагностики удвоения Ж. является рентгенологическое исследование. На обзорных рентгенограммах сообщающаяся с Ж. полость располагается рядом с Ж. или позади него, имеет горизонтальный уровень жидкости; при изменении положения больного в добавочную полость может проникнуть рентгеноконтрастная масса. Изолированная полость выявляется рентгенологически только при больших ее размерах; она имеет вид однородного, гомогенного затемнения, суживающего просвет желудка. В ряде случаев наблюдается смещение соседних органов, особенно петель тонкой и поперечной ободочной кишки. Дифференциальный диагноз проводят с опухолями Ж., забрюшинного пространства, почек, с гидронефрозом, а также с кистами поджелудочной железы. Часто окончательный диагноз ставят лишь во время операции. Лечение оперативное — радикальное удаление дополнительного образования или наложение широкого анастомоза между ним и желудком. В ряде случаев прибегают к резекции Ж. В отдаленные после операции сроки возможно нарушение функции Ж., изъязвление слизистой оболочки в области удвоения, образование дивертикулов.

Повреждения желудка бывают закрытыми и открытыми; к ним также относят ожоги и инородные тела. Закрытые повреждения (чаще разрывы) связаны обычно с тупой травмой (удар в живот тяжелым предметом, ушиб при падении, сдавление Ж. при обвалах, под действием взрывной волны и др.) и, как правило, сопровождаются повреждением других органов. Они обычно возникают при переполнении его пищевыми массами и воздухом. Наиболее типичным является поперечный разрыв передней стенки органа. Появляется острая боль в верхней половине живота, отмечаются падение пульса и АД (клиническая картина шока), резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины, уменьшение или отсутствие печеночной тупости, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. Рентгенологически в брюшной полости определяется свободный газ. При исследовании с контрактным веществом наблюдается его затекание за желудок или двенадцатиперстную кишку. В крови можно обнаружить высокий лейкоцитоз, значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Лечение оперативное: в экстренном порядке Ж. ушивают, производят санацию и дренирование брюшной полости.

Открытые повреждения Ж. возникают в результате ранения, чаще огнестрельного. Клиническая картина зависит от характера травмы и состояния органа. Характерны раннее появление симптомов перитонита, шок. Ранение служит показанием к срочной лапаротомии, в процессе которой устанавливают точную локализацию, характер повреждения и в зависимости от степени повреждения производят ушивание или резекцию Ж. Прогноз при повреждениях Ж. зависит от своевременности оперативного вмешательства.

Ожоги возникают при попадании в Ж. химических веществ. Развивается острый коррозивный гастрит с коагуляционным (при воздействии концентрированных кислот) или колликвационным (при воздействии едких щелочей) некрозом слизистой оболочки желудка. К местным повреждениям присоединяется интоксикация вследствие всасывания проглоченного химического вещества. Ожог может сопровождаться шоком, иногда асфиксией, обусловленной отеком гортани. В тяжелых случаях, при быстром распространении некроза на всю стенку органа, может развиться клиническая картина острого живота (Острый живот) в связи с перфорацией Ж. и перитонитом (см. Гастрит, Ожоги).

Инородные тела в большинстве случаев попадают в Ж. через рот, реже (например, желчные камни) через его стенку при повреждении. Обычно заглатываемые инородные тела выходят естественным путем (у психически больных при систематическом заглатывании они могут скапливаться в Ж.). При попадании в Ж. большого или острого предмета в стенке органа может возникнуть воспалительный процесс, вплоть до некроза с возможной перфорацией и развитием перитонита. Существуют инородные тела, образующиеся в самом Ж., — безоары. Они состоят чаще из растительной клетчатки, плодовых косточек, шерсти, волос, реже — из сгустков крови, жира, смолистых веществ. Клинические симптомы при безоарах Ж. могут отсутствовать или появляются ощущения переполнения и тяжести в эпигастральной области, рвота, отрыжка тухлым, неприятный запах изо рта. Процесс может осложниться развитием гастрита, пролежнями или перфорацией стенки Ж., анемией. В диагностике инородного тела могут помочь данные анамнеза (при безоарах, например, имеется указание на вредную привычку заглатывать волосы). При пальпации можно обнаружить безболезненные опухолевидные образования в эпигастральной области. Наибольшее диагностическое значение имеют рентгенологическое исследование, позволяющее обнаружить дефекты наполнения Ж., не связанные с его стенкой, а также гастроскопия. Извлекают инородные тела с помощью гастроскопа (безоары удаляют после предварительной их фрагментации); в сложных случаях показана гастротомия. См. также Инородные тела, желудочно-кишечного тракта и брюшной полости.

Заболевания. Гипермоторная дискинезия желудка является результатом патологических рефлексов при гастродуоденальных язвах, холелитиазе, наблюдается у больных неврозами, при нервно-психическом перенапряжении, а также при столбняке, гипопаратиреоидизме, отравлениях солями тяжелых металлов. Основные жалобы — схваткообразные боли в эпигастральной области без отчетливой связи с приемом пищи, тошнота, рвота, обусловленные спазмом привратника. В околопупочной области нередко пальпируется спазмированный привратник в виде плотного болезненного горизонтально расположенного тяжа. При рентгенологическом исследовании выявляют признаки нарушений перистальтики Ж. (длительная задержка взвеси сульфата бария, спастические сокращения, деформация Ж. в виде рога). Одним из тестов, используемых при дифференциальной диагностике пилороспазма и стеноза привратника, является положительный эффект от холинолитических препаратов. При обнаружении гипермоторной дискинезии Ж. необходимо тщательное исследование больного с целью выяснения причины и исключения органической природы выявленных расстройств. Лечение включает диету №1 (см. Питание лечебное), Седативные средства, холинолитические (см. Холиноблокирующие средства) и спазмолитические средства, нитраты пролонгированного действия.

Функциональная ахилия желудка (временное угнетение желудочной секреции) наблюдается при депрессивных состояниях, нервно-психическом и физическом перенапряжении, тяжелых интоксикациях, гиповитаминозе и др. Заболевание протекает, как правило, бессимптомно. В ряде случаев имеет место диспептический синдром. Основным методом диагностики является фракционное исследование секреции Ж., выявляющее гипо- и ахлоргидрию. Стимуляция субмаксимальными дозами гистамина или пентагастрина позволяет устранить воздействие тормозных факторов на париетальные клетки, не менее информативна внутрижелудочная рН-метрия. Дифференциальный диагноз следует проводить с истинными (гистаминоустойчивыми) ахлоргидрией и ахилией — нередкими признаками злокачественной опухоли Ж., что требует проведения гастроскопии. Лечение в первую очередь направлено на устранение факторов, вызывающих торможение секреции Ж. Показаны общеукрепляющая терапия, соблюдение режима труда и отдыха, пища, обладающая сокогонным действием (мясные и овощные навары, нежирное мясо, жареная рыба, сельдь, черная икра, зелень, овощи, фрукты, яйца, кефир, сливки, творог, каши, варенье и др.). Усилению секреции способствуют и Горечи.

Функциональная гиперсекреция желудка («раздраженный желудок», функциональная гиперхлоргидрия) наблюдается при нервно-психическом перенапряжении, употреблении в пищу сокогонных продуктов (экстрактов, специй, алкоголя и др.), повышении в крови уровня стероидных гормонов и гормонов щитовидной железы. Как правило, протекает бессимптомно. В ряде случаев отмечаются жалобы на изжогу, отрыжку кислым, запоры, боли в эпигастральной области. Диагноз ставится на основании результатов фракционного зондирования Ж. со стимуляцией гистамином или пентагастрином. Дифференциальный диагноз проводят с язвенной болезнью и синдромом Золлингера — Эллисона (см. Язвы симптоматические). Лечение функциональной гиперсекреции желудка включает соблюдение режима труда и отдыха, прием антацидных и седативных средств.

К функциональным нарушениям относят также аэрофагию (Аэрофагия) (пневматоз желудка).

Воспалительные заболевания желудка могут быть неспецифическими (см. Гастрит) и специфическими. Туберкулез Ж. встречается чрезвычайно редко и обычно сочетается с туберкулезным процессом в легких, гортани, пищеводе, кишечнике. Может протекать в язвенной, гипертрофической формах, а также в виде первичного туберкулезного аффекта. Основными симптомами являются тупые, ноющие, реже язвенноподобные боли в области Ж., диспептические расстройства. Диагностика облегчается при туберкулезном поражении других органов, особенно легких. Реакция Манту резко положительна. В промывных водах Ж. можно обнаружить микобактерии туберкулеза, однако следует иметь в виду, что они могут попасть туда при заглатывании мокроты. При рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях можно обнаружить специфические язвенные дефекты и рубцовую деформацию органа. Секреторная функция Ж. угнетена вплоть до ахилии. Диагноз подтверждают результаты прицельной биопсии (Биопсия) пораженного участка (например, краев язвы) и последующего морфологического исследования полученного материала. Дифференциальный диагноз проводят с язвенной болезнью, раком, сифилитическим поражением Ж. Лечение специфическое (см. Туберкулез (Туберкулёз)). Дополнительно назначают диету №1, спазмолитические и холинолитические средства. Осложненные туберкулезные язвы при неэффективности консервативного лечения, а также рубцовые деформации привратника являются показанием к резекции желудка.

Сифилис Ж., как правило, наблюдается во вторичном и третичном периодах заболевания и составляет 0,5—0,8% всех случаев сифилиса. У мужчин встречается чаще, чем у женщин. Морфологическая картина определяется периодом заболевания. Для вторичного периода характерны розеолезно-папулезные высыпания на слизистой оболочке, сифилитические язвы и инфильтрация стенки органа; для третичного — сифилитические гуммы или диффузный гранулематоз с последующим сморщиванием Ж. Симптоматика заболевания неспецифична. Оно может протекать в виде сифилитического гастрита (см. Гастрит); иногда клиническая картина напоминает язвенную болезнь или опухоль Ж. Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, рентгенологического исследования Ж., гастроскопии с прицельной биопсией, положительных результатов серологических реакций. Лечение специфическое (см. Сифилис). Такие осложнения, как сифилитический пилоростеноз, желудочное кровотечение, являются показанием к оперативному вмешательству.

Грибковые поражения Ж. встречаются крайне редко, Кандидоз Ж. обычно бывает проявлением кандидамикозного сепсиса, он может возникать при поражении полости рта (см. Кандидамикоз). Актиномикоз Ж. развивается на фоне резкого угнетения иммунитета. Возникновению заболевания способствуют язва Ж., пилоростеноз. Грибковые поражения Ж. протекают обычно по типу катарального или эрозивно-язвенного гастрита. В клинической картине доминирует диспептический синдром. Диагноз устанавливают на основании данных гастроскопии и прицельной биопсии, серологических реакций со специфической вакциной и полисахаридным антигеном, обнаружения в желудочном соке друз и мицелия грибка, Лечение проводят противогрибковыми средствами (Противогрибковые средства) (нистатином, леворином и др.), назначают специфические иммуностимуляторы (актинолизат, актиномицетная поливалентная сыворотка).

Дивертикулы (врожденные и приобретенные) составляют 0,01—0,05% всех заболеваний Ж.; одинаково часто встречаются у мужчин и женщин, В большинстве случаев располагаются в кардиальной части Ж., реже в его антральном отделе по большой кривизне и в нижней трети тела Ж. Стенка небольших дивертикулов состоит из четырех слоев. Крупные дивертикулы лишены мышечной оболочки либо содержат лишь отдельные гладкомышечные клетки. Врожденные дивертикулы Ж. обычно сочетаются с дивертикулами другой локализации, приобретенные наблюдаются, например при гипермоторных дискинезиях, пилороспазме, упорной рвоте при сращении Ж. с соседними органами. Подавляющее большинство неосложненных дивертикулов Ж. протекает бессимптомно. На развитие дивертикулита указывает появление тошноты, отрыжки, аэрофагии, дисфагии, ощущения дискомфорта и тупые ноющие боли в эпигастральной области. При изъязвлении дна дивертикула боли приобретают язвенноподобный характер. Перекрут ножки дивертикула и его перфорация вызывают картину острого живота. Кровотечение из дивертикула обычно не бывает массивным, однако нередко приводит к развитию железодефицитной Анемии. Описаны случаи малигнизации. В диагностике ведущая роль принадлежит результатам рентгенологического исследования. При этом небольшие дивертикулы приходится дифференцировать с язве