выпот плевральный

Плевральный выпот — патологическое накопление жидкости в плевральной полости. В норме плевральная жидкость по составу сходна с сывороткой крови, но содержит <1,52% белка; объём её не превышает 10-20 мл. Плевральную жидкость секретируют клетки париетальной плевры; резорбция происходит в кровеносных и лимфатических капиллярах.

— Транссудат возникает при повышенном венозном давлении или сниженном онкотическом давлении плазмы; лёгкие первично интактны.

— Экссудат возникает при повышении проницаемости капилляров в плевре. Этиология

— Транссудат

— Сердечная недостаточность

— Гипоальбуминемия, в т.ч. нефротический синдром и цирроз печени

— Параасцитический выпот: синдром Мейга, цирроз печени, гипотиреоз, ятрогенный плевральный выпот (ошибочное попадание катетера для инфузий в плевральную полость вместо подключичной вены).

— Экссудат

— Новообразования: метастазы в плевру или лимфатические узлы средостения различных опухолей (чаще лёгких и молочной железы), первичные опухолевые поражения плевры (диффузная злокачественная мезотелиома, локализованная фиброзная мезо-телиома), лимфогранулематоз, неходжкенские лимфомы

— Инфекции: туберкулёз, микозы (бластомикоз, кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз, криптококкоз), парапневмонические плевриты (наиболее часто вызваны Streptococcus pneumoniae, И. influenzae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae)

— Инфаркт лёгкого (в 80% — экссудат, в остальных случаях — транссудат)

— Диффузные заболевания соединительной ткани: ревматоидный артрит, СКВ

— Асбестоз

— Поддиафрагмальный абсцесс

— Травмы

— Острый панкреатит

— Перфорация желудка

— Гипотиреоз

— ХПН

— Приём ЛС (гидралазин (апрессин], новокаина-мид, изониазид, хлорпромазин [аминазин])

— Синдром Дрёсслера (осложнение ИМ на поздних сроках: плеврит, перикардит, эозинофи-лия, лихорадка).

— Другие виды выпота

— Гемоторакс

— Хилоторакс (скопление лимфы в плевральной полости): лимфангиоматоз; травма грудного протока; обструкция грудного протока вследствие лимфопролиферативного заболевания, метастатического поражения медиастинальных лимфатических узлов или медиастинального фиброза

— Холестериновый выпот — длительно существующие плевриты туберкулёзной, ревматоидной или другой этиологии. Клиническая картина

— Общие симптомы

— Кашель

— Ночная потливость

— Одышка

— Тахипноэ

— Ослабление голосового дрожания

— Притупление перкуторного звука

— Ослабление дыхательных шумов

— Шум трения плевры (при незначительном выпоте)

— Бронхиальное дыхание над прилежащим к выпоту участком лёгкого

— Лихорадка и озноб при эмпиеме, опухолях, диффузных заболеваниях соединительной ткани

— Кровохарканье — при опухолях, туберкулёзе, инфаркте лёгкого.

— Клинические особенности при некоторых нозологических формах.

— Туберкулёзный плеврит обычно не сочетается с инфильтративными изменениями в лёгких

— Положительная проба Мачту у 90% больных

— Лимфоцитоз в плевральной жидкости

— Бактериоскопия и бактериологическое исследование плевральной жидкости информативны только в 20% случаев

— В биоптате плевры — неказеозные гранулёмы или скопления микобактерий.

— Параканкрозные плевриты

— Неиссякаемый плеврит

— Серозно-геморрагический экссудат

— Цитологическое исследование либо биопсия плевры для верификации диагноза

— Гипертрофическая остеоартропатия (пальцы в форме барабанных палочек).

— Ревматоидный артрит

— Возникает чаще у мужчин

— РФ >1:320

— Кристаллы холестерина при медленном накоплении экссудата.

— Поддиафрагмальный абсцесс

— Выпот стерилен

— Правосторонняя локализация

— Возникновение через несколько недель или месяцев после полостных операций.

— Острый панкреатит

— В 60% — левосторонний, в 30% -правосторонний, в 10% — двусторонний

— Небольшой объём выпота

— Концентрация амилазы в плевральной жидкости выше, чем в плазме

— Клеточный состав — преобладание нейтрофилов.

— ХПН — содержание креатинина в плевральной жидкости выше, чем в плазме крови. Методы исследования

— .Исследование плевральной жидкости

— Концентрация белка более 3 г%, либо отношение белка плевральной жидкости к белку сыворотки крови более 0,5 — признак экссудатов.

— Отношение уровня ЛДГ в плевральной жидкости к ЛДГ в сыворотке крови выше 0,6 — признак экссудата.

— Лейкоциты

— Концентрация менее 1,0х109/л типична для транссудата 4 Концентрация более 1,0х109/л в сочетании с преобладанием лимфоцитов характерна для туберкулёза или опухоли

— Концентрация более 100,0x109/л наряду с преобладанием полиморфно-ядерных лейкоцитов характерна для эмпиемы плевры.

— Эозинофилы обнаруживают при лекарственных плевритах, туберкулёзе, редко — опухолях.

— Эритроциты — концентрация более 100х109/л свидетельствует в пользу инфаркта лёгкого, травмы, опухоли.

— Содержание глюкозы <3,3 ммоль/л наблюдают при ревматоидном артрите и эмпиеме, редко — при туберкулёзных и парапневмони-ческих выпотах.

— рН <7,2 обычно обнаруживают при эмпиеме плевры.

— Амилаза более 500 ЕД/мл — острый панкреатит или перфорация пищевода с поступлением слюны в плевральную полость.

— Цитологическое исследование мазка по Папаниколау позволяет выявить плевральный карциноматоз.

— Бактериоскопия и бактериологическое исследование для идентификации возбудителя.

— Содержание нейтрального жира >5 г/л и окрашиванием мазка суданом III наблюдают при хилотораксе.

— Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции позволяет выявить жидкость в количестве не менее 300-500 мл

— Верхний край затемнения имеет форму мениска

— Смещение средостения в сторону, противоположную выпоту.

— Обзорная рентгенография органов грудной клетки в латеральной проекции - вуалеобразное затемнение поражённого лёгкого по сравнению с непоражённым. Примечание. Осумкованные плевриты рентгенологически идентичны солитарным очаговым образованиям лёгкого, но в отличие от них имеют положительную динамику (фантомные опухоли).

— КТ информативна для обнаружения абсцесса лёгкого, пневмонии или опухоли за тенью плеврального выпота.

— УЗИ грудной клетки позволяет провести дифференциальный диагноз между осумкованными плевритами и очаговыми поражениями лёгкого (плевральная жидкость эхонегативна).

— Биопсия плевры высокоинформативна для верификациии туберкулёзного плеврита.

— Диагностическая торакотомия — при невозможности постановки диагноза по результатам биопсии.

— Фибробронхоскопия — при подозрении на бронхогенную опухоль.

— Проба Мантумя исключения туберкулёзного плеврита. Лечение

— Тактика ведения

— Аспирация выпота (торакоцентез) существенно уменьшает одышку. Во избежание коллапса — объём аспирации не более 1 500 мл

— Лечение основного заболевания

— Регидратация, введение белковых растворов

— Контроль за лечением — рентгенография органов грудной клетки каждые 3 мес до нормализации состояния.

— Эмпиема

— Антибактериальная терапия (внутриплевральное введение антибиотиков нежелательно). До получения результатов бактериологического исследования

— Клиндамицин 600 мг в/в 3 р/сут

— Бензилпенициллина натриевая соль по 2-10 млн ЕД/сут в/в в сочетании с метронидазолом по 500-700 мг 4 р/сут.

— Дренаж плевральной полости

— При небольших скоплениях гноя — 1-2 аспирации ежедневно

— Торакостомический трубчатый сифонный дренаж — лечение выбора при больших объёмах гнойного выпота или его высокой вязкости

— Открытое дренирование после резекции ребра проводят на протяжении нескольких недель или месяцев при наличии густого фибринозного экссудата или плевральных корок.

— Хирургическое лечение

— Декортикация при осумкованной эмпиеме или сдавлении лёгкого плевральными швартами. Сроки выполнения: первые 3-6 нед болезни

— Иссечение бронхоплеврального свища.

— Злокачественный плевральный выпот

— Лечение первичного злокачественного новообразования.

— Торакоцентез, реже — дренаж плевральной полости через трубку.

— Химический плевродез при повторных скоплениях экссудата после пункций

— Доксициклин 500 мг или блеомицин 60 ЕД внутриплеврально

— Противоопухолевые препараты для облитерации плевральной полости не рекомендованы.

— Хилоторакс

— Лучевая терапия при злокачественном хилотораксе

— Ушивание грудного протока при травматическом хилотораксе.

— Гемоторакс (см. Гемоторакс) Осложнения

— Хроническая эмпиема

— Бронхоплевральный свищ

— Сепсис

— Пневмоторакс при негерметичности системыплевроцентеза. См. также Гемоторакс, Пневмоторакс МКБ

— J90 Плевральный выпот, не классифицированный в других рубриках

— J91

— Плевральный выпот при состояниях, классифицированный в других рубриках