Влагалище

I

Влагалище (vagina)

внутренний половой орган женщины. У взрослой женщины представляет собой мышечно-эластичное трубчатое образование длиной 7—9 см, диаметром 2—3 см, расположенное в малом тазу между мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади (рис. 1). Верхним концом В. охватывает шейку матки, снизу заканчивается отверстием В., которое у девственниц ограничено девственной плевой. Между стенками В. и влагалищной частью шейки матки образуется углубление — свод влагалища, в котором выделяют переднюю, заднюю (наиболее глубокую) и боковые части. Со всех сторон В. окружено околовлагалищной клетчаткой; обильно снабжается кровью из систем маточной, внутренней половой и нижней мочепузырной артерий. Многочисленные вены образуют вокруг В. венозное сплетение, кровь из которого поступает в систему внутренней подвздошной вены. Лимфа от В. оттекает в паховые, подвздошные и крестцовые лимфатические узлы. Иннервация В. осуществляется ветвями нижнего надчревного сплетения, тазовых внутренностных и крестцовых спинномозговых нервов.

Стенка В. состоит из слизистой, мышечной и адвентициальной (соединительнотканной) оболочек. Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием, в котором различают три основные слоя: базальный, промежуточный и поверхностный, или функциональный. Эпителий претерпевает изменения, обусловленные изменениями секреции гормонов яичника в связи с возрастом, фазами менструального цикла и беременностью. Наибольшая толщина эпителия отмечается у женщин детородного возраста в середине менструального цикла; при этом в цитоплазме эпителиальных клеток содержится максимальное количество гликогена. Аналогичные изменения возникают у новорожденных девочек за счет влияния эстрогенных гормонов матери. Железы в слизистой оболочке В. отсутствуют.

В результате сокращений собственных мышечных волокон, мышц тазового дна В. способно менять форму, диаметр и глубину. В период полового возбуждения увеличивается кровенаполнение В., усиливается транссудация (выход жидкой части крови из капилляров и венул) в просвет В., происходит его удлинение. Слизистая оболочка обладает способностью к всасыванию плазмы спермы. При беременности за счет гипертрофии и гиперплазии мышечных и соединительнотканных элементов В. удлиняется и расширяется. В родах оно сильно растягивается; примерно через неделю после родов происходит уменьшение его размеров, но просвет В. остается более широким.

В просвете В. содержится 0,5—1,5 мл жидкости, представляющей собой транссудат кровеносных и лимфатических сосудов, секрет желез эндометрия и слизистой оболочки канала шейки матки. В жидкости присутствуют клетки влагалищного эпителия, разнообразная бактериальная флора, а также молочная кислота, способствующая самоочищению влагалища.

Исследование В. является частью гинекологического обследования (Гинекологическое обследование) и включает внутреннее влагалищное (пальцевое) исследование, прямокишечно-влагалищное исследование, осмотр с помощью влагалищных зеркал. Осмотр В. у детей и девственниц с использованием специальных маленьких влагалищных зеркал с осветительной системой или оптического прибора (вагиноскопа) называют вагиноскопией. Для исследования слизистой оболочки В. может быть использован кольпоскоп (см. Кольпоскопия). При пороках развития В. применяют прямокишечно-брюшностеночное, рентгенологическое (вагинографию) и ультразвуковое исследование.

Большое значение имеют лабораторные методы исследования влагалищного содержимого — определение рН, микроскопия влагалищного мазка, позволяющая установить его клеточный состав, характер микрофлоры. В зависимости от клеточного состава, характера микрофлоры и рН влагалищного содержимого у взрослых женщин различают четыре степени чистоты влагалища. При первой степени чистоты реакция содержимого В. кислая, во влагалищном мазке обнаруживают большое количество эпителиальных клеток и палочек Дедерлейна, лейкоциты и патогенные микробы отсутствуют. При второй степени чистоты в содержимом В. появляются отдельные лейкоциты, количество палочек Дедерлейна уменьшается, определяются отдельные патогенные микробы; реакция среды кислая. Третья степень характеризуется наличием во влагалищном мазке значительного количества лейкоцитов и отдельных представителей патогенной и условно-патогенной микрофлоры (например, стрептококки, стафилококки, кишечные палочки), малым числом палочек Дедерлейна, слабокислой или слабощелочной реакцией влагалищного содержимого. При четвертой степени чистоты во влагалищном мазке отсутствуют палочки Дедерлейна, определяются разнообразная патогенная и условно-патогенная микрофлора (стрептококки, стафилококки, кишечные палочки, иногда трихомонады, хламидии), большое количество лейкоцитов, реакция влагалищного содержимого щелочная. Нормой считается первая и вторая степень чистоты В., третья и четвертая свидетельствуют о воспалительном процессе. У новорожденных девочек реакция влагалищного содержимого кислая, в нем обнаруживают палочки Дедерлейна. В последующем, вплоть до периода полового созревания, реакция влагалищного содержимого щелочная или нейтральная. В нем могут выявляться стафилококки, стрептококки, кишечные палочки, что играет определенную роль в возникновении воспалительных процессов. Примерно к 13 годам реакция влагалищного содержимого сдвигается в кислую сторону, что обусловлено образованием молочной кислоты вновь появившимися палочками Дедерлейна.

Цитологическое исследование влагалищного мазка (определение клеточного состава и соотношения между числом клеток различных слоев эпителия) позволяет судить о гормональной активности яичников (см. Цитологическое исследование, в акушерстве и гинекологии).

Патология. Пороки развития (рис. 2) включают отсутствие всего В. в результате нарушения образования его зачатка — аплазию всего влагалища, или агенезию влагалища (рис. 2, б); отсутствие части В. вследствие нарушения формирования влагалищной трубки — аплазию нижней (рис. 2, в), средней (рис. 2, г) или верхней трети (рис. 2, д) влагалища, аплазию нижних или верхних двух третей В.; частичную или полную продольную перегородку (удвоение) влагалища (рис. 2, е); поперечную перегородку влагалища (рис. 2, ж). Часто эти пороки сочетаются с пороками развития матки и органов мочевыводящей системы. В детском возрасте пороки развития В., как правило, клинически не проявляются. В период полового созревания при нормально развитой матке вследствие препятствия оттоку менструальной крови (например, при аплазии всего В. или его части) возникают циклические (ежемесячные) боли в низу живота, вызванные скоплением менструальной крови в матке (гематометра), маточных трубах (гематосальпинкс), а при аплазии нижней или средней части В. — в вышележащей его части (гематокольпос). В случае присоединения инфекции повышается температура тела, возможны симптомы раздражения брюшины (см. Перитонит). Если имеются две нормально развитые, функционирующие матки и два влагалища, одно из которых замкнуто — добавочное замкнутое влагалище (рис. 2, з), менструальная кровь скапливается в замкнутом В. и соответствующей ему матке, а иногда и в маточной трубе, в то время как из второй матки кровь выделяется обычным путем. В этом случае при менструации возникают периодические боли в низу живота, обусловленные гематокольпосом и гематометрой. При пороках развития В., сочетающихся с аплазией матки, больные обращаются за медпомощью, как правило, в период полового созревания в связи с отсутствием менструаций.

В случае появления циклических болей в животе у девочек и период полового созревания (независимо от наличия или отсутствия менструаций) необходима консультация детского гинеколога. Диагноз устанавливают при гинекологическом исследовании, включающем осмотр наружных половых органов, прямокишечно-брюшностеночное исследование, ультразвуковое исследование органов малого таза, а при возможности — вагиноскопию и вагинографию.

Лечение пороков развития оперативное: при аплазии всего В. производят кольпопоэз — создание искусственного влагалища; при аплазии части В. — операции, направленные на восстановление отсутствующей его части; перегородку В., препятствующую оттоку менструальной крови, максимально иссекают. Прогноз в отношении детородной функции зависит от вида порока, например при аплазии нижней и средней трети влагалища он благоприятный.

Повреждения вплоть до разрывов возникают главным образом во время родов, например вследствие неосторожных манипуляций при наложении акушерских щипцов. Лечение оперативное с ушиванием стенки В. Повреждение В. возможно также при введении в него инородного тела (см. Инородные тела, матки и влагалища), в частности при попытке прерывания беременности, мастурбации. В случае длительного прижатия стенок В. предлежащей частью плода во время родов может наступить некроз стенки с образованием свищей, соединяющих В. с соседними органами (см. Роды).

Заболевания. Наиболее частым заболеванием В. является воспаление его слизистой оболочки — Кольпит, в т.ч. вызванный гонококками, трихомонадами, хламидиями, вирусами. На слизистой оболочке В. могут локализоваться Мягкий шанкр, крайне редко — твердый шанкр (см. Сифилис). У некоторых молодых женщин на фоне воспалительных заболеваний иногда возникает судорожное сужение входа во В. при попытке полового сношения или во время гинекологического осмотра, обусловленное сокращением мышц преддверия В. и тазового дна, — ложный вагинизм; истинный вагинизм связан с психогенными факторами (см. Вагинизм). В ряде случаев повреждения (механические, термические, химические, лучевые) и воспалительные процессы могут приводить к сужению и заращению или атрезии, влагалища (см. Гинатрезия), что требует оперативного лечения. Возможно опущение и выпадение В. (см. Выпадение матки).

Кисты В., как правило, однокамерные, круглой или овоидной формы, диаметр их обычно не более 7—9 см. При небольших кистах субъективные симптомы часто отсутствуют; при больших кистах отмечается затруднение или боль при половых сношениях. Дифференциальный диагноз проводят с Цистоцеле, Ректоцеле, дивертикулом мочеиспускательного канала (см. Мочеиспускательный канал). Лечение кист В. оперативное (вылущивание), прогноз благоприятный.

Опухоли. Доброкачественные опухоли В. (миома, папиллома, гемангиома) встречаются редко. Миома В. — обычно одиночный небольшой плотный узел, который по мере роста выпячивает стенку В. или располагается в его просвете (на широком основании или на тонкой ножке). Редко наблюдаются миомы больших размеров, которые вызывают ощущение инородного тела во В., затрудняют половые сношения, могут обусловить сдавление соседних органов, нарушения мочеиспускания и дефекации. Папиллома В. может быть одиночной или множественной. Представляет собой сосочковое разрастание эпителия слизистой оболочки, напоминающее по виду цветную капусту. При пальпации опухоль мягкая, не кровоточит. Гемангиома В. имеет синевато-багровый цвет, мягкую консистенцию.

Диагноз доброкачественных опухолей В. основывается на результатах осмотра, пальпации, цитологических и гистологических исследований. Лечение оперативное. Прогноз благоприятный.

Среди злокачественных опухолей В. чаще встречается рак (обычно плоскоклеточный). Возникает преимущественно в возрасте 40—60 лет В большинстве случаев поражается задняя стенка В. в верхней ее трети. Опухоль чаще экзофитная, плотная, легко ранимая. Первым симптомом являются кровянистые выделения при половом сношении. В связи с изъязвлением опухоли появляются водянистые, сукровичные выделения, временами возникают кровотечения; позднее присоединяются боли и нарушаются функции соседних органов, отмечаются анемия, общая слабость, кахексия. Характерно лимфогенное метастазирование в регионарные лимфатические узлы, отдаленные метастазы обнаруживаются редко. Возможен переход опухолевого процесса на прямую кишку и мочевой пузырь.

Различают следующие стадии рака влагалища: I стадия — опухоль до 2 см в диаметре без метастазов; II стадия — опухоль больших размеров с инфильтрацией околовлагалищной клетчатки с одиночными подвижными метастазами в паховых лимфатических узлах; III стадия — опухоль занимает более двух третей В. с инфильтрацией околовлагалищной клетчатки и переходом на стенку таза, множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы; IV стадия — опухоль распространяется на мочевой пузырь, прямую кишку или имеются отдаленные метастазы. Диагноз устанавливают на основании клинических данных и результатов цитологического и гистологического исследования. Лечение преимущественно сочетанное лучевое (дистанционная и внутриполостная лучевая терапия). Прогноз чаще неблагоприятный.

Саркома В. наблюдается крайне редко. У девочек возникает в возрасте до 3 лет, характеризуется быстрым ростом и склонностью к распаду. Вначале появляется небольшой узелок, который быстро увеличивается в размерах и принимает полипозную или гроздевидную форму. Опухоль умеренно кровоточит при прикосновении. Отмечаются гноевидные с примесью крови выделения из В. Лечение комплексное, включающее хирургическое удаление опухолевых разрастаний с последующей внутриполостной и дистанционной гамма-терапией и повторными курсами химиотерапии. Прогноз крайне неблагоприятный.

Саркома В. у взрослых может быть узловатой или диффузной, с метастазами в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы. Клинические проявления слабо выражены. При изъязвлении появляются серозно-кровянистые и гнойные выделения с примесью крови. По мере роста опухоли присоединяются ощущения инородного тела во В., боли, кровотечение, расстройство мочеиспускания. Лечение преимущественно сочетанное лучевое (дистанционная и внутриполостная лучевая терапия) с последующей химиотерапией. При узловатой форме саркомы В. возможно оперативное вмешательство — радикальное удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Прогноз неблагоприятный, но лучше, чем при саркоме В. у детей. Описаны случаи излечения.

Возможно вторичное поражение В. при опухолях соседних органов (матка, яичники и др.) по протяжению или метастатическим путем. Часто наблюдаются метастазы во В. при хорионэпителиоме (см. Трофобластическая болезнь).

Операции включают кольпоперинеорафию (кольпоперинеопластику) — ушивание стенок В. и мышц промежности с целью укрепления тазового дна при выпадении матки и В.; кольпопексию — фиксацию В. к передней брюшной стенке (обычно в пожилом возрасте после удаления матки); кольпорафию — иссечение избыточной ткани стенок В. и ушивание их при его выпадении; кольпопоэз — пластическая операция создания искусственного влагалища; кольпотомию — разрез стенки В. как этап различных гинекологических операций или с целью опорожнения гнойников малого таза. К оперативным вмешательствам относят также пункцию задней части свода влагалища; ее выполняют в стационаре с диагностической целью, главным образом при подозрении на нарушенную внематочную беременность или абсцесс в прямокишечно-маточном углублении.

Библиогр.: Бодяжина В.И. Хронические неспецифические воспалительные заболевания женских половых органов, М., 1978; Бодяжина В.И. и др. Диагностика и лечение гинекологических заболеваний в женской консультации, М., 1980; Венерические болезни, под ред. О.К. Шапошникова, М., 1980; Клиническая онкология, под ред. Н.Н. Блохина и Б.Е. Петерсона, т. 2, с. 618, М., 1979; Кобзева Н.В., Кузнецова М.Н. и Гуркин Ю.А. Гинекология детей и подростков, М., 1981; Мандельштам А.Э. Семиотика и диагностика женских болезней, М., 1976; Персианинов А.С. Оперативная гинекология, М., 1976.

Рис. 2. Схематическое изображение некоторых пороков развития влагалища и матки: а — норма (дана для сравнения); б — аплазия всего влагалища; в — аплазия нижней трети влагалища; г — аплазия средней трети влагалища; д — аплазия верхней трети влагалища; е — продольная перегородка или удвоение влагалища; ж — поперечная перегородка влагалища; з — удвоение матки и добавочное замкнутое влагалище.

Рис. 1. Схематическое изображение сагиттального разреза малого таза женщины: 1 — матка; 2 — влагалище; 3 — прямая кишка; 4 — заднепроходное отверстие; 5 — преддверие влагалища; 6 — мочеиспускательный канал; 7 — мочевой пузырь.

II

Влагалище (vagina, PNA, BNA, JNA)

1) мышечно-фиброзная трубка, верхним концом охватывающая шейку матки, а нижним концом открывающаяся в половую щель; орган совокупления, в родах — часть родового канала;

2) соединительнотканное покрытие некоторых анатомических образований: сосудисто-нервных пучков, сухожилий, мышц и др.