туляремия
Туляремия — острая инфекционная природно-очаговая болезнь группы бактериальных зоонозов, характеризующаяся интоксикацией, лихорадкой и поражением лимфатических узлов. Этиология. Возбудитель — мелкие неподвижные грамотрицатель-ные коккобациллы Francisella tularensis. Эпидемиология. Природный резервуар — домовые мыши, полёвки, водяные крысы, ондатры и зайцы. Человек заражается от больных животных, кровососущих членистоногих. Пути заражения — контактный, инокулятивный (при укусе переносчика), алиментарный и ингаляционный. Классификация и клиническая картина
— Начало болезни острое и сходное при всех формах. Характерны озноб, высокая температура тела, упорная головная боль, мышечные боли. Отмечают пастозность и гиперемию лица, конъюнктив, слизистой оболочки рта и носоглотки, инъекцию склер. У большинства наблюдают регионарные лимфадениты, у некоторых (чаще при затяжном течении) сыпь в виде эритемы, розеол, петехий или папул, иногда на симметричных участках (носки, чулки, перчатки и др.). Высыпания сохраняются 8-12 сут, после них остаются шелушение и пигментация. С 3-5 сут появляется сухой кашель. С первых дней болезни отмечают увеличение печени, а с 6-9 сут - увеличение селезёнки. В моче: умеренная альбуминурия, цилиндрурия и гематурия. В крови — лейкоцитоз и увеличение СОЭ.
— Бубонная форма. Первичный бубон формируется на 2-3 сут болезни. Чаще наблюдают подмышечные, шейные и подчелюстные бубоны. Лимфатический узел мало болезнен, имеет чёткие контуры. При нагноении обычно через 2-4 нед бубон вскрывается с отделением густого сливко-образного гноя.
— Язвенно-бубонная форма развивается после трансмиссивной передачи. На месте укуса насекомого появляется папула, превращающаяся в неглубокую язву.
— Ангинозно-бубонную форму наблюдают при алиментарном пути заражения. Начиная с 4-5 сут отмечают гиперплазию миндалин, серовато-белые налёты (чаще односторонние). Постепенно развиваются некротические процессы и появляются глубокие медленно заживающие язвы.
— Абдоминальная форма: характерны сильные боли в животе, рвота, метеоризм, задержка стула, иногда диарея. Иногда можно пропальпировать увеличенные брыжеечные лимфатические узлы.
— Лёгочная форма протекает с симптомами бронхита или пневмонии.
— Генерализованная форма: характерно тяжёлое тифоподобное или септическое течение при отсутствии первичного очага поражения и регионарного лимфаденита. Возможные осложнения — вторичная туляремийная пневмония, образование каверн, менингоэнцефалит, перитонит, перикардит, миокар-диодистрофия. Методы исследования
— Выделение возбудителя. Культивирование возбудителя связано с угрозой заражения персонала и разрешено только в лабораториях особо опасных инфекций
— При отсутствии возможности выделения возбудителя проводят заражение лабораторных животных (мыши или морские свинки) патологическим материалом (био-псийный материал бубона, слизь из зева, гнойное отделяемое слизистой глаза, кровь и т.д.) с последующей идентификацией микроба агглютинирующей сывороткой. Материал из бубона следует брать до 14-20 сут болезни, из слизистой глаза — до 17 сут, кровь — до 6 дня заболевания
— Наличие AT к возбудителю в сыворотке больного определяют в реакции агглютинации с туляремийным диагностикумом. Положительной считают видимую глазом реакцию при разведении сыворотки 1:100 и более (положительные результаты на 1 нед выявляют у 12,5% больных, на 4 нед - у 93,2%). Возможна экспресс-диагностика, основанная на идентификации Аг в мазках из очагов поражений AT, мечеными флюоресцеинами
— Для ранней диагностики используют аллергическую кожную пробу (проба Фоша). В качестве Аг применяют тулярин (взвесь бактерий, убитых нагреванием до 70 °С). Препарат вводят в/к в объёме 0,1 мл (100 млн микробных тел), учёт производят через 24-48-72 ч. Проба положительная также и у лиц, переболевших туляремией. Дифференциальный диагноз
— Бубонная и язвенно-бубонная формы
— Венерическая лимфогранулёма
— Пастереллёз
— Болезнь кошачьих царапин
— Споротрихоз
— Чума
— Генерализованная форма
— Брюшной тиф
— Инфекционный мононуклеоз
— Сальмонеллёз
— Бруцеллёз
— Q-лихорадка
— Орнитоз
— Жёлтая лихорадка
— Боррелиоз
— Клещевой сыпной тиф
— Вирусная пневмония
— Глазо-бубонная и ангинозно-бубонная формы
— Стрептококковый фарингит
— Вирусный фарингит
— Дифтерийный фарингит
— Инфекционный мононуклеоз. Лечение: Хирургическое лечение. Вскрытие и дренирование абсцессов. Лекарственная терапия
— Препарат выбора — стрептомицин 15-20 мг/кг/сут в/м в течение 7-14 сут
— Альтернативные препараты
— Тетрациклин 1,5 г/сут
— Левомицетин2 г/сут
— Ципрофлоксацин 250-500 мг/сут внутрь
— Аминогликозиды
— Антибиотикотерапию продолжают в течение 5 сут после нормализации температуры тела. Осложнения
— Абсцесс лёгких
— Респираторный дистресс-синдром
— Поражения печени
— Рабдомиолиз
— Поражения почек
— Остеомиелит
— Менингит
— Эндокардит
— Перикардит
— Перитонит
— Медиастинит. Течение и прогноз. При своевременном и адекватном лечении -полное выздоровление. При генерализованной форме смертность достигает 3%. Профилактика
— Массовая иммунизация живой вакциной. Необходимость ревакцинации через 5 лет при неблагополучной эпидемиологической ситуации устанавливают кожной пробой с тулярином. Обязательной вакцинации подлежат население эндемичных районов и сотрудники специализированных лабораторий
— Общие мероприятия: уничтожение грызунов, клещей, обеспечение удовлетворительного санитарного состояния источников водопользования, складов продовольствия и т.д. Синонимы
— Лихорадка кроличья
— Лихорадка оленьих мух
— Малая чума
— Бактериальная туляремия
— Клещевая лихорадка
— Болезнь Охары
— Болезнь Френсиса МКБ. А21 Туляремия Литература. 129: 264-265