Трахея

I

Трахея

[trachea; греч. tracheia (arteria) дыхательное горло] — хрящевой трубчатый орган, расположенный ниже гортани и переходящий в главные бронхи, осуществляющий проведение вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Входит в состав нижних дыхательных путей (см. Дыхательная система).

Анатомия

Трахея взрослого человека (рис. 1) начинается на уровне нижнего края VI шейного позвонка и доходит до IV—V грудного позвонка, составляя в длину 11—13 см. Верхний ее конец соединяется с перстневидным хрящом гортани перстнетрахеальной связкой, внизу Т. делится на правый и левый главные бронхи; место деления носит название бифуркации трахеи. В просвете Т. на месте ее разделения на главные бронхи имеется выступ — киль трахеи (carina tracheae). Диаметр Т. зависит от возраста, варьирует индивидуально, неодинаков на ее протяжении у одного и того же человека и уменьшается перед бифуркацией трахеи. В среднем у взрослых ее поперечник составляет 1,5—1,8 см, сагиттальный размер на 1—2 мм меньше. Вокруг Т. расположена рыхлая соединительная ткань, благодаря которой возможно смещение Т. при движениях.

Трахею разделяют на две части — короткую шейную, расположенную в области шеи (Шея), и длинную грудную, расположенную в грудной полости (см. Грудь). На передней поверхности шейной части Т. на уровне II—IV ее хрящей находится перешеек щитовидной железы. Нижние полюсы долей щитовидной железы при среднем их развитии доходят до уровня V—VI хрящей Т. Позади Т., несколько выступая из-под ее левого края, проходит пищевод, а между ним и трахеей — возвратные гортанные нервы. Расстояние между Т. и пищеводом в области шейной части больше, чем в области грудной. Слева и справа от Т. располагаются левый и правый сосудисто-нервные пучки шеи. Грудная часть Т. находится между плевральными мешками правого и левого легкого в верхнем средостении (Средостение). Выше бифуркации трахеи лежит дуга аорты, огибающая Т. слева. Впереди располагаются плечеголовной ствол, начало левой общей сонной артерии, левая плечеголовная вена, вилочковая железа.

Основу стенки Т. составляют 16—20 гиалиновых хрящей, соединенных кольцевыми связками. Сзади хрящи не замыкаются, а соединяются перепончатой стенкой (мембраной), образованной соединительной и гладкой мышечной (мышца трахеи) тканью. Внутренняя поверхность Т. выстлана слизистой оболочкой, покрытой реснитчатым псевдомногослойным эпителием. Она обладает хорошей всасывающей способностью, что имеет важное значение, например, при ингаляции лекарственных средств. В подслизистой основе находится большое количество смешанных слизистых желез, выводные протоки которых открываются на поверхности слизистой оболочки.

Кровоснабжение Т. осуществляется трахеальными ветвями нижней щитовидной артерии, ветвями внутренней грудной артерии и грудной части аорты. Венозная кровь оттекает по трахеальным венам в нижнюю щитовидную и внутренние грудные вены.

Лимфоотток происходит в ближайшие лимфатические узлы: околотрахеальные, расположенные вдоль Т.; верхние трахеобронхиальные, находящиеся латеральнее Т. у места деления ее на главные бронхи; нижние трахеобронхиальные узлы, лежащие под бифуркацией Т. между главными бронхами. Иннервируют Т. ветви блуждающего нерва, возвратного гортанного нерва и симпатического ствола.

Возрастные особенности. У новорожденного Т. имеет воронкообразную форму, длина ее 3,2—4,5 см (то есть примерно в 3 раза меньше, чем у взрослого), ширина просвета в средней части около 0,8 см. Перепончатая стенка Т. более широкая, хрящи тонкие и мягкие. Т. располагается более высоко (начало ее соответствует уровню II—IV шейного позвонка, бифуркация — уровню II—III грудного позвонка) и несколько смещена вправо от передней срединной линии.

Рост Т. наиболее активен в первые полгода после рождения и в период полового созревания. Удвоение ее длины происходит к 12—14 годам. У детей 1—2 лет начало Т. находится на уровне IV—V шейного позвонка, бифуркация — на уровне III—IV грудного позвонка, в 5—6 лет — соответственно на уровне V—VI шейного и IV—V грудного позвонков. У подростков скелетотопия Т. такая же, как у взрослых. Перешеек щитовидной железы у детей соприкасается с Т. на большем протяжении, чем у взрослых. Хрящи Т. с возрастом уплотняются, а после 60 лет становятся хрупкими и ломкими.

Методы исследования

Шейная часть Т. доступна наружному осмотру и пальпации. Осмотр внутренней поверхности шейной и грудной части Т. — трахеоскопия — осуществляется с помощью бронхоскопа (см. Бронхоскопия). Внутренняя поверхность начального отдела Т. может быть осмотрена также при проведении непрямой и прямой ларингоскопии (Ларингоскопия). Для исследования Т. широко используют рентгенологические методы: рентгеноскопию и рентгенографию в различных положениях больного (см. Полипозиционное исследование), компьютерную томографию (Томография) (обычную продольную и аксиальную), реже трахеографию — рентгенографию Т. после введения в нее рентгеноконтрастного вещества или напыления порошка тантала. Для уточнения природы опухолей и стенозов Т. часто требуется гистологическое исследование биоптата. Объективная оценка нарушений легочной вентиляции при поражениях Т. проводится с помощью спирографии (Спирография) и пневмотахографии (Пневмотахография).

Патология

Патология Т. включает пороки развития, повреждения, заболевания, опухоли. Она может проявляться разнообразными клиническими симптомами, в т.ч. першением и болью за грудиной, сухим или влажным кашлем (Кашель), кровохарканьем, одышкой (Одышка), Стридором.

Пороки развития Т. могут возникать как в антенатальном периоде (в результате нарушения эмбриогенеза дыхательной системы), так и в постнатальном (вследствие врожденной неполноценности эластических и мышечных волокон стенки Т.).

Агенезия — редкий порок развития Т., при котором она заканчивается слепо, не сообщаясь с бронхами. Бронхи при этом открываются в просвет пищевода. Тяжелые дыхательные нарушения с первых часов жизни ребенка приводят к необходимости выполнения трахеобронхоскопии, на основании результатов которой и ставят диагноз. Больные с агенезией Т. практически нежизнеспособны.

Стеноз Т. (трахеостеноз), возникающий в антенатальном периоде, может быть компрессионным (обусловленным давлением на Т. аномального сосуда, увеличенной щитовидной железы, врожденной кисты или опухоли средостения) и обтурирующим (при наличии препятствия внутри трахеи, например внутритрахеальной перегородки или при пороке развития хрящей, в результате которого часть Т. имеет форму узкой трубки, лишенной перепончатой стенки).

Ведущим симптомом стеноза Т. является стридор, выраженность которого зависит от степени сужения Т. Решающее значение в диагностике имеют результаты рентгенографии, томографии и трахеоскопии. Лечение зависит от локализации, степени сужения и протяженности трахеостеноза. Врожденную внутритрахеальную перегородку удаляют во время бронхоскопии. Ограниченный циркулярный стеноз Т. можно пытаться бужировать, однако предпочтительнее циркулярная резекция Т. с наложением анастомоза.

Своеобразный вид врожденного стеноза Т. может быть обусловлен гипоплазией ее стенки с отсутствием на большем или меньшем протяжении хрящей. Дыхательные нарушения в этом случае, обусловленные уменьшением просвета Т. во время вдоха, усиливаются при беспокойстве ребенка, плаче, кашле и физической нагрузке. Этот порок диагностируют с помощью трахеоскопии, во время которой обнаруживают отсутствие хрящей на ограниченном участке и уменьшение просвета Т. во время вдоха или кашля; с помощью томографии и трахеобронхографии уточняют локализацию и протяженность сужения. В ряде случаев по мере роста Т. относительная степень такого стеноза может уменьшаться, поэтому оперативную его коррекцию рекомендуется проводить у детей не ранее 5—6-летнего возраста. Исключение составляют больные с выраженной дыхательной недостаточностью, причиной которой является стеноз.

Прогноз при врожденном стенозе Т. зависит от его характера и общего состояния ребенка. В большинстве случаев стеноз удается устранить с помощью оперативного вмешательства.

Свищи Т. встречаются редко. Они могут быть полными (открываются на кожу шеи и в трахею) или неполными (заканчиваются слепо). Клинические проявления зависят от вида свища, количества отделяемого, наличия или отсутствия инфицирования. Диагноз устанавливают на основании результатов фистулографии (Фистулография), эндоскопического исследования Т. и трахеографии. Лечение полных свищей Т. состоит в их иссечении и пластическом закрытии. Неполные свищи при хорошем сообщении с Т. и отсутствии инфицирования лечения не требуют. Врожденные пищеводно-трахеальные свищи — см. Пищевод, пороки развития.

Кисты. При недоразвитии отдельных хрящей Т. ее слизистая оболочка может эвагиниро-вать в местах нарушенного хрящевого каркаса, в последующие периоды эмбриогенеза эти участки могут превращаться в паратрахеальные кисты. Паратрахеальные кисты могут возникать также при отшнуровке бранхиогенных кист (см. Шея, пороки развития) или при аномальном ветвлении Т., когда от Т. выше ее бифуркации отходит так называемый трахеальный бронх, заканчивающийся кистообразным расширением (иногда расширенный трахеальный бронх отшнуровывается от Т., образуя кисту средостения). При сообщении кисты с трахеей и задержке в ней воздуха из-за наличия клапана киста растягивается воздухом (напряженная воздушная киста, или трахеоцеле).

Клинические проявления зависят от степени сдавления Т. и нарушения дыхания, а также от наличия или отсутствия инфицирования. Диагноз ставят на основании результатов рентгенологического и эндоскопического исследований Т. Лечение оперативное. Прогноз в неосложненных случаях благоприятный.

Расширение и дивертикулы Т. возникают при врожденном снижении мышечно-эластического тонуса ее стенки. Относительно редко встречается врожденное недоразвитие хрящей, мышечной ткани и эластической основы трахеобронхиальною дерева, которое проявляется мягкостью хрящей и снижением тонуса перепончатой стенки — трахеобронхомаляцией. В этом случае податливые стенки Т. и бронхов растягиваются под давлением вдыхаемого воздуха и просвет трахеобронхиального дерева значительно увеличивается по сравнению с нормой, обусловливая развитие трахеобронхомегалии (см. Бронхи, пороки развития).

При ограниченном поражении Т. могут возникать выпячивания ее стенки — дивертикулы, которые образуются при кашлевых толчках (пульсионные дивертикулы) или при рубцовом процессе с наружной стороны Т. (тракционные дивертикулы). Пульсионные дивертикулы обычно расположены на задней или заднебоковой стенке Т. Тракционные дивертикулы имеют вид воронкообразных ямок, находятся обычно между хрящами Т., чаще в ее нижних отделах. Дивертикул, расположенный выше бифуркации Т. на правой ее стенке, возникающий из рудиментарного трахеального бронха, называют врожденным дивертикулом трахеи.

При расширении и дивертикулитах Т. больные жалуются главным образом на постоянный лающий или вибрирующий кашель, нередко с гнойной мокротой; отмечается склонность к острым респираторным заболеваниям. Расширения и дивертикулы Т. хорошо выявляются при компьютерной томографии и трахеографии. В случае выраженных клинических проявлений показано иссечение дивертикула.

Повреждения Т. могут быть закрытыми и открытыми. К закрытым повреждениям относят разрывы Т., возникающие при травме шеи, груди и интубации Т.; к открытым — колотые, колото-резаные и огнестрельные ранения. В большинстве случаев травмы Т. сочетаются с повреждением прилежащих органов и крупных сосудов. Различают повреждения шейной и грудной части трахеи.

Закрытые повреждения шейной части Т. возникают чаще вследствие сжатия ее с боков, прижатия к позвоночнику или насильственного смещения. В зависимости от глубины разрыва стенки Т. они могут быть непроникающими (неполными) и проникающими (полными). Непроникающее повреждение шейной части Т. характеризуется переломом хрящей Т., нарушением целости кровеносных сосудов ее стенки, образованием гематомы в области шеи; проявляется болью, усиливающейся при глотании, припухлостью шеи, а при значительных размерах гематомы — дыхательными расстройствами и затруднением глотания.

При проникающем повреждении шейной части Т. возникает кровотечение в дыхательные пути, что сопровождается кашлем с выделением крови, клокочущим дыханием, иногда афонией и может привести к асфиксии. Характерно образование подкожной эмфиземы на шее, гематомы и эмфиземы средостения (см. Средостение), Пневмоторакса. Диагноз закрытых повреждений шейной части Т. основывается на результатах прямой и непрямой ларингоскопии, трахеоскопии, компьютерной томографии.

Открытое повреждение шейной части Т. в большинстве случаев может быть диагностировано при наружном осмотре. Определяются рана в области шеи с выделением пенистой крови, подкожная эмфизема, кашель, затруднение дыхания и глотания. Иногда пальпируется дефект Т. Для уточнения характера ранения шейной части Т. используют прямую и непрямую ларингоскопию, иногда трахеоскопию. Трахеоскопию осуществляют под наркозом в условиях операционной. Она требует безупречной анестезии и техники выполнения. Помимо диагностического, трахеоскопия имеет и лечебное значение, т.к. дает возможность аспирировать кровь и слизь из дыхательных путей. Разрыв Т. при трахеоскопии имеет вид темной щели на фоне бледно-розовой слизистой оболочки. При неполном разрыве Т. щель располагается продольно в области перепончатой стенки или в виде полукольца в межхрящевом промежутке и, если раневая поверхность не прикрыта сгустком крови, из нее выделяется жидкая кровь и слизь. Полные циркулярные разрывы Т. сопровождаются диастазом ее частей.

Клинические проявления закрытых повреждений грудной части Т., часто возникающих во время автомобильных катастроф, весьма разнообразны и зависят от анатомических особенностей разрыва Т. При неполном разрыве грудной части Т. могут наблюдаться кровохарканье и гематома средостения. В случае полного, но небольшого по протяженности разрыва Т. симптоматика может быть выражена слабо. Рентгенологически иногда выявляют полоску газа вдоль стенки Т. или односторонний пневмоторакс. Через некоторое время появляются кашель, кровохарканье и подкожная эмфизема. В большинстве случаев полный разрыв грудной части Т. сопровождается тяжелым шоком, одышкой, цианозом и характеризуется тремя синдромами: газовым, компрессионным и аспирационным. Газовый синдром проявляется скоплением воздуха в средостении, одной или обеих плевральных полостях (аспирация воздуха из плевральных полостей не приносит успеха). Компрессионный синдром (коллапс легкого, смещение средостения в противоположную сторону), обусловленный скоплением воздуха и крови в средостении и плевральных полостях, сопровождается прогрессированием дыхательной недостаточности и нарушением функций сердечно-сосудистой системы Аспирационный синдром развивается в результате обтурации бронхов сгустками крови, при этом может быстро возникнуть асфиксия.

Открытые повреждения грудной части Т. характеризуются резко выраженными расстройствами дыхания в связи с кровотечением в дыхательные пути, эмфиземой средостения, пневмотораксом и сочетаются с повреждениями других органов средостения.

Диагноз повреждений грудной части Т. на основании клинических данных, обычного рентгенологического исследования и пункции плевральной полости может быть лишь предположительным, а не достоверным. Уточнить локализацию и форму разрыва Т. позволяет трахеоскопия.

Во время оказания первой помощи пострадавшим с разрывами Т. и перед оперативным вмешательством первостепенное значение имеют обеспечение дыхания и остановка кровотечения, т.к. самой частой причиной смерти в этом периоде является асфиксия вследствие аспирации крови. В случае обильного кровотечения в дыхательные пути необходима попытка интубации Т. однопросветной или двухпросветной трубкой. При ранении шейной части Т. иногда вводят трахеостомическую канюлю через раневой канал, но при первой возможности осуществляют типичную трахеостомию. Ранение Т. с повреждением других органов служит показанием к срочной операции.

В трахею могут попадать различные инородные тела — см. Инородные тела, трахеи и бронхов.

Заболевания. Наиболее распространены воспалительные заболевания, приобретенные стенозы и свищи. Реже встречаются амилоидоз Т., Трахеобронхопатия хондроостеопластическая.

Острое и хроническое неспецифическое воспаление трахеи (см. Трахеит), как правило, сочетается с Бронхитом. Хроническое воспаление Т. может быть проявлением туберкулеза (см. Туберкулез органов дыхания (Туберкулёз органов дыхания)), склеромы (Склерома), исключительно редко Сифилиса. Острое и хроническое воспаление Т. могут вызывать грибки Candida, Aspergillus, Actinomyces (см. Кандидамикоз, Аспергиллез (Аспергиллёз), Актиномикоз). Как правило, микозы Т. являются вторичными, т.е. осложняют течение основного заболевания (например, абсцесса легкого, бронхоэктазов, туберкулеза, опухолей), и в большинстве случаев сочетаются с грибковыми поражениями бронхов и (или) легких. Крайне редко наблюдается первичный актиномикоз трахеи.

Приобретенные стенозы трахеи подразделяют на первичные (после травм и заболеваний Т.) и вторичные, или компрессионные (в результате сдавления Т. увеличенной щитовидной железы, опухолями средостения и др. Приобретенные первичные стенозы Т. бывают органическими, функциональными и смешанными. Этиологическими факторами приобретенных первичных органических стенозов могут быть Трахеостомия и длительная интубация трахеи (см. Интубация); механические, физические (ожог, лучевые повреждения) и химические травмы: хронические воспалительные процессы.

Стенозы после трахеостомии и длительной интубации Т. при искусственной вентиляции легких развиваются в результате травматизации слизистой оболочки Т. и ишемии ее стенки (сдавление тканей канюлей или интубационной трубкой). Грануляционная ткань разрастается в области трахеостомы либо на 1,5—3 см каудальнее конца канюли или интубационной трубки (грануляционный стеноз). В дальнейшем грануляционная ткань замещается соединительной (рубцовой) — рубцовый стеноз. Ближе к здоровым участкам отмечаются изъязвления слизистой оболочки Т., метаплазия эпителия, воспалительная инфильтрация, деструкция хрящей. Рубцовый стеноз Т. может сочетаться с трахсомаляцией, что обусловливает спадение мягких стенок Т. такой стеноз называют смешанным. После физических и химических травм Т., а также при хронических воспалительных ее заболеваниях соединительная ткань развивается более медленно, и формирование рубцового стеноза Т. происходит обычно в течение нескольких лет.

По клиническим проявлениям различают компенсированный (I стадия), субкомпенсированный (II стадия) и декомпенсированный (III стадия) стеноз Т. Компенсированный стеноз Т. (внутренний диаметр трахеи 0,6 см и более) обычно клинически не проявляется. Субкомпенсированный стеноз Т. (внутренний диаметр трахеи 0,5—0,3 см) сопровождается одышкой, стридором, кашлем, цианозом, нарушением вентиляции легких и расстройствами гемодинамики при минимальной физической нагрузке. Декомпенсированный стеноз Т. (внутренний диаметр трахеи менее 0,3 см) характеризуется нарушениями дыхания и гемодинамики в покое, инфекционными осложнениями. Важно клинически отличать стенозы Т. от стенозов гортани. У больных со стенозом Т. голова обычно наклонена вперед, голос не изменен или изменен мало, гортань даже при усиленном дыхании неподвижна. При стенозе гортани голова больного отклонена назад, голос изменен, гортань при дыхании поднимается и опускается, на выдохе выражен стенотическии шум.

Для подтверждения диагноза стеноза Т. основное значение имеют рентгенологические и эндоскопические методы исследования. Показатели пневмотахографии позволяют в динамике следить за проходимостью Т. В клинической практике одышку и кашель нередко ошибочно связывают с заболеваниями легких и не предпринимают специальных методов исследования Т., поэтому часто стенозы Т. диагностируются поздно.

Лечение рубцовых стенозов Т. направлено на расширение и восстановление ее просвета и включает эндоскопические (выполняемые через бронхоскоп) и открытые оперативные вмешательства. Показания к эндоскопическому лечению могут быть абсолютными (стенозы грудной части Т. с выраженной декомпенсацией дыхания, если открытые оперативные вмешательства по каким-либо причинам не осуществимы или крайне рискованны) и относительными (грануляционные стенозы шейной или грудной части Т.). Противопоказаниями являются кровотечение в дыхательные пути и покашливание во время приема пищи (угроза пищеводно-трахеального свища).

Эндоскопическое лечение рубцовых стенозов Т. заключается в расширении суженного просвета Т. или в удалении рубцовых тканей. Расширение осуществляют путем проведения через суженный участок Т. цилиндрического или конического дилататора: тубуса жесткого бронхоскопа, интубационной трубки, пластмассовых или ламинарных бужей, катетера Фогарти с надувным баллоном. Манипуляцию выполняют осторожно, постепенно и последовательно увеличивая диаметр дилататора.

Эндоскопическое удаление грануляционной и рубцовой ткани чаще производят путем диатермокоагуляции или фотокоагуляции неодимовым АИГ-лазером. В экстренных ситуациях при выраженном стенозе Т. рубцовые ткани могут быть срезаны тубусом жесткого бронхоскопа. После эндоскопического восстановления просвета дыхательных путей стойкий положительный эффект наступает у половины больных. В случае рецидива стеноза Т. показано введение на длительный срок эндопротеза или открытое оперативное вмешательство.

При стойких рубцовых стенозах Т., особенно грудной ее части, радикальным методом лечения является циркулярная резекция суженного отрезка Т. с анастомозом конец в конец. При стенозе в ларинготрахеальной области и наличии трахеостомы выполняют либо резекцию пораженных участков гортани и Т. с анастомозом, либо этапные пластические операции.

Экспираторный стеноз Т. относят к функциональным стенозам Т. Он характеризуется избыточным погружением атоничной перепончатой стенки в просвет Т. во время выдоха и кашля (рис. 2). Нередко поражаются и главные бронхи. Различают первичный и вторичный экспираторный стеноз Т. и главных бронхов. Первичный является, по-видимому, результатом поражения эластических, мышечных или интрамуральных нервных элементов стенки Т. и крупных бронхов бактериальными токсинами или вирусами при острых заболеваниях дыхательных путей. Вторичный экспираторный стеноз Т. и главных бронхов обычно развивается при эмфиземе легких (Эмфизема лёгких).

Заболевание обычно наблюдается у лиц старше 30 лет, одинаково часто у мужчин и женщин. Больные, как правило, связывают возникновение заболевания с простудными факторами и указывают на перенесенный грипп, затяжной трахеобронхит или пневмонию, по поводу которых они лечатся без существенного эффекта. Клинически экспираторный стеноз Т. и главных бронхов проявляется тремя основными симптомами: приступообразным кашлем, одышкой и приступами удушья. Эти симптомы разной степени выраженности наблюдаются у всех больных. Наиболее характерен сухой лающий, дребезжащий или «трубный» кашель. При сопутствующих заболеваниях легких может появляться мокрота. Приступ кашля иногда сопровождается рвотой, головокружением. Одышка бывает экспираторной или смешанной и, как правило, плохо купируется бронхолитиками. Приступ удушья может приводить к обмороку.

Решающее значение для диагностики экспираторного стеноза Т. и главных бронхов имеет рентгенологическое исследование. Наиболее результативно просвечивание в правом косом положении на рентгенотелевизионном аппарате. Рентгенологическими признаками заболевания являются резкое уменьшение вентрально-дорсального размера Т. и главных бронхов вплоть до полного смыкания их стенок при форсированном выдохе и кашле. На основании данных рентгенологического исследования устанавливают распространенность поражения (локальная, диффузная трахеальная и диффузная трахеобронхиальная формы) и выделяют 3 степени стеноза: I — сужение просвета Т. и главных бронхов при кашле не более чем на 1/2 диаметра; II — на 1/2—2/3 диаметра; III — более чем на 2/3 диаметра либо полное или почти полное закрытие просвета.

Трахеобронхоскопия в условиях спонтанного дыхания (под местной анестезией) позволяет выявить выбухание во время выдоха в просвет Т. и главных бронхов их перепончатой стенки, отсутствие продольных складок перепончатой стенки Т., вытяжение и заострение при вдохе киля трахеи и уплощение его при выдохе. Общая Плетизмография дает возможность судить о степени препятствия воздушному потоку во время выдоха.

Лечение экспираторного стеноза Т. и главных бронхов главным образом консервативное и эндоскопическое. Противокашлевые средства (кодеин и др.) обычно не эффективны. Облегчение дыхания и уменьшение кашля достигается замедленным выдохом при искусственном сопротивлении (выдох через сомкнутые губы или узкую трубку). На ранних стадиях явления экспираторного стеноза часто можно ликвидировать путем интенсивного лечения трахеобронхита.

Новым способом лечения экспираторного стеноза Т. и главных бронхов является введение склерозирующей смеси в ретротрахеальное пространство во время бронхоскопии. После осмотра Т. под наркозом или местной анестезией длинной иглой через бронхоскоп прокалывают заднюю стенку Т. в наиболее баллотирующих участках и инъецируют 4 мл раствора, состоящего из 2 мл аутоплазмы, 1 мл 40% раствора глюкозы и 1 мл 0,5 раствора новокаина. Инъекции повторяют 2—3 раза с интервалом 10—14 дней. В ретротрахеальной клетчатке развивается асептическое воспаление, заканчивающееся склерозированием, что приводит к фиксации перепончатой стенки Т. Стойкий клинический эффект достигается у большинства больных с первичным экспираторным стенозом Т. и главных бронхов и у половины больных с вторичным стенозом. Осложнения наблюдаются редко и проявляются непродолжительными болями за грудиной, повышением температуры тела, небольшим кровохарканьем; назначения лекарственных средств обычно не требуется. В первые сутки после ретротрахеального введения склерозирующей смеси желательно подавлять кашель (кодтерпин по 1—2 таблетки до 3—4 раз в сутки). Открытые операции (фиксация задней стенки Т. костной пластиной, фасцией и др.) при экспираторном стенозе Т. и главных бронхов применяются редко.

При отсутствии лечения стеноз Т. и главных бронхов обычно медленно прогрессирует. Профилактика заключается в предупреждении и рациональном лечении острых и хронических воспалительных заболеваний дыхательных путей и легких.

Приобретенные свищи трахеи являются следствием травм Т. или осложнением различных патологических процессов в трахее, органах и тканях средостения. Например, они могут возникать в результате прорыва казеозно-измененных или обызвествленных околотрахеальных лимфатических узлов при туберкулезе, нагноения и вскрытия в Т. врожденной кисты средостения, при распаде раковой опухоли пищевода или трахея. Редкой причиной свища Т. может быть сифилитическая гумма Т., при распаде которой развивается некроз хряща, а затем перитрахеальный абсцесс, вскрывающийся в пищевод. Приобретенные свищи Т. встречаются в любом возрасте. Клинически они проявляются сухим надсадным кашлем, кровохарканьем, болями за грудиной, иногда затрудненным дыханием. При сообщении между Т. и пищеводом приступы кашля могут возникать во время приема пищи, иногда они сопровождаются удушьем и цианозом; часто развивается аспирационная пневмония.

Диагноз подтверждают результаты эндоскопического исследования, трахеографии и компьютерной томографии. При трахеоскопии на боковой стенке Т. в межхрящевом промежутке или в области ее бифуркации определяется отверстие различной формы с инфильтрированными краями. Нередко оно прикрыто грануляциями и более четко просматривается с помощью бокового оптического эндоскопа после их удаления. Введение в свищевой ход жидкого рентгеноконтрастного вещества позволяет обнаружить на рентгенограмме извилистый контрастированный канал, подходящий к увеличенному околотрахеальному лимфатическому узлу, кисте средостения или пищеводу. При компьютерной томографии иногда четко выявляется весь свищевой канал. Томографическое исследование средостения позволяет уточнить характер основного заболевания.

Лечение приобретенных свищей Т. может быть эндоскопическим (удаление грануляций, прижигание устья свища 30% раствором нитрата серебра или концентрированной трихлоруксусной кислотой, фотокоагуляция лазером). При неэффективности эндоскопического лечения показана операция, например удаление лимфатических узлов или кисты средостения с резекцией стенки Т. В большинстве случаев свищи Т. удается ликвидировать.

Амилоидоз трахеи (см. Амилоидоз) характеризуется множественными подслизистыми отложениями амилоида в виде плоских бляшек или опухолевидных образований. Тотальное поражение стенок Т. приводит к сужению ее просвета. Нередко отложение амилоида одновременно происходит и в других органах дыхательной системы (гортани, бронхах, легких). Клинически амилоидоз Т. проявляется сухим надсадным кашлем, кровохарканьем и одышкой. Заболевание прогрессирует крайне медленно, состояние больного ухудшается при сужении просвета Т.: возникают стридор, расстройства функции внешнего дыхания по обструктивному типу, могут развиваться пневмония, бронхоэктазы. На рентгенотомограммах Т. определяются узловатые образования по внутреннему контуру ее стенки. Диагноз подтверждают результаты трахеоскопии (на слизистой оболочке Т. выявляют серовато-белые плоские или опухолевидные отложения с плоским основанием) и исследования биопсийного материала.

Лечение амилоидоза Т. зависит от характера и распространенности поражения. Подслизистые отложения амилоида могут быть удалены при бужировакии тубусом жесткого бронхоскопа, однако это может сопровождаться значительным кровотечением. Изолированные опухолевидные образования удаляют методом лазерной фотокоагуляции через эндоскоп.

Опухоли. Различают первичные и вторичные опухоли Т. Первичные опухоли исходят из стенки Т., вторичные являются результатом прорастания Т. злокачественными опухолями соседних органов — гортани, щитовидной железы, бронхов, пищевода, вилочковой железы, лимфатических узлов средостения. В клинической практике первичные опухоли встречаются реже вторичных.

Известно свыше 20 видов первичных доброкачественных и злокачественных опухолей Т. У детей чаще встречаются доброкачественные опухоли Т., у взрослых частота доброкачественных и злокачественных опухолей примерно одинакова.

Из доброкачественных (опухолей Т. в детском возрасте более половины составляют папилломы (Папиллома), реже встречаются фибромы и гемангиомы (см. Кровеносные сосуды, опухоли). У взрослых преобладают папилломы, фибромы и Карциноид. Редкими доброкачественными опухолями Т. являются лейомиома (см. Мышцы, опухоли), миобластома, лимфангиома (см. Лимфатическая система, опухоли), невринома (см. Нервы, опухоли), хондрома (см. Хрящ, опухоли), Липома. Доброкачественные опухоли Т. клинически могут проявляться кашлем, ощущением инородного тела в трахее, иногда затруднением дыхания. Возможно (особенно у детей) внезапное закрытие опухолью просвета Т. с развитием асфиксии.

Первичные злокачественные опухоли Т. составляют примерно 0,1—0,2% всех случаев злокачественных опухолей. Самой частой злокачественной опухолью Т. является аденоидно-кистозный рак — Цилиндрома. Реже наблюдается плоскоклеточный Рак, еще реже встречаются Саркома, лимфосаркома (Лимфосаркомы) и гемангиоперицитома (см. Кровеносные сосуды, опухоли). Аденоидно-кистозный рак Т. чаще развивается у женщин. Все раковые опухоли постепенно прорастают стенку Т. и выходят за ее пределы, причем экстратрахеальная часть опухоли может быть больше интратрахеальной (рис. 3). Клинические проявления при злокачественных опухолях Т. более выражены, чем при доброкачественных. Наряду с кашлем и ощущением инородного тела в Т. нередко отмечается кровохарканье: при сужении просвета Т. на 2/3 и более присоединяются одышка, стридор, изменение голоса. При злокачественных опухолях Т. наблюдаются такие осложнения, как асфиксия, пневмония или кровотечение, которые часто приводят к смерти больных.

Диагноз опухоли Т. основывается главным образом на результатах рентгенологического исследования и трахеоскопии с биопсией. В некоторых случаях имеют значение данные цитологического исследования мокроты и ларингоскопии. Опухоль Т. необходимо исключать у больных с одышкой неясной этиологии и бронхиальной астмой.

Лечение опухолей Т. оперативное. При многих опухолях их радикальное или паллиативное удаление возможно через бронхоскоп с помощью ультразвука, диатермокоагуляции, криодеструкции, лазерной фотокоагуляции. Широко применяют и открытое оперативное иссечение опухолей с окончатой или циркулярной резекцией Т. Лучевую терапию (Лучевая терапия) используют в качестве дополнительного метода после оперативных вмешательств по поводу злокачественных опухолей. После радикальной операции при злокачественных опухолях Т. более 5 лет живут около 1/3 больных, продолжительность жизни после операции при аденоидно-кистозном раке достигает иногда 10—15 и более лет.

Операции

Операции на Т. производят при ее разрывах и ранениях, опухолях, неопухолевых стенозах, дивертикулах, свищах. К наиболее распространенным открытым операциям на Т. относятся трахеотомия (рассечение передней стенки Т.), трахеостомия, окончатая и циркулярная резекция, а также пластические операции при рубцовом и экспираторном стенозе, свищах Т. Совершенствование эндоскопической техники позволило значительно расширить показания к различным эндотрахеальным вмешательствам: бужированию, введению эндопротезов, криодеструкции, диатермокоагуляции, воздействию ультразвуком и лазером. Большое распространение получает эндотрахеальная лазерная фотокоагуляция при опухолях и рубцовых стенозах Т. для реканализации ее просвета. Лучшие результаты оперативного лечения заболеваний, опухолей и травм Т. отмечаются в отделениях торакальной хирургии.

Библиогр.: Анатомия человека, под ред. М.Р. Станина, т. 2, с. 74, М., 1986; Долецкий С.Я., Гаврюшов В.В. и Акопян В.Г. Хирургия новорожденных, с. 102, 108, М., 1986; Лукомский Г.И. и др. Бронхопульмонология, М., 1982; Многотомное руководство по оториноларингологии, под ред. А.Г. Лихачева, т. 1, с. 426, М., 1960; Перельман М.И. Хирургия трахеи, М., 1972, Петровский Б.В., Перельман М.И. и Королева Н.С. Трахеобронхиальная хирургия, М., 1978; Сазонов А.М., Цуман В.Г. и Романов Г.А. Аномалии развития легких и их лечение, М., 1981; Хирургическая анатомия груди, под ред. А.Н. Максименкова, с. 196, Л., 1955.

Рис. 2. Схематическое изображение изменений просвета трахеи при ее экспираторном стенозе: а — на вдохе, б — на выдохе, в — во время кашля; 1 — перепончатая стенка трахеи, 2 — просвет трахеи, 3 — хрящ трахеи.

Рис. 3. Операционный препарат трахеи, пораженной аденоидно-кистозным раком: 1 — экстратрахеальная часть опухоли, 2 — интратрахеальная часть опухоли, 3 — хрящ трахеи.

Рис. 1. Схематическое изображение трахеи и некоторых прилегающих к ней органов (вид спереди): 1 — щитовидный хрящ гортани, 2 — пищевод, 3 — дуга аорты, 4 — левый главный бронх, 5 — правый главный бронх, 6 — бифуркация трахеи, 7 — хрящи трахеи, 8 — кольцевые связки, 9 — перстнетрахеальная связка, 10 — перстневидный хрящ гортани, 11 — перстнещитовидная связка.

II

Трахея (trachea, PNA, BNA, JNA; греч. tracheia arteria от trachys шероховатый, неровный; син. дыхательное горло)

орган дыхательного аппарата, представляющий собой хрящевую трубку, выстланную слизистой оболочкой; начинается от гортани и дает начало главным бронхам; относится к нижним дыхательным путям.