Сальпингит
I
Сальпингит (salpingitis; лат. salpinx, salpingos труба + -itis)
воспаление маточной трубы. Является наиболее частым заболеванием внутренних половых органов женщины.
Этиология, патогенез и патологическая анатомия. С. вызывают стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протеи, неспорообразующие аназробы, гонококки, микобактерии туберкулеза, трихомонады, хламидии, грибки, вирусы. В большинстве случаев причиной С. являются ассоциации микроорганизмов (чаще стафилококки и кишечная палочка). Как правило, микрофлора, вызывающая сальпингит, устойчива к широко применяемым антибиотикам.
Микроорганизмы могут проникать в маточные трубы восходящим путем по анатомическим каналам (влагалище — канал шейки матки — полость матки — маточные трубы), нисходящим (по брюшине от червеобразного отростка слепой кишки или из сигмовидной кишки), гематогенным и лимфогенным путями. Преимущественно восходящим путем в маточные трубы попадают микроорганизмы септической группы (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка и др.), гонококки, хламидии. Нередко микроорганизмы попадают в маточные трубы одновременно несколькими путями. Микобактерии туберкулеза обычно проникают в маточные трубы гематогенно (чаще из очагов инфекции в легких и внутригрудных лимфатических узлах, значительно реже из мезентериальных лимфатических узлов).
Развитие С. септической этиологии, как правило, связано с осложненными родами или абортами, особенно криминальными, различными внутриматочными манипуляциями (диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки, метросальпингография, гистероскопия и др.). В этих случаях входными воротами для возбудителей инфекции является поврежденный эпителиальный покров шейки и тела матки. Другие виды возбудителей инфекции (например, гонококки, хламидии) могут проникать и через неповрежденную слизистую оболочку половых органов.
Воспалительный процесс в маточной грубо начинается с ее слизистой оболочки (эндосальпингит), затем может распространяться на мышечную и серозную оболочки (сальпингит). Поражение бывает одно- и двусторонним. Для септической инфекции характерен односторонний С., для гонореи — двусторонний. Нередко в процессе воспаления ампулярный и маточный концы трубы облитерируются, в результате чего в ее полости скапливается экссудат. При этом маточная труба приобретает вид мешотчатого образования (сактосальпинкс). Скопление серозного экссудата в маточной трубе называют гидросальпинксом, гнойного — пиосальпинксом. В подострой и хронической стадиях воспаления развивается рубцово-спаечный процесс как внутри маточной трубы (слипчивый эндосальпингит), так и по ее периферии (перисальпингит). Хронический С. является основной причиной трубного бесплодия (Бесплодие). При попадании воспалительного экссудата на брюшину малого таза возникает Пельвиоперитонит. Как показали данные лапароскопии, нередко воспалительный процесс ограничивается поражением одной или обеих маточных труб, сравнительно быстро (особенно при отсутствии лечения) он переходит с маточной трубы на яичник (см. Сальпингоофорит).
Клиническая картина. Острый С. в современных условиях наблюдается реже, чем раньше, что связано с изменениями микроорганизмов в результате широкого использования антибиотиков. Он характеризуется болями в низу живота и в области крестца, нередко иррадиирующими в прямую кишку, повышением температуры тела, ухудшением общего состояния больной (слабость, головная боль), дизурическими и гастроинтестинальными расстройствами изменениями крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ).
При влагалищно-брюшностеночном исследовании обычно определяют увеличенную и резко болезненную маточную трубу (или трубы), одно, или двустороннюю инфильтрацию в области придатков матки, не имеющую четких границ вследствие отечности тканей. В случае начинающегося пельвиоперитонита выявляют локальные симптомы раздражения брюшины (напряжение мышц передней стенки живота, нерезко выраженный симптом Щеткина — Блюмберга), а при скоплении экссудата в прямокишечно-маточном углублении — выбухание и резкую болезненность задней части свода влагалища.
При стихании острого воспалительного процесса в маточных трубах (подострый С.) состояние больной улучшается, боли в низу живота уменьшаются, температура тела снижается до субфебрильной, лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево становятся менее выраженными, однако СОЭ остается высокой (50 мм и более в 1 ч). При влагалищно-брюшностеночном исследовании придатки матки менее болезненны, имеют более четкие контуры за счет уменьшения экссудации и перифокального отека.
Для хронического С. характерно удовлетворительное общее состояние больной, нормальная температура тела, однако боли в низу живота могут быть довольно стойкими. Показатели гемограммы приближаются к норме. При влагалищно-брюшностеночном исследовании иногда удается пропальпировать утолщенную болезненную маточную трубу (или трубы), подвижность которой ограничена. Хронический С. может протекать с обострениями (рецидивирующий С). которые обычно провоцируются неспецифическими факторами (переутомление, переохлаждение, интеркуррентные инфекции, стресс). Различают два варианта обострений С. Первый вариант (инфекционно-токсический) обычно связан с усилением патогенных свойств возбудителей инфекции или с вторичной инфекцией и характеризуется повышением секреции из половых путей, выраженным экссудативным компонентом воспаления в области придатков матки, значительной болезненностью их при влагалищно-брюшностеночном исследовании, субфебрилитетом, лейкоцитозом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При втором варианте обострения хронического С. роль микробного фактора минимальна, в клинической картине преобладают симптомы нарушения общего состояния больной (длительное ухудшение самочувствия, неустойчивость настроения повышенная раздражительность); при влагалищно-брюшностеночном исследовании находят плотные, слегка болезненные, несколько увеличенные придатки матки; гемограмма нормальная, лишь в отдельных случаях повышен СОЭ. Этому варианту нередко сопутствуют нарушения нервной, сосудистой и эндокринной систем.
При осложнении С. пиосальпинксом резко ухудшается состояние больной, возникают гектическая лихорадка, частые ознобы, нарастают явления интоксикации (сухой обложенный язык, снижение АД, тахикардия и др.). Пальпация нижних отделов живота резко болезненны отмечаются напряжение мышц передней стенки живота, положительный симптом Щеткина — Блюмберга. При влагалищно-брюшностеночном исследовании обнаруживают значительно увеличенную маточную трубу, смещение которой резко затруднено и болезненно. Нередко при пиосальпинксе наблюдаются явления пельвиоперитонита. При прорыве пиосальпинкса в брюшную полость развивается диффузный Перитонит.
Клиническая картина гонорейного С. мало отличается от проявлений С. септической этиологии, однако при гонорее помимо маточных труб поражаются мочеиспускательный канал, шейка матки, парауретральные ходы, большие железы преддверия влагалища, иногда прямая кишка.
При хламидийной инфекции наряду с сальпингитом наблюдаются уретрит, цервицит, эндометрит. Хламидийный С. протекает скрыто, но со значительными деструктивными изменениями в маточных трубах (пиосальпинкс); у женщин, перенесших хламидийный С., нередко возникают бесплодие, трубная беременность. Туберкулезный С. у большинства больных протекает хронически, острые явления наблюдаются только при казеозном процессе.
Диагноз основывается главным образом на данных анамнеза (например, связь заболевания с осложненными родами, абортами, внутриматочным вмешательствами, обострение заболевания под влиянием неспецифических факторов) и клинических проявлениях (боли в низу живота, симптом интоксикации, изменение гемограммы, увеличение, болезненность и ограничение подвижности одной или обеих маточных труб).
Важное значение для установления этиологии С. имеет микробиологическое исследование (микроскопия мазков, посевы на питательные среды) содержимого мочеиспускательного канала, влагалища и канала шейки матки. Материал для исследования микрофлоры и определения чувствительности ее к антибиотикам следует брать при первичном обращении больной к гинекологу до начала антибактериальной терапии. При оценке результатов исследования необходимо учитывать, что наиболее близка к микрофлоре маточных труб микрофлора канала шейки матки. Однако в хронической стадии воспаления, особенно при проводимой ранее антибактериальной терапии, микрофлора канала шейки матки сравнительно редко идентична таковой в маточных трубах. При подозрении на гонорею материал для микробиологического исследования берут из наиболее типичных областей локализации инфекции; при хроническом течении С. микробиологическое исследование проводят после провокации (например, прием соленой, острой пищи). Диагноз хламидийного С. подтверждают с помощь серологических исследований и методов, выявляющих хламидии и их антигены в цитоплазме клеток слизистой оболочки канала шейки матки. Больных с подозрением на туберкулезный С. направляют в противотуберкулезный диспансер, где проводится соответствующее обследование.
При скоплении экссудата в прямокишечно-маточном углублении выполняют пункцию брюшной полости через заднюю часть свода влагалища. Лапароскопию (Лапароскопия) (рис.) проводят при остром С. в случае невозможности исключить острое хирургическое заболевание (особенно острый аппендицит), внематочную беременность или разрыв пиосальпинкса. Метросальпингография показана только при хроническом С. для уточнения проходимости маточных труб. Ультразвуковое исследование для диагностики С. имеет относительное значение.
Дифференциальный диагноз наиболее часто приходится проводить с острым Аппендицитом, нарушенной трубной беременностью (см. Беременность внематочная), апоплексией яичника (Апоплексия яичника). При остром аппендиците симптомы нарастают более быстро, чем при остром С. Он часто начинается с внезапного появления болей в эпигастрии или в области пупка, и только затем боль локализуется в правой подвздошной области, иррадиация боли в прямую кишку не характерна. В то время как острый С. часто сопровождается выраженным напряжением мышц передней стенки живота и положительным симптомом Щеткина — Блюмберга, при остром аппендиците чаще определяются положительные симптомы Ровсинга, Ситковского, Воскресенского. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют данные влагалищно-брюшностеночного исследования: при остром аппендиците придатки матки не увеличены, безболезненны.
Для прервавшейся по типу трубного аборта внематочной беременности характерны кратковременные приступы головокружения и тошноты, иррадиация болей в область заднего прохода или ключицы (френикус-симптом), нормальная температура тела, признаки беременности (задержка менструаций, увеличение и размягчение матки и др.). Определенное значение имеют также данные дополнительных методов исследования: обнаружение в моче хорионического гонадотропина, получение темной крови при пункции брюшной полости через заднюю часть свода влагалища. В затруднительных случаях показаны ультразвуковое исследование и лапароскопия. Если применить данные методы исследования не представляется возможным, необходимо динамическое наблюдение за больной и проведение противовоспалительной терапии. Отсутствие эффекта от нее свидетельствует о внематочной беременности.
Апоплексия яичника возникает внезапно, чаще в середине менструального цикла или во вторую его фазу (когда происходит васкуляризация желтого тела); в отличие от острого С. никогда не наблюдается в первую половину недели после окончания менструации. Приступы болей в животе при апоплексии яичника сопровождаются тошнотой и рвотой. При обильном кровотечении в брюшную полость появляется френикус-симптом, возникает коллапс. При объективном обследовании больной обнаруживают бледность кожи и слизистых оболочек, учащение пульса, снижение АД. При перкуссии живота могут определяться признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости. В отличие от острого С. температура тела при апоплексии яичника нормальная или субфебрильная, лейкоцитоз отсутствует. Уточнению диагноза помогает пункция брюшной полости через заднюю часть свода влагалища (кровь в шприце при апоплексии яичника). При затруднениях в диагностике показана лапароскопия.
Лечение острого и подострого С., а также выраженного обострения хронического С. (повышение температуры тела, экссудативный процесс в области придатков матки, лейкоцитоз, повышенная СОЭ) проводится в стационаре. Больные с хроническим С. вне обострения и при обострении без инфекционно-токсического компонента подлежат амбулаторному лечению.
В стационаре назначают лечебно-охранительный режим со строгим постельным режимом, лед на гипогастральную область (по 2 ч с перерывами 30—60 мин в течение 1—2 сут.), щадящую диету. Тщательно следят за деятельностью кишечника и мочевого пузыря. Проводят антибактериальную, дезинтоксикационную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую и рассасывающую терапию. Поскольку при остром и подостром С., а также при инфекционно-токсическом варианте обострения хронического С. велика роль микробного фактора, важнейшей в этих случаях является антибактериальная терапия, проводимая с учетом этиологии С. и чувствительности возбудителя инфекции к антибактериальным средствам (в первые сутки пребывания больной в стационаре, когда отсутствуют лабораторные данные о характере возбудителя инфекции и его чувствительности к антибактериальным средствам, назначают антибиотики широкого спектра действия). Для лечения используют полусинтетические пенициллины: оксациллина натриевую соль (до 3—6 г в сутки), ампициллин (до 2—3 г в сутки), ампиокс (2—4 г в сутки), антибиотики группы цефалоспоринов: цефалоридин (до 4—6 г в сутки), цефалексин (до 1—2 г в сутки), цефазолин (4—6 г в сутки); препараты тетрациклинового ряда; антибиотики группы аминогликозидов: неомицина сульфат (0,5 г в сутки), канамицина сульфат (до 2 г в сутки), гентамицина сульфат (0,24—0,35 г в сутки); препараты группы левомицетина: левомицетин (до 3 г в сутки) и др. Лечение антибиотиками рекомендуется продолжать после ликвидации острых явлений и улучшения самочувствия не менее 10—14 дней. При хламидийной инфекции показаны препараты тетрациклинового ряда (в течение 2—3 нед.), антибиотики-макролиды, например эритромицин (по 2 г в сутки в течение 10—14 дней).
Антибиотики целесообразно сочетать с производными нитрофуранов (фуразолидон, фуразолин, фурадонин, фурагин в обычных терапевтических дозах), которые эффективны в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, крупных вирусов, трихомонад. При анаэробной инфекции и трихомонозе применяют метронидазол (0,5—1,5 г в сутки). В связи с опасностью развития дисбактериоза и кандидоза при применении антибиотиков и метронидазола больным необходимо одновременно назначать противогрибковые антибиотики: нистатин (до 3 000 000 — 6 000 000 ЕД в сутки), леворин (до 2 000 000 — 3 000 000 ЕД в сутки). Антибактериальную терапию гонорейного и туберкулезного С. проводят в соответствии с принципами лечения гонореи (Гонорея) и туберкулеза (см. Туберкулез внелегочный (Туберкулёз внелёгочный), женских половых органов).
При выраженных явлениях интоксикации проводят дезинтоксикационную терапию путем внутривенных введений 5% раствора глюкозы с витаминами, реополиглюкина, гемодеза и др. Из десенсибилизирующих средств назначают димедрол, дипразин, супрастин, тавегил. Применяют также производные пиразолона (амидопирин, бутадион, анальгин, антипирин, реопирин), которые оказывают болеутоляющее, жаропонижающее и противовоспалительное действие; эти препараты назначают в обычных терапевтических дозах. Используют аскорбиновую кислоту, витамин В1, кокарбоксилазу, рутин, витамин Е, глутаминовую кислоту.
При хроническом С. в период ремиссии и при обострении без инфекционно-токсического компонента антибактериальная терапия показана только в тех случаях, если она не проводилась ранее. Для стимуляции защитно-приспособительных реакций организма при хроническом С. применяют экстракт алоэ, ФиБС, экстракт плаценты, проводят аутогемотерапию. При выраженных спаечных изменениях в малом тазу назначают ферментные препараты — лидазу и ронидазу. Целесообразно вводить препараты ректально в свечах, что позволяет приблизить их к патологическому очагу и обеспечить хорошее всасывание. В свечи, содержащие лидазу (32 условные единицы) или ронидазу (0,3 г), рекомендуется добавлять натрия салицилат и амидопирин по 0,2 г. На курс лечения назначают 20—30 свечей.
Усилению неспецифических иммунологических реакций и повышению резистентности организма способствует применение бактериальных полисахаридов — пирогенала и продигиозана. Пирогенал вводят внутримышечно, начиная с 25—50 МПД (минимальных пирогенных доз) 1 раз в 2—3 дня, постепенно повышая дозу на 25—50 МПД (до 10—12 инъекций на курс лечения). Продигиозан назначают внутримышечно по 0,5—1,0 мл 0,005% раствора с интервалами в 4—7 дней (на курс лечения 3—6 инъекций). Терапию бактериальными полисахаридами следует проводить в период стойкой ремиссии заболевания под защитой антибиотиков.
В период ремиссии с целью достижения обезболивающего эффекта и для рассасывания спаек широко используют местные физиотерапевтические процедуры: ультразвук в импульсном режиме излучения, импульсные токи низкой частоты (диадинамические, синусоидальные модулированные, флюктуирующие), магнитное поле высокой или ультравысокой частоты, грязи («трусы», вагинальные тампоны), озокерит, парафин, минеральные воды (сульфидные, хлоридные, натриевые, мышьяковистые) в виде ванн или влагалищных орошений. Электрофорез кальция при выраженных спайках в малом тазу и особенно при облитерации маточных труб противопоказан, т.к. способствует усилению спаечного процесса. В последние годы для лечения хронического С. успешно применяют иглорефлексотерапию, оказывающую болеутоляющее действие и способствующую регрессу патологических изменений и восстановлению функциональных расстройств.
Оперативное лечение при С. проводят в основном в случае образования сактосальпинкса или тубоовариального образования (воспалительного конгломерата, состоящего из маточной грубы и яичника) при недостаточной эффективности консервативной терапии.
Прогноз для жизни благоприятный. Менее благоприятным считается прогноз для выздоровления и восстановления трудоспособности, а также нарушенной репродуктивной функции (бесплодие).
Профилактика включает борьбу с абортами, предотвращение послеродовых и послеабортных осложнений, тщательный учет противопоказаний при различных внутриматочных вмешательствах (гистероскопия, метросальпингография и др.), своевременную ликвидацию очагов экстрагенитальной инфекции, эффективное лечение заболеваний органов малого таза. Большое значение в профилактике С. имеет гигиеническое воспитание девочек и женщин. Профилактика С. гонорейной и туберкулезной этиологии осуществляется по общим правилам предупреждения гонореи и туберкулеза.
Библиогр.: Бодяжина В.И. Хронические неспецифические воспалительные заболевания женских половых органов, М., 1978; Бодяжина В.И. и др. Диагностика и лечение гинекологических заболеваний в женской консультации, М, 1980; Савельева Г.М. и Антонова Л.В. Острые воспалительные заболевания внутренних половых органов женщин, М., 1987, библиогр.; Стругацкий В.М. Физические факторы в акушерстве и гинекологии, М., 1981.
Лапароскопическая картина острого сальпингита: маточная труба (указана стрелкой) отечна и гиперемирована.
II
Сальпингит (salpingitis; Сальпинг- + -ит)
воспаление маточной трубы; нередко приводит к ее заращению.