рожа
Рожа — инфекционно-аллергическое заболевание кожи и подкожной клетчатки, поражающее поверхностную лимфатическую систему кожи, вызываемое р-гемолитическим стрептококком группы А. Факторы риска
— Любой воспалительный процесс кожи
— Наличие рубцов на коже (операции, травмы)
— Трофические язвы голени вследствие хронических заболеваний (застойный дерматит, сахарный диабет, нефротический синдром)
— Иммунодефицитные состояния, истощение. Эпидемиология. Источник инфекции — носитель гемолитичекого стрептококка (экзогенная инфекция) или очаг инфекции (эндогенная инфекция) с реализацией гематогенного, воздушно-капельного или контактного пути передачи. Предрасположенность к заболеванию связана с сенсибилизацией кожи к Аг стрептококка. Патогенез. Входные ворота инфекции — кожа и слизистые оболочки. Возможен гематогенный занос возбудителя из очагов стрептококковой инфекции. В результате воздействия стрептококков и их токсинов развивается серозное или серозно-геморрагическое воспаление в коже, осложняющееся при тяжёлом течении гнойной инфильтрацией соединительной ткани и некрозом. Развиваются лимфангоит, артериит, флебит. Воздействие стрептококков на организм в целом проявляется интоксикацией, токсическим поражением внутренних органов, формированием вторичных гнойных осложнений. Патоморфология
— Отёк
— Вазодилатация, расширение лимфатических сосудов
— Инфильтрация нейтрофилами, лимфоцитами и другими воспалительными клетками
— Набухание эндотелия
— Обнаружение грамположительных кокков. Клиническая картина
— Инкубационный период варьирует от нескольких часов до 5 сут
— Заболевание начинается остро с ознобом, общей слабостью, головной болью, повышением температуры тела до 39-40 "С, рвотой, суставными болями. В первые сутки появляются отёк, гиперемия и болезненность поражённого участка кожи. Позднее присоединяются регионарные лимфадениты и лимфангоиты
— Лёгкая форма характеризуется кратковременной (до 3 сут) относительно невысокой (до 39 °С) лихорадкой, умеренной интоксикацией, эритематозным поражением кожи одной анатомической области
— При среднетяжёлой роже лихорадка длится до 4-5 сут, поражения кожи носят эритематозно-буллёзный или эритематозно-геморрагический характер
— Тяжёлые поражения отличаются выраженной интоксикацией с психическими расстройствами, эритематозно-буллёзными буллёз-но-геморрагическим поражением обширных участков кожи с частыми гнойно-септическими осложнениями (абсцессы, гангрена, сепсис, инфекционно-токсический шок). Рецидивы могут возникать через несколько суток или даже лет после первичного эпизода, довольно часто рецидивы рожи возникают регулярно. Хронически рецидивирующими считают поражения, возникающие в течение 2 лет после первичного заболевания той же локализации (чаще на нижних конечностях)
— Кожные проявления начинаются с зуда и чувства напряжённости кожи, затем через несколько часов появляется небольшой очаг эритемы, довольно быстро увеличивающийся в размерах. При поражении лица очаг эритемы часто симметричен, может распространяться на кожу боковых поверхностей носа и щёк и напоминать по форме бабочку
— При эритематозной форме эритема возвышается над интактной кожей, имеет равномерную яркую окраску, чёткие границы и тенденцию к периферическому распространению. Края эритемы неправильной формы, она чётко отграничена от здоровой кожи
— При эритематозно-буллёзной форме рожи на месте эритемы отслаивается эпидермис (обычно на 1-3 сут с момента заболевания) и образуются пузыри различных размеров, заполненные серозным содержимым. После вскрытия пузырей формируются геморрагические корочки, замещающиеся здоровой кожей. В других случаях на месте пузырей могут образовываться эрозии с переходом в трофические язвы
— Эритематозно-геморрагическая форма рожи протекает аналогично эритематозной, при этом на фоне эритемы появляются кровоизлияния в поражённые участки кожи
— Буллёзно-геморрагическая форма отличается от эритематозно-буллёзной тем, что пузыри заполнены не серозным, а геморрагическим экссудатом. В периферической крови в острый период заболевания выявляется нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, СОЭ увеличена. Лабораторные исследования
— Лейкоцитоз (обычно > 15000)
— Стрептококки высевают только на ранних стадиях
— Антистрептоли-зин О, антистрептогиалуронидаза, антистрептокиназа
— Положительный посев гемокультур. Дифференциальный диагноз
— Эризипелоид (менее выраженная интоксикация)
— Контактный дерматит (отсутствует повышение температуры тела)
— Ангионевротический отёк (отсутствует повышение температуры тела)
— Скарлатина (высыпания более распространённые, не сопровождаются отёком)
— СКВ (локализация — лицо, менее выражен подъём температуры тела, наличие антиядерных AT)
— Полихондрит хрящей ушной раковины
— Дерматофития
— Туберкулоидная лепра. Лечение: Тактика ведения
— Противомикробная терапия
— Симптоматическое лечение болевого и лихорадочного синдромов
— Дезин-токсикационная терапия
— Местно — холодные компрессы. Препараты выбора
— Пенициллин V (феноксиметилпени-циллин) по 250-500 мг каждые 6 ч (детям 25-50 мг/кг/сут в 4 приёма) не менее 10 дней, улучшение обычно наступает в первые 24-48 ч
— При тяжёлом и осложнённом течении -препараты группы пенициллина парентерально по 1 -2 млн ЕД каждые 4-6 ч
— При хроническом рецидивирующем течении некоторые клиницисты рекомендуют во время ремиссии профилактическое применение антибиотиков в небольших дозах. Альтернативные препараты
— Эритромицин по 250 мг 4 р/сут (детям 30-40 мг/кг/сут в 4 приёма)
— Цефалоспорины. Осложнения
— Бактериемия вплоть до сепсиса
— Скарлатина
— Пневмония
— Эмболия за счёт поражения подлежащих сосудов
— Гангрена
— Менингит. Течение и прогноз
— Полное выздоровление при адекватном лечении
— Хроническая лимфедема (слоновость) или рубцы при хроническом рецидивирующем течении
— При отсутствии лечения иногда наступает самопроизвольное выздоровление. Возрастные особенности
— Дети
— У детей первого года жизни этиологическим фактором могут быть стрептококки группы В, характерно вовлечение кожи передней брюшной стенки
— Для детей старшего возраста характерна локализация на лице, волосистой части головы, голенях
— Пожилые
— Повышение температуры тела может быть не столь выраженным
— Высокая частота осложнений
— У ослабленных пациентов с заболеваниями сердца возможно развитие сердечной недостаточности. Профилактика
— Профилактические курсы антибиотиков при хроническом рецидивирующем течении
— Пациенты с рожей на лице в остром периоде не должны бриться, т.к. хронические рецидивы чаще возникают у мужчин, брившихся в течение 5 дней после первых проявлений рожи
— В хронических случаях — выявление возможных хронических источников стрептококковой инфекции (нёбные миндалины, пазухи носа, кариозные зубы). Синоним. Огонь святого Антония См. также Дерматит контактный, Лепра, Отёк ангионевротический, рис. 4-14 МКБ. А46 Рожа Примечание. У пациентов, получающих системно глюкокортикоиды, диагностика может быть затруднена вследствие стёртой клинической картины. Литература. 129: 209-213