рефлюксэзофагит

РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ Рефлюкс-эзофагит — заболевание, связанное с нарушением замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и продолжительным воздействием желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода. Преобладающий возраст — грудной. Этиология

— Оперативные вмешательства на пищеводном отверстии диафрагмы либо вблизи него:

— Ваготомия

— Резекция кардиального отдела желудка

— Эзофагогастростомия

— Резекция желудка

— Гастрэк-томия

— Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

— Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

— Пилороспазм или пилородуо-денальный стеноз

— Склеродермия

— Экзогенные интоксикации:

— Курение

— Алкоголь

— Беременность

— ЛС, способные снижать тонус НПС:

— Антихолинергические препараты

— Агонисты В2-адренорецеп-торов и теофиллин

— Блокаторы кальциевых каналов и нитраты

— Недостаточность кардиального сфинктера при ожирении. Патогенез. Желудочно-пищеводный рефлюкс вследствие дисфункции НПС. Варианты и причины дисфункции НПС:

— сниженный тонус НСП в покое

— продолжительное или повторяющееся преходящее расслабление НПС

— транзиторное увеличение внутрижелудочного и внут-рибрюшного давления (при метеоризме, запорах, ожирении, спазме привратника)

— задержка опорожнения желудка

— изменения перистальтики пищевода

— расширение желудка

— ослабление механических факторов, поддерживающих антирефлюксный барьер (ножки диафрагмы и кардиально-пищеводный угол Гйса)

— короткий пищевод. Патологическая анатомия

— Изменения локализуются преимущественно в дистальном отделе пищевода:

— ограниченные (единичные эрозии и язвы без тенденции к слиянию)

— диффузные

— сливные, цир-кулярно охватывающие слизистую оболочку пищевода

— В лёгких случаях — умеренная гиперемия и отёк слизистой оболочки

— При тяжёлом течении — эрозии, язвы, рубцы, укорочение пищевода, ци-линдроклеточная метаплазия эпителия (язва Beppemma), продольное сморщивание пищевода (синдром Берретта)

— В 8-10% случаев язвы малигнизируются. Клиническая картина

— Боль за грудиной — имеет чёткую связь с приёмом пищи, усиливается в горизонтальном положении, при наклонах вперёд, при приёме алкоголя, курении

— Изжога различной степени выраженности

— Рвота у детей старшего возраста и срыгивание у грудных детей. Появляются после еды, а также в положении лёжа, при наклонах вперёд

— Сильный кашель по ночам за счёт аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути

— Анемия при рецидивирующих кровотечениях из пищевода, гипопротеинемия

— Отставание в физическом развитии у детей. Диагностика

— Рентгеноскопическое исследование, особенно в положении лёжа. Проба с шариком (например, хлебным мякишем), покрытым барием

— Эндоскопия с биопсией и цитологическим исследованием

— Эзофаготонокимография (манометрия) — при выраженном рефлюксе показатели давления обычно менее трети нижнего предела нормы

— Внутрипищеводная рН-метрия (лучше 24-часовой мониторинг) — снижение кислотности в нижних отделах пищевода до 4,0 и ниже

— Тест рефлюкса кислоты (инвазивный) требует введения электрода рН-метра в дистальную часть пищевода

— Перфузионная проба (проба Бернстайна)

— Сцинтиграфия пищевода. Лечение: Тактика ведения. Основной метод лечения — консервативная терапия, при её неэффективности показано хирургическое лечение. Консервативная терапия

— Отказ от курения и алкоголя

— Нормализация массы тела пациента

— Приподнятое положение головного конца кровати ночью

— Механически и химически щадящая диета. Уменьшение поступления животных жиров, исключение жареных блюд, консервов, экстрактивных веществ и пряностей способствуют понижению желудочной секреции; для ускорения эвакуации из желудка рекомендуется измельчённая и кашицеобразная пища

— Дробное (5-6 р/сут) питание с ужином за 3-4 ч до сна

— Исключение ЛС и пищевых продуктов, понижающих тонус НПС (антихолинергичес-кие, В-Адренергические препараты, блокаторы кальциевых каналов, шоколад, жиры, нитраты, производные ксантина)

— Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов (циметидин по 800 мг 2 р/сут или по 400 мг 4 р/сут, ранитидин по 150 мг2-4 р/сут, фамотидин 20-40 мг 2 р/сут)

— Метоклопрамид 5-10 мг перед едой

— Цисаприд 10-20 мг 4 р/сут

— Блокаторы протонного насоса (например, омепразол 20 мг 1 р/сут)

— Антациды

— Спазмолитики

— Местноанестезирующие препараты

— Седа-тивные ЛС

— Меры предосторожности

— Следует снизить дозу блокаторов Н2-рецепторов при нарушении функции почек

— Циметидин взаимодействует с многими ЛС, поэтому необходимо соблюдать особую осторожность при его назначении

— Следует соблюдать осторожность при сочетании цисаприда и противогрибковых препаратов — производных имидазола (например, кетоконазола, флуконазола), а также эритромици-на в связи с возможностью удлинения интервала Q-T. Оперативное лечение — антирефлюксные операции: Белей, фундопликация по Нйссену, тёрес-пластика Хпма. Осложнения

— Доброкачественная стриктура пищевода

— Изъязвление пищевода

— Кровотечение от скрытого до профузного из изъязвлённой слизистой оболочки пищевода

— Рубцовые изменения пищевода, вплоть до его укорочения и стеноза

— Ларингоспазм

— Лёгочная аспирация

— Пищевод Бёрретта. См. также Ахалазия кардиального отверстия Сокращения. НПС — нижний пищеводный сфинктер МКБ. К21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом