Раны

I

Раны (vulnus, единственное число; синоним открытое повреждение)

нарушения анатомической целости кожи или слизистых оболочек, тканей и органов, вызванные механическими воздействиями.

В зависимости от условий возникновения Р. подразделяют на операционные и случайные, полученные в быту, на производстве, во время дорожно-транспортных происшествий и т.д. Операционные Р. обычно формируют с учетом анатомо-физиологических особенностей рассекаемых тканей в условиях обезболивания и применения различных способов предотвращения микробного загрязнения раневой поверхности. Случайные Р. отличаются разнообразием формы, характера повреждений и значительным микробным загрязнением раневой поверхности.

По механизму нанесения Р., характеру ранящего предмета и объему разрушения тканей различают резаные, колотые, рубленые, рваные, скальпированные, ушибленные, размозженные, укушенные Р. и раны, в которых имеются признаки нескольких видов повреждений (колото-резаные, рвано-ушибленные и т.д.). Особой тяжестью течения раневого процесса отличаются огнестрельные Р. Основными особенностями каждого вида раны являются характер раневого дефекта тканей, объем и степень повреждения тканевых элементов при возникновении Р. и в последующий период.

Резаная Р. имеет ровные параллельные края, длина ее преобладает над глубиной, объем поврежденных нежизнеспособных тканей обычно ограничен лишь раневой поверхностью. Реактивные изменения в окружности таких ран минимальны, если в процессе лечения удается достичь тесного соприкосновения краев раны на всю ее глубину и избежать инфекционных осложнений. Колотые Р. по своим признакам близки к резаным, но отличаются глубоким, узким раневым каналом при небольшом дефекте кожного (слизистого) покрова и нередким разобщением раневого канала на ряд замкнутых пространств вследствие смещения поврежденных тканей. По этим причинам адекватного самостоятельного дренирования Р. обычно не происходит, что обусловливает высокую вероятность инфекционных осложнений. Рубленые Р. отличаются от резаных значительно большим объёмом окружающих рану поврежденных некротических тканей и глубиной повреждения. Рваные Р. характеризуются обширными разрушениями тканей с образованием неровных, лоскутных краев, кровоизлияний (Кровоизлияние) и гематом (Гематома). Разновидностями рваных Р. являются скальпированные, ушибленные и размозженные Р. Особенность скальпированной Р. — полный или частичный отрыв кожного покрова от подлежащих тканей без существенного его повреждения, например при попадании длинных волос в крутящиеся или движущиеся механизмы, конечностей во вращающиеся детали, под колеса транспорта (см. Скальпирование). Ушибленные и размозженные Р. отличаются обширным повреждением и некрозом тканей и, как правило, обильным микробным загрязнением раневой поверхности. Укушенные раны характеризуются обильным загрязнением полимикробной, в т.ч. анаэробной, флорой и высокой степенью вероятности тяжелых инфекционных осложнений. В особую труппу выделяют Р. при укусе ядовитым животным, т.к. тяжелое общее отравление ядом в этих случаях требует оказания неотложной медицинской помощи.

Выделяют также Р. непроникающие и проникающие, характеризующиеся проникновением раневого канала в какую-либо полость (плевральную, брюшную, полость сустава, черепа, глазного яблока и т.д.). Морфологическим признаком проникающего ранения является прободение ранящим снарядом всей толщи стенки соответствующей полости, включая париетальный листок ее внутренней оболочки. Повреждение одним ранящим снарядом нескольких смежных органов или анатомических областей называют сочетанным ранением; ранение двух и более анатомических областей или органов несколькими ранящими снарядами одного вида (например, пулей или ножом) — множественными ранениями; сочетание ранения с воздействием различных поражающих факторов (например, ионизирующего излучения, химических и радиоактивных веществ, патогенных микроорганизмов) — комбинированным поражением.

Патологическая анатомия. В области раны различают зону прямого действия ранящего снаряда (раневой дефект), зону контузии (ушиба), обусловленную боковым действием снаряда, зону коммоции (сотрясения) и зону нарушения физиологических механизмов. Дефект тканей может представлять собой раневую полость (пространство, ограниченное стенками и дном раны), раневой канал (раневая полость, глубина которой значительно превосходит ее диаметр или вообще не имеет дна, как это бывает при сквозном ранении) или раневую поверхность. Стенки раневого дефекта покрыты некротическими тканями, образующими зону первичного травматического некроза, а содержимое представляет собой сгустки крови, обрывки разжиженных тканей, костные осколки и различные инородные тела.

В зоне контузии обнаруживаются очаги кровоизлияний, диффузное пропитывание тканей кровью, разрывы внутренних органов, переломы костей, отрывы тканевых комплексов, очаги денатурации тканей и др. В резаных и колотых Р. эта зона практически отсутствует, в рваных, размозженных и огнестрельных Р. может быть значительной. В паренхиматозных органах зона контузии шире, чем в тканях богатых фиброзными и эластическими волокнами (фасции, сухожилия, апоневрозы и др.). Микроскопические признаки некроза обычно выявляются через несколько часов после травмы.

В зоне коммоции наблюдаются расстройство кровообращения — спазм с последующим паретическим расширением мелких кровеносных сосудов, стазы, очаги кровоизлияний, а также очаги дистрофических и некробиотических изменений тканей. Эта зона наиболее четко выражена в огнестрельных Р. вследствие значительной кинетической энергии ранящего снаряда, в размозженных и ушибленных Р. она едва различима и практически отсутствует в рваных, колотых и рубленых ранах.

Зона нарушения физиологических механизмов располагается между зоной коммоции и неповрежденными тканями, наиболее четко выражена при огнестрельных и обширных рвано-размозженных ранах. В тканях этой зоны отмечаются не только чисто функциональные изменения (преходящие расстройства кровообращения, нарушения нейрогуморальной регуляции и жизнедеятельности тканей и т.д.), но и четкие деструктивные изменения внутриклеточных органелл, милиарные очаги некроза и мелкие кровоизлияния, выявляемые с помощью электронной микроскопии.

В течении раневого процесса выделяют три фазы: воспаления, которая подразделяется на период сосудистых изменений и период очищения раны от некротических тканей; регенерации, с периодами образования и созревания грануляционной ткани и последующей эпителизацией; фаза формирования и организации рубца. В первой фазе раневого процесса происходит расплавление некротизированных тканей и их удаление, т.е. очищение раны. В начале этой фазы (период сосудистых изменений) развивается так называемый травматический отек, характеризующийся скоплением прозрачной жидкости в межклеточных пространствах и полостях, а также набуханием тканей вследствие повышения гидрофильности их коллоидов. Просвет раневого канала при этом суживается или даже исчезает, а часть его содержимого (омертвевшие пропитанные кровью ткани) выдавливается наружу (так называемое первичное очищение раны). Вслед за травматическим отеком развивается воспаление, которое при обилии некротических тканей и микрофлоры обычно принимает характер гнойного. В раннем периоде воспаления в экссудате преобладают нейтрофильные лейкоциты, затем появляются лимфоциты и макрофаги. Лизис мертвых тканей происходит как путем их фагоцитоза и внутриклеточного переваривания фагоцитами, так и путем внеклеточного протеолиза, осуществляемого лейкоцитами. В лизировании некротических тканей важную роль играет микрофлора, являющаяся, по выражению И.В. Давыдовского, как бы биологическим очистителем раны. В результате воспалительной реакции формируется демаркационный вал, отграничивающий жизнеспособные ткани от омертвевших, происходит вторичное полное очищение раны и наступает фаза регенерации, характеризующаяся развитием грануляционной ткани. Постепенно грануляционная ткань заполняет весь раневой дефект. Основную массу ее составляют капилляры, расположенные между ними фибробласты и другие клетки соединительной ткани. Грануляционная ткань по мере созревания становится более плотной, т.к. количество сосудов в ней уменьшается, а клеток, особенно фибробластов, и масса коллагеновых волокон увеличиваются. Фибробласты синтезируют гликозаминогликаны (важный компонент межуточного вещества соединительной ткани) и образуют коллагеновые волокна (см. Коллагены). Существенную роль в развитии и созревании грануляционной ткани играют также лаброциты (тучные клетки), выделяющие ряд биологически активных веществ, макрофаги и плазматические клетки. Раневой процесс переходит в фазу эпителизации и формирования рубца. Источником регенерации эпителия являются клетки базального слоя кожи и слизистых оболочек, активно синтезирующие ДНК.

В зависимости от характера ранения, величины раны, ее инфицированности, особенностей реактивности организма и др. заживление раневого дефекта может происходить первичным натяжением, под струпом или вторичным натяжением (через нагноение). Если раневой дефект невелик (например, при линейном разрезе тканей), рана не зияет, ее края как бы слипаются, тонкая фибринная пленка, образующаяся между ними, быстро прорастает фибробластами и кровеносными сосудами и заживает с образованием узкого, часто едва заметного рубца. В этих случаях говорят о заживлении раны первичным натяжением.

При заживлении под струпом образующийся на поверхности небольших по размерам ран, ссадин и царапин струп представляет собой высохшие белковые массы крови, лимфы, омертвевших тканей. Эпителизация раневой поверхности происходит под струпом, который, по ее завершении отпадает. В ряде случаев большие струпы образуются при обширных скальпированных ранах и ожогах. Однако при этом под струпом происходит заживление вторичным натяжением — через нагноение и гранулирование. Сохранение струпа в таких случаях часто приводит к скоплению под ним гнойного отделяемого, развитию выраженного перифокального воспаления.

Заживление вторичным натяжением характерно для ран с обширной зоной повреждения (если края раны далеко отстоят друг от друга), при наличии в ране нежизнеспособных тканей, гематомы, при развитии в ней инфекции. При этом наблюдаются очищение раны через нагноение за счет протеолитического действия клеточных и микробных ферментов, значительное развитие грануляционной ткани и ее организация, последующее рубцевание и эпителизация с формированием грубого рубца. Продолжительность фаз раневого процесса при заживлении вторичным натяжением существенно варьирует в зависимости от размеров раны, количества омертвевших тканей, степени ее бактериальной загрязненности, общего состояния организма и др.

Клиническая картина. При возникновении случайной раны обычно появляется боль, интенсивность и характер которой зависят от локализации и вида повреждения. В зависимости от характера и локализации раны возникает нарушение или ограничение функции поврежденной части тела, оно отсутствует при поверхностных кожных Р., но может быть значительным при повреждениях внутренних органов, нервных стволов, магистральных кровеносных сосудов, мышц, сухожилий, костей и суставов. При небольших Р. наружное кровотечение обычно смешанное или капиллярное, останавливается самостоятельно либо после наложения повязки. При ранении крупных кровеносных сосудов или внутренних органов кровотечение более интенсивное и может принять угрожающий характер. При проникающих Р. кроме наружного кровотечения обычно происходит излияние крови в соответствующую полость (внутреннее кровотечение) с образованием гемоперикарда, гемоторакса, гемартроза, гемоперитонеума. При этом из раны может выделяться смешанное с кровью содержимое поврежденного полого органа (желчь, кишечное содержимое, моча и т.д.)

Общие симптомы определяются характером Р., ее локализацией и тяжестью кровопотери. При обширных рваноразмозженных и огнестрельных Р. обычно возникает ряд общих субъективных (слабость, головокружение, тошнота и др.) и объективных (бледность слизистых оболочек и кожи, рвота, тахикардия, тахипноэ, снижение АД и др.) симптомов, включая развитие картины травматического шока.

Клиническое течение раневого процесса зависит прежде всего от характера, локализации и размеров раны, степени и характера микробного загрязнения, иммунобиологического состояния организма, сроков начала и качества проводимого лечения. При заживлении Р. первичным натяжением клинические признаки реактивного воспаления мало выражены и исчезают к концу первой недели. К этому времени завершаются восстановление эпителиального покрова и образование нежного кожного рубца. Это возможно при непосредственном и устойчивом соприкосновении краев раны на всю ее глубину, минимальном объеме нежизнеспособных тканей в ране, сохранении нормального кровообращения в тканях вокруг раны; отсутствии в Р. крупных инородных тел и признаков раневой инфекции, наличии достаточного общего потенциала репаративных способностей поврежденных тканей.

Заживление раны под струпом отличается лишь несколько большой продолжительностью по сравнению с первичным натяжением, что оправдывает создание искусственного струпа при поверхностных Р. с небольшим дефектом тканей при невозможности сопоставления их краев.

Клиническое течение инфицированных ран, заживающих вторичным натяжением, в значительной степени определяется выраженностью гнойного воспаления и развитием раневой инфекции — патологических процессов, обусловленных внедрением в рану патогенных микроорганизмов. При заживлении Р. вторичным натяжением выделяют три периода развития раневого процесса: инкубации, распространения и локализации инфекции. Период инкубации может продолжаться от нескольких часов до 2—3 сут. В этом периоде местные изменения в Р. определяются характером и объемом повреждения тканей, а общие реакции организма — тяжестью ранения и объемом кровопотери. В периоде распространения инфекции появление гнойно-демаркационного воспаления характеризует начало инфекционного процесса и формирование микрофлоры раны. Края Р. становятся отечными, гиперемированными, покрываются фибринозно-некротическим налетом, раневое отделяемое приобретает серозно-гнойный, а затем и гнойный характер. Общее состояние соответствует тяжести гнойной интоксикации, нарастает лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличивается СОЭ, температура тела повышается до 38—39°. При благоприятном течении этого периода, продолжающегося около 2 нед., рана постепенно очищается от некротизированных тканей и заполняется сочными ярко-красными грануляциями, что указывает на отграничение воспаления, локализацию инфекции и окончание биологического очищения раны. Одновременно с этим уменьшаются или полностью исчезают местные признаки воспаления, улучшается общее самочувствие пострадавшего, нормализуется температура тела. Заживление раны завершается эпителизацией гранулирующей поверхности и формированием рубца. Восстановление эпителиального покрова может протекать в форме прогрессивного увеличения ширины эпителиального ободка по краям раневого дефекта с образованием массивного рубца, легко подвергающегося изъязвлению. Более совершенным является заживление гранулирующей Р. по типу концентрического рубцевания, при котором восстановление эпителиального покрова происходит путем прогрессирующего уменьшения Р. вследствие резорбции рубцовой ткани без увеличения ширины эпителиального ободка. Биологическое значение завершения эпителизации обусловлено тем, что с этого момента прекращается образование грануляционной ткани, исчезает патологическая импульсация из раны, в большей или меньшей степени восстанавливаются аутоантисептические свойства тканей.

Осложнения при заживлении Р. первичным натяжением обычно проявляются расхождением краев или ее нагноением. Расхождение краев Р. без признаков нагноения наблюдается редко и развивается вследствие нарушений общего состояния организма (авитаминоз, дистрофия, кахексия и др.) или дефектов хирургической техники. Нагноение Р. чаще возникает при обширной травме окружающих тканей, наличии в Р. участков некроза, гематомы, инородных тел, неадекватном сопоставлении краев раны, микробном загрязнении выше критического уровня (105 микробных тел на 1 г ткани), общем нарушении состояния организма (травматический шок, большая кровопотеря и др.). При заживлении гнойной Р. вторичным натяжением возможны гнойные затеки, Флегмона, Лимфаденит, Рожа, Тромбофлебит, Гангрена, вызванная вторичной анаэробной или гнилостной инфекцией. В зависимости от вида возбудителя различают гнойную (аэробную), анаэробную (в т.ч. гнилостную) и смешанную инфекцию ран. Специфические инфекции Р. (туберкулез, сифилис, дифтерия и др.) наблюдаются редко. Возникновению инфекционных осложнений Р. способствуют задержка и скопление раневого отделяемого в раневом канале или раневой полости, наличие в Р. инородных тел и недренируемых гематом, нарушение кровообращения в поврежденной области или сегменте, снижение или извращение общей иммунобиологической реактивности организма (авитаминозы, аллергия, воздействие ионизирующего излучения и др.), дефекты лечения (позднее оказание медицинской помощи, неадекватное ее содержание, нарушение принципов асептики и антисептики в процессе лечения ран и др.). В результате гнойного расплавления стенки сосуда возможно вторичное аррозивное кровотечение. Часто наблюдаются избыточные или вялые атрофические грануляции, их отечность, легкая ранимость и повышенная кровоточивость, бледность, отсутствие или резкое замедление эпителизации, образование свищей, келоидных рубцов и т.д. В большинстве случаев такие осложнения возникают вследствие длительной интоксикации, алиментарной дистрофии, анемии, гипопротеинемии, гиперкортицизма, гипотиреоза, стойких нарушений кровообращения и т.д. В длительно незаживающих Р. и массивных изъязвляющихся рубцах может развиться опухолевый процесс (рак, саркома). При выраженном инфекционном процессе возможны общие осложнения: гнойно-резорбтивная лихорадка (см. Гнойная инфекция), Сепсис, Инфекционно-токсический шок, полиорганная недостаточность и др.

При ранении возможны так называемые раневые психозы, которые разделяют на острые и затяжные (протрагированные). В возникновении острых раневых психозов основная роль принадлежит инфекционно-интоксикационному фактору. В патогенезе протрагированных раневых психозов, кроме того, имеют значение ареактивность организма, обменные нарушения в форме гипо- и авитаминоз.

Острые раневые психозы возникают спустя 1—3 нед. после развития раневой инфекции на фоне астении (см. Астенический синдром) и продолжаются до нескольких дней. Психопатологические расстройства определяются в первую очередь состояниями помрачения сознания (см. Расстройства сознания). В тех случаях, когда происходит нагноение мягких тканей, развивается преимущественно делирий, иногда гипногагический (см. Делириозный синдром). Значительно реже встречается Сумеречное помрачение сознания, в частности в форме эпилептиформного возбуждения. При сочетании нагноительного процесса с остеомиелитом нередко развивается аменция (см. Аментивный синдром), которую могут сменить переходные синдромы (см. Симптоматические психозы) и более продолжительная и выраженная, чем при делирии и сумеречном помрачении сознания, астения.

Протрагированные раневые психозы возникают через 2—4 мес. после ранения на фоне хронической раневой инфекции. В более легких случаях наблюдаются депрессивные состояния, которые могут сопровождаться тревогой и (или) ипохондрией сверхценно-бредового характера, депрессивно-параноидные или галюцинаторно-параноидные состояния. В тяжелых случаях возникают псевдопаралитические симптомы (см. Прогрессивный паралич) или явления апатического ступора (см. Ступорозные состояния). Протрагированные раневые психозы заканчиваются выраженной и продолжительной астенией, а в ряде случаев обратимыми состояниями психоорганического синдрома (Психоорганический синдром).

Лечение зависит от характера ранения, локализации раны и общего состояния организма пострадавшего. При оказании первой помощи необходимо остановить кровотечение из Р. путем наложения давящей повязки или кровоостанавливающего жгута (при интенсивном артериальном кровотечении). Перед наложением асептической повязки кожу вокруг Р. обрабатывают антисептическим раствором (например, 2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 5% спиртовым раствором йода), рану промывают 3% раствором перекиси водорода. Асептическая повязка предохраняет рану от вторичного микробного загрязнения и неблагоприятных воздействий факторов внешней среды. При небольших поверхностных Р. роль первичной повязки может выполнить пленка, создаваемая путем нанесения на рану пленкообразующих композиций (лифузоль и др.), обладающих антибактериальными свойствами. При травматической ампутации пальцев рук или сегмента конечности их надо обернуть стерильными салфетками, поместить в полиэтиленовый пакет и уложить в другой пакет со льдом, чтобы сохранить для возможной микрохирургической реплантации. Пострадавшего доставляют в специализированное лечебное учреждение. При открытых переломах, ранениях суставов и обширных повреждениях мягких тканей конечностей необходима иммобилизация поврежденной части тела. Для профилактики раневой инфекции применяются антибактериальные средства, которые вводят непосредственно в рану, окружающие ткани, парентерально или назначают внутрь. В дальнейшем антибактериальная терапия проводится с учетом характера микрофлоры раны и иммунобиологического состояния организма. Для повышения эффективности антибактериальной терапии и снижения лекарственной устойчивости микрофлоры показано сочетанное применение препаратов, обладающих различным механизмом и спектром антибактериального действия, но не являющихся антагонистами и не усиливающих побочное действие. Пострадавшим вводят противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин (см. Столбняк).

Все случайные Р. подлежат первичной хирургической обработке с целью профилактики раневой инфекции и создания наиболее благоприятных условий для заживления раны (см. Хирургическая обработка ран). Первичная хирургическая обработка включает иссечение краев Р. с удалением всех нежизнеспособных тканей, инородных тел, костных отломков, промывание раны растворами антисептиков. Во время ревизии Р. при необходимости сшивают поврежденные сосуды, нервы, сухожилия. Рана сразу после хирургической обработки может быть ушита первичным швом. Первично-отсроченный шов накладывают на рану после хирургической обработки и завязывают на 2—5 день при отсутствии воспалительного процесса, ранний вторичный шов накладывают на 7—14 день на рану без иссечения грануляций и поздний вторичный шов накладывают через 2—3 нед. с иссечением грануляций. Для закрытия обширных гранулирующих ран применяют также различные методы кожной пластики. Первичный шов используют лишь при уверенности в полноценной хирургической обработке Р. и возможности динамического наблюдения за раной до снятия швов. Благодаря развитию хирургии, анестезиологии и реаниматологии первичная хирургическая обработка раны может быть дополнена первично-восстановительной операцией (применение первичной кожной пластики, остеосинтеза, сшивания поврежденных сухожилий, кровеносных сосудов и нервных стволов), что позволяет значительно сократить сроки лечения, а также улучшить анатомические и функциональные результаты. При развившемся гнойном процессе Р. подлежит вторичной хирургической обработке, заключающейся в эвакуации гнойного отделяемого, иссечении некротических тканей в пределах здоровых тканей. В дальнейшем Р. может быть дренирована или ушита первичным швом с дренированием ее системой одно- или двухпросветных силиконовых трубок.

При любом методе лечения Р. особое значение придается адекватному дренированию ее на всю глубину, которое должно обеспечивать быстрое и постоянное удаление раневого отделяемого. Применяют пассивное дренирование, при котором конец дренажной трубки располагают в наиболее низкой области раневой полости. Более эффективным является дренирование, скованное на разности давления в полости раны и дренаже, создаваемой с помощью различных вакуумных систем. Активное дренирование обеспечивает более совершенное удаление раневого отделяемого, позволяет проводить длительное постоянное или фракционное промывание Р. с помощью двухпросветных дренажных трубок, что предотвращает нагноение Р. после вторичной хирургической обработки.

При открытом послеоперационном ведении Р. для ускорения некролиза и биологической очистки применяются протеолитические ферменты, обладающие также противовоспалительным и противоотечным действием. Для уменьшения резорбции токсических компонентов раневого экссудата в фазе биологической очистки Р. используют влажные отсасывающие повязки, действие которых основано на принципах физической антисептики, и сорбенты (например, активированный уголь). Быстрому очищению Р. от фибринозно-гнойных наложений и некротических тканей способствуют также физические методы санации (промывание Р. пульсирующей струей, антисептика, вакуумирование ее, обработка раневой полости с помощью ультразвука, лазерного излучения, УФ-облучения, криогенного воздействия и др.). В периоде заживления Р. консервативное лечение направлено на сохранение грануляционной ткани в состоянии оптимальной зрелости и устранение препятствий эпителизации Р. Это достигается общеукрепляющим лечением, тщательным уходом за Р. и окружающей кожей, щадящими манипуляциями в ране и устранением причин патологических изменений грануляций. Применяют повязки с использованием как индифферентных мазей (эмульсий), так и содержащих антибактериальные и другие вещества, оказывающие положительное влияние на трофику тканей (солкосерил, желе актовегина, облепиховое масло, мазь каланхоэ и др.).

При развитии острого раневого психоза возбуждение купируют аминазином, галоперидолом, при гипнагогическом делирии назначают сибазон. Затяжные раневые психозы лечат в условиях психосоматического стационара. Применяют дезинтоксикационную терапию, парентерально вводят витамины В1, В6, С, РР. Психотропные средства назначают в небольших дозах; выбор препарата определяется особенностями клинической картины.

Особенности лечения ран у детей. Лечение случайных Р. мягких тканей у детей проводится с соблюдением общих принципов хирургии открытых повреждений. Однако иссечение тканей при первичной хирургической обработке Р. у детей осуществляется более экономно, чем у взрослых, отдается предпочтение обработке с наложением первичного шва. Незагрязненные Р. лица после обработки кожи 3—5% спиртовым раствором йода и 70% этиловым спиртом зашивают редкими швами без иссечения краев раны. При ранении кожи невакцинированным детям вводят профилактическую дозу противостолбнячной сыворотки, а привитым детям — столбнячный анатоксин в соответствии с инструкцией. Для профилактики раневой инфекции проводят антибактериальную терапию. При лечении обширных и длительно незаживающих ран в стационаре применяют локальную гнотобиологическую изоляцию (см. Абактериальная управляемая среда), гипербарическую оксигенацию (Гипербарическая оксигенация).

Прогноз зависит от характера и обширности поражения, а также от возникающих осложнений (кровотечение, шок и др.). При небольших неосложненных Р. без повреждения жизненно важных органов прогноз благоприятный. При обширных размозженных Р., сопровождающихся большой кровопотерей с присоединением анаэробной инфекции, прогноз может быть неблагоприятным. Прогноз серьезен при огнестрельных Р., комбинированном поражении, например при попадании в рану ОВ или РВ.

Особенности ранений военного времени. Огнестрельные ранения отличаются обширностью и глубиной поражения тканей и органов, наличием множественных и сочетанных ран, сопровождаются более тяжелой общей реакцией организма, часто осложняются инфекцией, имеют более длительные сроки заживления и высокий риск летального исхода. Эти характерные особенности ранений обусловлены своеобразием механизма поражающего действия огнестрельных ранящих снарядов.

Основным фактором, определяющим значительное поражающее действие ранящего снаряда, является его высокая кинетическая энергия, которая оказывает существенное влияние не только на величину общей и передаваемой тканям энергии в момент ранения, но и в значительной степени определяет динамику ее передачи и трансформации в тканях. Причем передача энергии тканям происходит за чрезвычайно короткий промежуток времени в виде эффекта «внутритканевого взрыва», что является характерной и отличительной чертой ранящих снарядов.

Огнестрельная Р. возникает в результате воздействия на ткани самого ранящего снаряда, головной ударной волны, энергии бокового удара и вихревого следа. Степень повреждения тканей и тяжесть ранения определяются взаимодействием таких факторов, как баллистические свойства ранящего снаряда, величина и характер распределения его кинетической энергии в тканях, а также анатомическим строением, физическими свойствами и физиологическим состоянием тканей и органов в области ранения и за ее пределами.

В огнестрельной Р. различают следующие зоны, обусловленные неравномерностью повреждения тканей по ходу раневого канала: раневой канал, заполненный раневым детритом, сгустками крови, инородными телами; зона контузии, или первичного травматического некроза, с полной утратой жизнеспособности тканей и возможным ее восстановлением или, наоборот, развитием вторичного некроза и гнойных осложнений. Ранящий снаряд оказывает не только местное повреждающее, но и значительное регионарное действие, а также воздействие на организм в целом.

Лечение ран проводят в соответствии с принципами этапного лечения с эвакуацией по назначению (см. Лечебно-эвакуационное обеспечение).

Первая медицинская помощь заключается в проведении непосредственно на поле боя простейших медицинских мероприятий, направленных на спасение жизни раненого, предупреждение тяжелых последствий и развития осложнений ранений. Она оказывается в порядке само- и взаимопомощи, а также санитарным инструктором (санитаром) и предусматривает временную остановку наружного кровотечения, наложение на Р. повязки, иммобилизацию при ранениях конечностей, дачу внутрь таблетированных антибиотиков и введение болеутоляющих средств с помощью шприц-тюбика.

На этапе первой врачебной помощи проводят лечебно-профилактические мероприятия, направленные на поддержание жизни раненых, предупреждение опасных осложнений ранений, подготовку раненых к эвакуации. Предусматриваются уточнение характера и степени повреждения, исправление повязки и улучшение иммобилизации, проверка правильности наложения кровоостанавливающего жгута, наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе и дренирование плевральной полости при клапанном пневмотораксе, отсечение конечности, висящей на лоскуте, повторное введение обезболивающих средств, введение антибиотиков.

Квалифицированная медицинская помощь включает главным образом неотложные оперативные вмешательства при асфиксии, продолжающемся кровотечении, в т.ч. у раненых с наложенным кровоостанавливающим жгутом, при ранениях органов брюшной полости и таза, грудной клетки с открытым или клапанным пневмотораксом, анаэробной инфекции ран. После операции пострадавших направляют в госпитальное отделение, где продолжают лечение до восстановления транспортабельности, после чего их эвакуируют в специализированные или общехирургические госпитали госпитальной базы фронта.

Специализированная медицинская помощь называется соответствующими специалистами хирургического профиля в предназначенных для этой цели специализированных лечебных учреждениях со специальным лечебно-диагностическим оборудованием, где проводят лечение до заживления Р. и определения исхода полученного ранения. Раненых, нуждающихся в длительном лечении, эвакуируют в лечебные учреждения страны.

Раны в судебно-медицинском отношении являются объектом судебно-медицинской экспертизы при освидетельствовании лиц, исследовании трупов, анализе медицинских документов (историй болезни, амбулаторных карт). Изучение ран с помощью комплекса лабораторных методов дает возможность устанавливать по характеру раны особенности травмирующего предмета (орудия, оружия), механизм его действия, место, площадь и направление приложения травмирующей силы, количество воздействий и их последовательность, решать другие вопросы. Среди особенностей травмирующего предмета наибольшее значение имеют свойства его поверхности, масса, форма, длина, ширина, упругость.

При исследовании раны судебно-медицинский эксперт должен установить и описать ее локализацию и ориентацию относительно продольной оси тела, высоту от уровня подошвенной поверхности стоп, форму, размеры, характер краев, концов, стенок, дна и окружающих тканей, наличие посторонних включений, кровотечения, признаки и стадию заживления, признаки, указывающие на давность и прижизненность образования, наличие в ране и на тканях вокруг нее следов поверхности травмирующего предмета.

Врач, проводящий первичную хирургическую обработку раны, должен направить удаленные ткани после фиксации их в 10% растворе формалина на исследование в судебно-медицинскую или патологоанатомическую лабораторию. По результатам микроскопических и гистохимических изменений, исследованию активности ферментов в поврежденных тканях устанавливают давность и прижизненность образования раны. Другие лабораторные методы позволяют обнаружить в ране посторонние вещества (копоть, гранулы пороха, смазочные вещества и др.), отломки орудий травмы, металлов и прочих инородных частиц, имеющих значение для установления происхождения раны.

Библиогр.: Авдеев М.И. Судебно-медицинская экспертиза трупа, М., 1976, Военно-полевая хирургия, под ред. К.М. Лисицына и Ю.Г. Шапошникова, М., 1982; Давыдовский И.В. Огнестрельная рана человека, т. 1—2, М., 1950—1954; Диагностика и лечение ранений, под ред. Ю.Г. Шапошникова, М., 1984; Раны и раневая инфекция, под ред. М.И. Кузина и Б.М. Костюченка, М., 1981; Стручков В.И., Григорян А.В. и Гостищев В.К. Гнойная рана, М., 1975; Судебная медицина, под ред. А.А. Матышева и А.Р. Деньковского. Л,. 1985; Травматическая болезнь, под ред. И.И. Дерябина и О.С. Насонкина, Л., 1987.

II

Раны

вызванные механическим воздействием повреждения тканей, сопровождающиеся нарушением целости кожи или слизистых оболочек. В зависимости от механизма травмы и характера ранящего предмета, различают резаные, колотые, рубленые, укушенные, ушибленные, огнестрельные и другие раны. Резаная Р. имеет ровные параллельные края, небольшую глубину. Заживление этих Р. после хирургической обработки чаще благоприятное. Колотая Р. имеет небольшое входное отверстие, но раневой канал может глубоко проникать (например, в грудную и брюшную полость) и повреждать жизненно важные органы. Рубленая Р. окружена травмированными, часто размозженными тканями. Укушенные Р. всегда загрязнены различными микроорганизмами, находящимися в полости рта животных и человека. При укусах больных бешенством животных возможно заражение человека (см. Укус животного). Ушибленные Р. часто сопровождаются обширными кровоизлияниями в окружающих тканях, которые ухудшают условия заживления раны. Огнестрельные P., как правило, характеризуются обширными разрушениями мягких тканей и костей.

При небольших, поверхностных Р. кровотечение обычно капиллярное, останавливающееся самостоятельно или после наложения давящей Повязки. При повреждении крупных сосудов Кровотечение интенсивное и может угрожать жизни пострадавше