рак пищевода
Частота — 5-7% среди всех заболеваний злокачественными опухолями. Чаще (75%) болеют мужчины. Факторы риска
— Курение (увеличивает риск развития заболевания в 2-4 раза)
— Злоупотребление алкоголем (в 12 раз)
— Географические факторы. Частота карцином в 400 раз больше в некоторых районах Китая и Ирана, что, как полагают, обусловлено включением в диету большого количества маринованной пищи, нитрозаминов, плесневых грибов и уменьшенным содержанием в рационе селена, свежих фруктов и овощей
— Дефицит витаминов, особенно А и С
— Ожог щёлочью (даже через много лет после воздействия)
— Ахалазия. Риск последующего развития карциномы — 10%
— Пищевод Берретта может явиться причиной аденокарциномы у 10% пациентов. Патологическая анатомия
— Тип
— Наиболее часто обнаруживаемая форма — плоскоклеточный рак
— На 2 месте по частоте находится аденокарцинома, чаще всего развивающаяся у пациентов с пищеводом Берретта
— Редкие опухоли пищевода — мукоэпидермоидная карцинома и аденокистозная карцинома
— Форма роста опухоли
— Экзофитная форма (узловая, ворсинчатая, бородавчатая)
— Эндофитиая (язвенная) форма
— Склерозирующая (циркулярная форма)
— Особенности метастазирования
— Рак шейного отдела пищевода. Характерно раннее метастазирование в средостение, клеточные пространства шеи, надключичные области
— Рак грудного отдела пищевода метастазирует по ходу лимфатических пространств подслизистой оболочки пищевода, в лимфатические узлы средостения и околопищеводную клетчатку
— Рак нижнего отдела пищевода метастазирует в лимфатические узлы верхнего отдела малого сальника
— Для всех локализаций характерны вирховские метастазы в левой надключичной области (при запущенных формах)
— Отдалённые метастазы — в печень (20%), лёгкие (10%), костную систему, головной мозг. Классификация по TNM (см. также Опухоль, стадии)
— Т0 — нет проявления первичной опухоли
— Tis — преинвазивная карцинома (рак in situ)
— Т, — опухоль протяжённостью по пищеводу до 3 см
— Т2 -опухоль протяжённостью 3-5 см
— Т3 — опухоль протяжённостью 5-8 см
— Т4 — опухоль протяжённостью более 8 см. Клиническая классификация по стадиям
— I — чётко отграниченная небольшая опухоль, прорастающая только слизистую и под-слизистую оболочки, не суживающая просвет и мало затрудняющая прохождение пищи; метастазы отсутствуют
— II — опухоль, прорастающая мышечную оболочку, но не выходящая за пределы стенки пищевода; значительно нарушает проходимость пищевода; единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах
— III — опухоль, циркулярно поражающая пищевод, прорастающая всю его стенку, спаянная с соседними органами; проходимость пищевода нарушена значительно или полностью, множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах
— IV — опухоль прорастает все оболочки стенки пищевода, выходит за пределы органа, пенетрирует в близлежащие органы; имеются конгломераты неподвижных регионарных метастатических лимфатических узлов и метастазы в отдалённые органы. Клиническая картина t Симптомы, характерные для поражения пищевода
— Дисфагия (затруднённое глотание). Прогрессирующая дисфагия при приёме твёрдой пищи указывает на обструкцию пищевода. Стойкая дисфагия при приёме твёрдой пищи возникает при сужении просвета пищевода до 1,2 см и меньше. Дисфагия при приёме жидкостей, кашель, охриплость голоса и кахексия — симптомы запущенной карциномы пищевода
— Повышенная саливация
— Боли при глотании. Боль означает распространение опухоли за пределы стенки пищевода
— Запах изо рта
— Регургитация (срыгивания, пищеводная рвота).
— Симптомы, характерные для поражения органов грудной полости: тупые боли в груди, одышка, тахикардия после еды, изменение тембра голоса, приступы кашля, набухание надключичной ямки.
— Общие неспецифические симптомы: адинамия, утомляемость, апатия, похудание, беспричинный субфебрилитет. Диагностика
— Рентгеноконтрастное исследование пищевода позволяет установить диагноз, определить локализацию и протяжённость опухоли
— Эзофагоскопия — наиболее важное исследование в диагностике рака пищевода. При выполнении эзофагоскопии устанавливают характер роста опухоли, её локализацию, протяжённость, выполняют биопсию
— Бронхоскопию выполняют для оценки возможности прорастания опухоли в трахеобронхиальное дерево
— КТ выполняют для оценки местного распространения опухоли по лимфатическим сосудам, а также для обнаружения возможных отдалённых метастазов. Лечение
— Хирургическое лечение проводят при поражениях нижней трети или дистальной части средней трети пищевода. Преимущество оперативного вмешательства — восстановление просвета органа
— Операционные доступы: правосторонняя торакотомия; лапаротомия, диафрагмотомия, шейная медиастинотомия слева
— Операция представляет собой резекцию или полное удаление пищевода с реконструктивной операцией
— Для восстановления непрерывности ЖКТ и пластики пищевода используют либо желудок, либо ободочную кишку.
— Лучевая терапия и химиотерапия существуют как дополнение к оперативному лечению
— Лучевая терапия показана при локализации поражений в проксимальной части средней трети или в верхней трети пищевода. Средняя доза составляет примерно 40-60 Гр
— Химиотерапия практически не оказывает влияния на длительность жизни больных. Более обнадёживающие результаты получены при сочетаниях хймио- и лучевой терапии
— Химиотерапия и лучевая терапия, проводимая перед операцией, уменьшает размеры опухоли и улучшает отдалённые результаты оперативного лечения.
— Паллиативы
— При высоком риске операции для получения временного облегчения применяют лучевую и химиотерапию
— При запущенном заболевании (прорастание опухоли в трахеобронхиальное дерево либо наличие отдалённых метастазов) паллиативного эффекта можно достичь, проведя трубку большого диаметра через место обструкции пищевода опухолью, чтобы тем самым позволить пациенту глотать слюну и жидкую пищу
— При полной дисфагии накладывают гастростому
— Иногда для сохранения просвета применяют бужирование пищевода или расширители с силиконовыми трубками
— Лазеры используют для прижигания опухоли с целью восстановления просвета органа. Прогноз. При оперативном лечении 5-летняя выживаемость для всех групп больных — 5-15%. У пациентов, оперированных на ранних стадиях заболевания (без видимого поражения лимфатических узлов), 5-летняя выживаемость повышается до 30%. См. также Опухоль, лучевая терапия; Опухоль, маркёры; Опухоль, методы лечения; Опухоль, стадии МКБ. С15 Злокачественное новообразование пищевода