Пульсация

I

Пульсация (лат. pulsatio биение, удары)

толчкообразные движения стенок сердца и сосудов, а также передаточные смещения прилежащих к сердцу и сосудам мягких тканей, возникающие в результате сокращений сердца.

Понятие «пульсация» является более широким, чем понятие «пульс», относящееся только к определенной по природе П. стенок кровеносных сосудов; не совпадают эти понятия также в связи с изучением пульса не только в рамках механического движения сосудистых стенок (см. Пульс, Сфигмография). Передача движений сокращающегося сердца и пульсирующих стенок сосудов на определенное расстояние зависит от эластических свойств проводящих тканей. Смещение быстрее всего гасится легочной тканью, относительно неплохо оно передается через жировую ткань, лучше — через мышцы, фасции, хрящевую ткань и кожу.

С диагностической целью изучают как существующую в норме П. сердца и сосудов, так и наблюдаемую в патологии пульсацию других органов и тканей. Из основных методов исследования применяют осмотр и пальпацию, выбор дополнительных методов определяется его задачами, локализацией пульсирующего объекта и причинами, вызывающими пульсацию.

Пульсацию сердца, большая часть поверхности которого окружена слоем воздушной легочной ткани, при осмотре и пальпации грудной стенки у большинства здоровых людей удается выявить только в области верхушки (примерно на 1,5 см медиальнее левой среднеключичной линии в пятом межреберном промежутке), где амплитуда движений сердца наиболее велика — верхушечный толчок. Момент видимого выпячивания грудной стенки или пальпаторно определяемого толчка соответствует систоле желудочков сердца, В положении больного лежа на левом боку область П. выявляют на 3—4 см латеральнее, чем при положении на спине. Верхушечный толчок труднее определяется у лиц с ожирением, при снижении ударного объема сердца, наличии плевроперикардиальных сращений, экссудата в плевральной или перикардиальной полости; у здоровых людей верхушечный толчок не обнаруживается при локализации за ребром. Исследуя верхушечный толчок, обращают внимание на расположение и характер пульсации. При различных изменениях топографии органов и объема грудной полости (пневмоторакс, гидроторакс, опухоли и др.), при выраженном метеоризме, асците локализация верхушечного толчка изменяется в направлении действия смещающей силы. Гипертрофия левого желудочка сердца приводит к смещению верхушечного толчка влево и вниз (иногда до седьмого межреберья); при увеличении правого желудочка верхушечный толчок также смещается влево (но не вниз) вследствие оттеснения левого желудочка.

Пульсация в области верхушечного толчка характеризуется площадью, высотой и силой. Высотой верхушечного толчка называют амплитуду смещения грудной стенки, а силой — давление, оказываемое верхушечным толчком на пальцы или ладонь, приложенные к области пульсации. Площадь и высоту верхушечното толчка оценивают с учетом строения грудной клетки: при узких межреберных промежутках они меньше, при тонкостенной грудной клетке — больше. Основная и наиболее частая причина увеличения площади и высоты верхушечного толчка — увеличение левого желудочка. Сильный (приподнимающий) верхушечный толчок — единственный доступный непосредственному врачебному исследованию признак гипертрофии левого желудочка, хотя П. подобного характера возможна и при выраженной гиперкинезии сердца. Очень высокий и сильный (куполообразный) верхушечный толчок характерен для значительной эксцентрической гипертрофии миокарда левого желудочка сердца, наблюдаемой, например, при недостаточности клапана аорты. Ослабленный и разлитой (увеличенный по площади) верхушечный толчок отмечается при дилатации дистрофически измененного левого желудочка сердца. Несомненной патологией является П. межреберных промежутков в прекардиальной области — признак аневризмы передней стенки левого желудочка (см. Аневризма сердца). При облитерации перикардиальной полости или массивных сращениях перикарда с плеврой пульсация в области верхушечного толчка может носить парадоксальный характер (отрицательный верхушечный толчок) вследствие того, что подобные изменения препятствуют движению верхушки сердца во время систолы вперед и кверху, причем сокращающееся сердце втягивает спаянные с ним ткани грудной стенки. Объективное исследование верхушечного толчка возможно с помощью апекскардиографии. Для изучения П. контуров сердца используют рентгенологические методы исследования, особенно рентгенокимографию и электрокимографию. Получить представление о П. различных структур работающего сердца позволяет Эхокардиография.

У здоровых людей, особенно молодых и худощавых, нередко визуально и пальпаторно определяется П. в надчревной области, иногда распространяющаяся на нижнюю треть грудины и прилежащие к ней отделы передней грудной стенки (сердечный толчок). Это обусловлено преимущественно сокращениями правого желудочка сердца. После значительных физических нагрузок сердечный толчок удается обнаружить и у здоровых людей старших возрастных групп, склонных к полноте. Однако резкая и сильная П. в надчревной области в покое, сопровождающаяся сотрясением нижней трети грудины и прилегающей к ней области передней стенки грудной клетки, служит достоверным признаком выраженной гипертрофии правого желудочка, П. в надчревной области может быть связана также с прохождением пульсовой волны по аорте (такая П. лучше видна, когда больной лежит на спине) и с пульсирующими изменениями объема печени, обусловленными ретроградным прохождением пульсовой волны по венам и пульсовыми изменениями кровенаполнения печени. П. аорты можно обнаружить при глубокой пальпации брюшной полости в направлении позвоночника. Отличить П. печени от ее смещений, обусловленных сердечным толчком, можно с помощью двух приемов. Первый состоит в том, что край печени захватывают таким образом, чтобы он оказался между большим и остальными пальцами пальпирующей руки (ладонь подводят под нижний край печени), при наличии печеночной П. ощущаются изменения объема захваченного рукой участки печени. Второй прием сводится к тому, что на переднюю поверхность печени накладывают несколько расставленные указательный и средний пальцы пальпирующей руки если в момент ощущения П. пальцы раздвигаются, то это свидетельствует о пульсовых изменениях объема печени, а не о ее смещении. Вспомогательную роль в идентификации П., выявляемой в надчревной области, играют реогепатография и положительный венный пульс, который вместе с П. печени наблюдается при трикуспидальной недостаточности.

У лиц астенического телосложения иногда видна П. в яремной ямке (ретростернальная П.), вызванная прохождением пульсовой волны по дуге аорты. В патологических условиях ретростернальная П. обнаруживается визуально при выраженном удлинении или расширении аорты, особенно при ее аневризме (см. Аневризма аорты). При сифилитической аневризме аорты могут истончаться ткани передней стенки грудной клетки, тогда П. определяется на значительной площади, прилегающей к рукоятке грудины.

При аортальной недостаточности, тиреотоксикозе, выраженной гиперкинезии сердца, поверхностном расположении артерий или их аневризмах, наличии артериовенозных шунтов может визуально обнаруживаться П. над разными сосудистыми областями. Так, для аортальной недостаточности характерна выраженная П., или так называемая пляска сонных артерий, может наблюдаются П. зрачков, П. пятна гиперемированной кожи (прекапиллярный пульс).

В некоторых случаях визуально определяется П. крупных поверхностных вен шеи. П. вен может быть пресистолической (при трикуспидальном стенозе) и систолической (при трикуспидальной недостаточности). Точное представление о характере П. вен получают при синхронной записи флебосфигмограммы и ЭКГ.

II

Пульсация (pulsatio; лат. «толкание, удары»)

ритмичное изменение объема сердца или сосудов либо связанное с ним колебательное движение прилегающих тканей: при некоторых патологических состояниях наблюдаются характерные типы П.

Пульсация загрудинная (р. retrosternalis; син. П. ретростернальная) — П. аорты, определяемая пальпаторно в области яремной ямки; признак удлинения и (или) расширения аорты.

Пульсация надчревная (р. epigastrica) — П. брюшной стенки, определяемая в эпигастральной области, под мечевидным отростком, например, при низком стоянии диафрагмы, расширении или гипертрофии правого желудочка.

Пульсация парадоксальная (р. paradoxalis) — П. в направлении, противоположном нормальному, например втяжение вместо выпячивания в области верхушечного толчка при адгезивном перикардите.

Пульсация печени венозная (р. hepatis venosa) — см. Пульсация печени истинная.

Пульсация печени истинная (р. hepatis vera; син.: пульс печеночный экспансионный, П. печени венозная) — П. печени, обусловленная обратным поступлением части крови из правого желудочка сердца в полые вены или препятствием оттоку из них; наблюдается при пороках трехстворчатого клапана.

Пульсация печени ложная (р. hepatis spuria; син.: пульс печеночный пульсационный, П. печени передаточная) — П. печени, обусловленная распространением на нее через прилегающие ткани пульсации гипертрофированного сердца или пульсации. аорты.

Пульсация печени передаточная — см. Пульсация печени ложная.

Пульсация предсердечная (р. praecardialis; син. П. прекардиальная) — П. передней стенки грудной клетки в зоне проекции на нее сердца, возникающая при аневризме сердца.

Пульсация прекардиальная (р. praecardialis) — см. Пульсация предсердечная.

Пульсация ретростернальная (р. retrosternalis; лат. retro позади, за + греч. sternon грудина) — см. Пульсация загрудинная.