Пульс

I

(лат. pulsus удар, толчок)

периодические, связанные с сокращениями сердца колебания объема сосудов, обусловленные динамикой их кровенаполнения и давления в них в течение одного сердечного цикла.

Пульс определяется в норме пальпаторно на всех крупных артериях (артериальный П.). С помощью специальных методов исследования может быть обнаружен венный П. (обычно на яремных венах), а при особых физиологических состояниях у здоровых лиц и при некоторых формах патологии выявляется также артериолярный, или прекапиллярный, пульс (так называемый капиллярный пульс).

Учение о П., его происхождении и клиническом значении относится в основном к артериальному пульсу. Оно возникло в глубокой древности. Врачи Древней Греции, Арабского Востока, Индии, Китая, исследуя разнообразные свойства П., пытались по особенностям этих свойств устанавливать диагноз, определять прогноз болезни и даже судьбу человека. Гален (2 в. н.э.), посвятивший учению о П. семь своих книг, различал 27 видов П., многие из его обозначений свойств П. сохранились до настоящего времени. Парацельс (15—16 вв.) исследовал П. на обеих руках и ногах, сосудах шеи, в области висков, в подмышечных впадинах. Открытие кровообращения Гарвеем (W. Harvey, 1628 г.) заложило научные основы учения о пульсе, которое значительно обогатилось в середине 19 в. после внедрения в практику исследований метода графической регистрации П. — сфигмографии (Сфигмография). Несмотря на разностороннее развитие методов исследования системы кровообращения, изучение П. сохраняет свое диагностическое значение.

Артериальный пульс подразделяют на центральный (П. на аорте, подключичных и сонных артериях) и периферический, определяемый на артериях конечностей. Основным методом исследования артериального П. является пальпация. Сонные артерии прощупываются симметрично в передневерхних отделах шеи слева и справа от гортани; плечевая артерия — в sulcus bicipitalis med. непосредственно над локтевой ямкой; подмышечная — на дне подмышечной впадины на головке плечевой кости при вытянутой вперед руке; лучевая — между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Бедренная артерия прощупывается в паховой области при выпрямленном бедре с небольшим поворотом его кнаружи; подколенная — в подколенной ямке в положении больного лежа на животе с согнутой в колене ногой. Задняя большеберцовая артерия определяется в мыщелковом желобке за внутренней лодыжкой; тыльная артерия стопы — в проксимальной части первого межплюсневого пространства с внешней стороны длинного разгибателя большого пальца ноги.

Нащупав артерию, прижимают ее двумя или тремя пальцами к подлежащей кости, что позволяет хорошо ощутить артериальный П. как толчкообразное увеличение объема артерии. Чаще всего исследуют П. на лучевой артерии, которая расположена поверхностно и хорошо прощупывается одновременно подушечками двух или трех пальцев, наложенными на протяжении поверхностно расположенного участка артерии При этом рука обследуемого неподвижно лежит на каком-либо основании или фиксируется свободными от пальпации П. пальцами врача (рис. 1). Исследование П. необходимо проводить на обеих руках. У грудных и чрезмерно возбудимых детей пальпируют поверхностные височные артерии. Для оценки свойств центрального П. пальпируют сонные артерии: их пальпацию производят попеременно с обеих сторон, осторожно, помня о возможности возникновения синкопы в связи с рефлекторным торможением сердечной деятельности.

Пульс крупных периферических артерий можно зарегистрировать с помощью сфигмографии, получив графическое его изображение. Каждая пульсовая волна (рис. 2) характеризуется крутым подъемом в восходящей части — анакротой, которая, достигнув вершины, переходит в катакроту — косую линию, направляющуюся вниз, с дополнительной волной на ней, называемой дикротической. Графическая регистрация П. позволяет провести амплитудный и хронометрический анализ пульсовых кривых. Пульсовые колебания кровенаполнения мелких сосудов изучают с помощью плетизмографии (Плетизмография), реографии (Реография). Для наблюдения за частотой П. используют специальные приборы — пульсотахометры.

При пальпаторном исследовании артериального П. его характеристика основывается на определении частоты пульсовых ударов и оценке таких качеств П., как ритм, наполнение, напряжение, высота, скорость.

Частота пульса определяется путем подсчета пульсовых ударов не менее чем за 1/2мин, а при неправильном ритме — в течение минуты. У здоровых взрослых людей в горизонтальном положении частота П. составляет от 60 до 80 ударов в 1 мин; при переходе в вертикальное положение она, как правило, возрастает на 5—15 ударов в 1 мин. У лиц, занятых физическим трудом, а также у пожилых людей частота П. обычно ниже и нередко бывает меньше 60. У женщин П. в среднем на 6—8 ударов чаще, чем у мужчин того же возраста. У детей до одного года частота пульса составляет 120—140 ударов в 1 мин; с возрастом она постепенно снижается, достигая к 4—5 годам в среднем 100, к 7 годам — 85—90, к 14 годам — около 75 в 1 мин.

Патологическое учащение П. (тахисфигмия, pulsus frecuens) возникает при лихорадке: при повышении температуры тела на 1° пульс учащается в среднем на 6—8 ударов в 1 мин (у детей на 15—20 ударов). Однако частота П. не всегда строго соответствует температуре тела. Так, при брюшном тифе во время лихорадки увеличение частоты П. отстает от повышения температуры, а при перитоните отмечается относительное учащение П. Тахисфигмия наблюдается при вегетативной дисфункции, сердечной недостаточности, тиреотоксикозе, анемиях.

Урежение П. (брадисфигмия, pulsus rarus) отмечается у тренированных спортсменов или является конституциональной особенностью. Патологическое урежение П. происходит при механической желтухе, гипотиреозе, при повышении внутричерепного давления. Стойкое и значительное урежение пульса (40 и менее ударов в 1 мин) бывает отражением слабости синусового узла, наблюдается при синоаурикулярной блокаде с постоянным коэффициентом блокирования, при полной поперечной блокаде сердца, а также при экстрасистолии (Экстрасистолия) типа бигеминии, если преждевременные сокращения желудочков сердца настолько слабы, что вызываемые ими пульсовые волны не прощупываются.

Ритм пульса оценивают по регулярности следующих одна за другой пульсовых волн, У здоровых взрослых людей пульсовые волны, как и сокращения сердца, отмечаются через почти равные промежутки времени, т.е. пульс ритмичен (pulsus regularis), но при глубоком дыхании, как правило, происходит учащение П. на вдохе и урежение на выдохе (дыхательная аритмия). Неритмичный пульс (pulsus irregularis) обычно наблюдается при различных аритмиях сердца (Аритмии сердца). При бигеминии с гемодинамически эффективными экстрасистолами П. на артериях прощупывается как попарное чередование волн разной силы (вторая волна — ослабленная) с удлиненной паузой между этими парами волн — бигеминический П. (pulsus bigeminus). От бигеминического П. следует отличать дикротию П., или дикротический П. (pulsus dicroticus), который также пальпируется как сдвоенный удар, но этому двойному удару соответствует только одно сердечное сокращение. Дикротический П. обусловлен изменениями сосудистого тонуса (обычно при лихорадке), которые приводят к резкому повышению дикротической волны артериального П. При мерцательной аритмии (Мерцательная аритмия) пульсовые волны следуют беспорядочно через разные промежутки времени (рис. 3). При синоаурикулярной блокаде, неполной атриовентрикулярной блокаде, при ранних экстрасистолах наблюдается выпадение отдельных пульсовых волн. Если число сердечных сокращений в единицу времени превышает число пульсовых ударов, говорят о дефиците П. Дефицит П. возникает при мерцательной аритмии и при экстрасистолии, он обусловлен резким уменьшением ударного выброса во время некоторых систол левого желудочка.

Наполнение пульса определяют по ощущению пульсовых изменений объема пальпируемой артерии. Степень наполнения артерии зависит прежде всего от ударного объема сердца, хотя имеет значение также и растяжимость артериальной стенки (она тем большая, чем ниже тонус артерии). В нормальных условиях и при увеличении сердечного выброса определяется полный П. (pulsus plenus). При снижении ударного объема сердца (например, при митральном стенозе, сердечной недостаточности, кровопотере) наполнение П. уменьшается. При резком уменьшении наполнения П. его называют пустым (pulsus vacuus).

Напряжение пульса определяют по величине усилия, которое нужно приложить для полного сдавления пульсирующей артерии. Для этого одним из пальцев пальпирующей руки сдавливают лучевую артерию и одновременно другим пальцем дистальнее определяют П., фиксируя его уменьшение или исчезновение. Различают напряженный, или твердый П. (pulsus durus), и мягкий П. (pulsus mollis). Степень напряжения П. зависит от уровня АД.

Высота пульса характеризует амплитуду пульсового колебания артериальной стенки: она прямо пропорциональна величине пульсового давления и обратно пропорциональна степени тонического напряжения стенок артерии. Высокий П. (pulsus altus) отмечается при недостаточности клапана аорты, тиреотоксикозе, физическом напряжении, лихорадке. При медленном поступлении крови в аорту, снижении пульсового давления, а также при повышении напряжения артериальной стенки высота П. уменьшается. Низкий, или малый, П. (pulsus parvus, s. humilis) наблюдается при стенозе устья аорты или левого атриовентрикулярного отверстия, тахикардии, острой сердечной недостаточности. При шоке различной этиологии величина П. резко снижается, пульсовая волна едва прощупывается. Такой П. называют нитевидным (pulsus filiformis).

В норме высота всех пульсовых волн одинакова (pulsus aequalis). При мерцательной аритмии, экстрасистолии высота пульсовых волн различна из-за колебаний величины ударного объема (рис. 3). Иногда чередование больших и малых пульсовых волн обнаруживают при правильном ритме (рис. 4); это так называемый перемежающийся, или альтернирующий, П. (pulsus alternans). Его возникновение связывают с чередованием разных по силе сердечных сокращений, наблюдаемым при тяжелом поражении миокарда.

Так называемый парадоксальный П. (pulsus paradoxus) характеризуется уменьшением амплитуды пульсовых волн на вдохе. Он может отмечаться при экссудативном и слипчивом перикардитах, опухолях средостения, больших плевральных экссудатах, иногда при бронхиальной астме, эмфиземе легких. Редкой причиной парадоксального П. бывает сдавление во время вдоха подключичной артерии между I ребром и ключицей. В таких случаях парадоксальный П. определяется только на одной или двух руках, оставаясь нормальным на ногах.

При наличии разницы в высоте пульсовой волны слева и справа на симметричных артериях, т.е. при асимметрии П., его называют различным (pulsus difference). Асимметрия П. может быть вызвана аномалией развития и расположения артерии с одной стороны, врожденным или приобретенным (например, при атеросклерозе, болезни Такаясу) сужением подключичной артерии в месте ее отхождения от аорты, а также сужением просвета артерии вследствие ее сдавления извне. Примером может служить ослабление П. на левой лучевой артерии при митральном стенозе из-за сдавления левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием. Полное исчезновение пульса на артериях называют акротизмом.

Скорость пульса оценивают по быстроте изменений объема пальпируемой артерии. На сфигмограммах скорый, или короткий, П. (pulsus celer, s. brevis), который обычно бывает высоким, характеризуется мгновенным подъемом и быстрым падением пульсовой волны (рис. 5, б), благодаря этому он ощущается пальцами как удар или скачок, из-за чего его называют также скачущим (pulsus saltans). Быстрый П. отмечается при недостаточности клапана аорты, при пониженном сопротивлении периферических артерий у больных тиреотоксикозом, при анемиях, лихорадке, при артериовенозных аневризмах. Медленный П. (pulsus tardus, s. longus), который нередко бывает малым, характеризуется длительным подъемом и медленным спадением пульсовой волны; на сфигмограмме (рис. 5, в) время анакроты удлинено, вершина уплощена, дикротическая волна выражена слабо. Медленный П. отмечается при стенозе устья аорты, повышенном периферическом сопротивлении кровотоку.

Прекапиллярный (капиллярный) пульс — синхронное с работой сердца расширение мелких артериол, вызванное значительным и быстрым колебанием их наполнения во время систолы и диастолы. Для выявления капиллярного П. слегка нажимают на конец ногтя или надавливают на слизистую оболочку губы предметным стеклом. При этом можно видеть ритмичное побледнение и покраснение кожи или слизистой оболочки на исследуемом участке. Капиллярный П. можно наблюдать у молодых здоровых людей после тепловых процедур. Как симптом патологии капиллярный П. встречается при недостаточности клапана, иногда при тиреотоксикозе.

Венный пульс, т.е. колебание объема вен, обусловленное динамикой оттока крови в правое предсердие в фазы систолы и диастолы, следует отличать от передаточных колебаний стенок вен в связи с пульсацией близко расположенных артерий. У здоровых людей венный П. можно обнаружить на яремной вене при его графической регистрации в виде флебосфигмограммы, которая представлена более сложной кривой, чем артериальная сфигмограмма. В то время, когда на артериальной сфигмограмме формируется анакрота и вершина пульсовой волны, на флебосфигмограмме кривая имеет отрицательное направление. В патологических условиях, в частности при недостаточности трехстворчатого клапана сердца, венный пульс становится положительным — объем вены увеличивается синхронно с систолой желудочков сердца, т.е. одновременно с формированием положительной волны артериального пульса. Положительный венный П. объясняется тем, что при недостаточности трехстворчатого клапана во время систолы правого желудочка возникает регургитация крови в правое предсердие и полые вены. При этом появляется заметная на глаз пульсация шейных вен, набухание которых совпадает с систолой желудочков. Видимое набухание яремных вен, совпадающее по времени с систолой сердца, наблюдается также вследствие противонаправленного и почти одновременного с систолой желудочков сокращения предсердий при узловом ритме.

См. также Пульсация.

Библиогр.: Ионаш В. Клиническая кардиология, пер. с чешск., с. 481, Прага, 1968; Пропедевтика внутренних болезней, под ред. В.Х. Василенко и А.Л. Гребенева, с. 221, М., 1982.

Рис. 1б). Пальпация пульса на лучевой артерии III и IV пальцами.

Рис. 2. Сфигмограмма периферического артериального пульса: АБ — анакрота; БВ — катакрота; дикротическая волна указана стрелкой.

Рис. 1. Пальпация пульса на лучевой артерии II и III пальцами.

Рис. 5. Сфигмографическое отображение высокого скорого (б) и малого медленного (в) пульса в сравнении с нормальным пульсом (а).

Рис. 3. Артериальная сфигмограмма при мерцательной аритмии: пульсовые волны имеют разную амплитуду и следуют беспорядочно через неравные промежутки времени.

Рис. 4. Артериальная сфигмограмма, отображающая альтернирующий пульс: пульсовые волны большой и малой амплитуды чередуются.

II

толчкообразные колебания стенок сосудов, возникающие в результате сердечной деятельности и зависящие от выброса крови из сердца в сосудистую систему. Различают артериальный, венозный и капиллярный П. Наибольшее практическое значение имеет артериальный П., обычно прощупываемый в области лучевой артерии. Лучевая артерия в нижней трети предплечья непосредственно перед его сочленением с лучезапястным суставом лежит поверхностно и может быть легко прижата к лучевой кости. Мышцы руки определяющего пульс не должны быть напряжены. На артерию кладут два или три пальца (рис.) и сдавливают ее с различной силой до полного прекращения кровотока; затем давление на артерию постепенно уменьшают, оценивая частоту, ритмичность и другие свойства пульса.

У здоровых людей частота П. соответствует частоте сердечных сокращений и составляет в покое 60—80 в 1 мин. Учащение сердечных сокращений (более 80 в 1 мин в положении лежа и 100 в 1 мин в положении стоя) называется тахикардией, урежение (менее 60 в 1 мин) — брадикардией. Частоту П. при правильном ритме сердца определяют, подсчитывая число пульсовых ударов за полминуты и умножая результат на два; при нарушениях ритма сердечной деятельности число пульсовых ударов подсчитывают в течение целой минуты. При некоторых заболеваниях сердца частота П. может быть реже частоты сердечных сокращений — дефицит пульса. У детей П. более частый, чем у взрослых, у девочек — несколько более частый, чем у мальчиков. Ночью П. реже, чем днем.

В норме П. учащается при физическом напряжении, нервно-эмоциональных реакциях. Тахикардия является приспособительной реакцией аппарата кровообращения на возросшую потребность организма в кислороде, способствуя повышенному кровоснабжению органов и тканей. Однако компенсаторная реакция тренированного сердца (например, у спортсменов) выражается в повышении не столько частоты пульса, сколько силы сердечных сокращений, что предпочтительнее для организма. Многие заболевания сердца, желез внутренней секреции, нервные и психические болезни, повышение температуры тела, некоторые отравления сопровождаются учащением П. Редкий П. возникает при ряде болезней сердца, отравлениях, а также под действием лекарственных средств.

В норме П. ритмичный, т. е. пульсовые волны следуют друг за другом через равные интервалы времени. Расстройства сердечного ритма называют аритмиями сердца: пульсовые волны при этом следуют через неравные промежутки времени. Другая характеристика П. — его наполнение, зависящее в основном от мощности нагнетательной способности сердца в период его сокращения (систолы). Напряжение П. определяется степенью усилия, необходимого для сдавления артерии и связано с высотой артериального давления (Артериальное давление).

См. также Сердечной деятельности расстройства.

Определение пульса на лучевой артерии.

III

артериальный (pulsus; лат. удар, толчок, пульс) — периодические толчкообразные колебания («удары») стенки артерии, возникающие вследствие выброса крови из сердца при его сокращении; при некоторых патологических состояниях наблюдаются характерные типы П.

Пульс альтернирующий (р. alternans) — ритмичный П., характеризующийся правильным чередованием слабых и сильных ударов.

Пульс аритмичный (р. arrhythmicus) — см. Пульс нерегулярный.

Пульс высокий (р. altus) — П., характеризующийся большой амплитудой пульсовой волны; наблюдается, например, при аортальной недостаточности.

Пульс дикротический (р. dicroticus) — П., характеризующийся наличием двух пульсовых волн при каждом сердечном сокращении; наблюдается при пониженном тонусе периферических сосудов.

Пульс интермиттирующий (р. intermittens) — П., характеризующийся увеличением вдвое продолжительности некоторых интервалов между колебаниями сосудистой стенки; наблюдается, например, при некоторых видах атриовентрикулярной блокады.

Пульс Корригена — см. Корригена пульс.

Пульс малый (р. parvus) — П., характеризующийся малой амплитудой пульсовой волны; наблюдается, например, при спазме артериальных стенок, после больших кровотечений, при коллапсе, обмороках.

Пульс медленный (р. tardus) — П., характеризующийся медленным подъемом и медленным снижением пульсовой волны; наблюдается, например, при стенозе устья аорты.

Пульс мягкий (р. mollis) — П., при котором для полного пережатия пульсирующей артерии требуется лишь незначительное усилие; наблюдается, например, при артериальной гипотензии.

Пульс напряжённый (р. contractus, р. oppressus; син. П. твердый) — П., при котором для полного пережатия пульсирующей артерии требуется повышенное усилие; наблюдается, например, при артериальной гипертензии.

Пульс неравный (р. inaequalis) — П., при котором последовательные пульсовые волны имеют разную амплитуду.

Пульс нерегулярный (р. irregularis; син. П. аритмичный) — П. с неодинаковыми промежутками времени между отдельными ударами.

Пульс нитевидный (р. filiformis) — малый П., с трудом определяющийся пальпаторно; наблюдается, например, при шоке, острой сердечной недостаточности.

Пульс парадоксальный (р. paradoxalis) — П., характеризующийся уменьшением наполнения во время вдоха; наблюдается при сужении крупных сосудов, сращениях перикарда.

Пульс периферический (р. periphericus) — П., определяемый на артериях, расположенных дистальнее подключичной, сонной и бедренной артерий.

Пульс подскакивающий (р. saliens) — см. Пульс скорый.

Пульс редкий (р. rarus) — П. с частотой менее 60 ударов в 1 мин.

Пульс скорый (р. celer; син. П. подскакивающий) — П., характеризующийся ускоренным подъемом и спадением пульсовой волны при ее нормальной амплитуде; наблюдается, например, при недостаточности клапана аорты.

Пульс твёрдый (р. durus) — см. Пульс напряженный.

Пульс частый (р. frequens) — П. с частотой более 100 ударов в 1 мин.