Противотуберкулёзные средства
I
Противотуберкулёзные средства
лекарственные препараты для этиотропного лечения и профилактики туберкулеза, терапевтический эффект которых связан с антибактериальным (преимущественно бактериостатическим) действием.
К противотуберкулезным средствам относят некоторые антибиотики (например стрептомицина сульфат, канамицина сульфат, рифампицин) и синтетические препараты разного химического строения (например, изониазид, этамбутол, натрия парааминосалицилат). Особенности химической структуры П. с. обусловливают избирательное поражение различных функциональных систем микобактерий туберкулеза, что обосновывает их комбинированное применение.
Клиническая эффективность отдельных П. с. определяется в основном уровнем бактериостатической активности, степенью проникновения в участки поражения и активности в них, способностью действовать на внеклеточные и внутриклеточные (фагоцитированные) микобактерии туберкулеза, быстротой развития лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза. С учетом совокупности этих свойств П. с. делят на три группы, I группа включает наиболее эффективные препараты — изониазид и его производные, рифампицин. Ко II группе относят препараты средней эффективности: этамбутол, препараты группы стрептомицина, протионамид и этионамид, пиразинамид, циклосерин, канамицина сульфат, флоримицина сульфат. III группа состоит из препаратов малой эффективности: натрия парааминосалицилата и солютизона. Препараты II группы указаны в порядке убывания их терапевтической активности. Однако следует учитывать, что по сравнению с этамбутолом уровень бактериостатической активности препаратов группы стрептомицина выше, а степень проникновения их в очаги поражения и внутриклеточная активность ниже; кроме того, эти препараты обладают большей способностью индуцировать лекарственную устойчивость микобактерий туберкулеза. Поэтому препараты группы стрептомицина целесообразно назначать на ранних этапах лечения туберкулеза (в первые 3 мес.) при выраженных экссудативных проявлениях воспаления (инфильтративный туберкулез и инфильтративные фазы других его форм), а этамбутол — на более поздних этапах лечения, особенно больным хроническими деструктивными формами туберкулеза. Пиразинамид при относительно небольшой бактериостатической активности значительно усиливает действие изониазида, рифампицина, этамбутола и других П. с., очень хорошо проникает в участки туберкулезного поражения и обладает выраженной активностью в кислой среде казеоза. В связи с этим пиразинамид включают в химиотерапевтические комбинации при казеозных лимфаденитах, туберкулемах, казеозных пневмониях, а также при распространенных деструктивных поражения легких (особенно хронических).
При изолированном применении какого-либо одного П. с. (монотерапия) лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза обычно развивается уже через 2—3 мес. и препарат утрачивает лечебное действие. Одновременное назначение нескольких П. с. (трех, реже двух или четырех) позволяет завершить курс лечения до появления лекарственной устойчивости у возбудителей туберкулеза. Следует отметить, что она быстрее развивается к рифампицину, препаратам группы стрептомицина, канамицина сульфату и флоримицина сульфату, чем к этамбутолу, циклосерину и другим средствам.
Для достижения стойкого лечебного эффекта и уменьшения остаточных изменений в участках поражения основной курс химиотерапии должен быть длительным — 6—12 месяцев и более. Профилактические курсы лечения обычно проводят 2 раза в год по 2—3 мес., назначая один или комбинацию двух препаратов.
Режим химиотерапии туберкулеза, т.е. выбор оптимальной комбинации П. с., их доз, путей введения (например, внутрь, внутримышечно, внутривенно, ингаляционно), продолжительности и ритма применения (дробное или одноразовое введение суточной дозы; ежедневный, через день, два раза в неделю или по иной схеме прием препаратов), определяет фтизиатр с учетом формы и фазы туберкулеза, особенностей и эффективности предшествующего лечения, лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, переносимости П. с., сопутствующих заболеваний. Рекомендуется назначать одно или оба средства I группы, а также наиболее активные препараты II группы; препараты III группы имеют вспомогательное значение (в частности, при невозможности использования других препаратов).
Важно обеспечить строгое соблюдение назначенного режима химиотерапии. В больнице и санатории больные принимают П. с. в присутствии медсестры. В амбулаторной практике фельдшер или медсестра выдают П. с., контролируют и регистрируют их прием в противотуберкулезном диспансере или кабинете поликлиники, фельдшерско-акушерском пункте, здравпункте промышленного предприятия, а в необходимых случаях — при посещениях больного на дому. При невозможности обеспечить прием лекарств в присутствии медперсонала П. с. могут быть выданы больному для самостоятельного приема не более чем на 7—10 дней. В этих случаях для контроля за приемом препаратов при последующей явке больного или посещении его на дому подсчитывают оставшееся количество препарата, иногда проводят исследование мочи с целью выявления в ней П. с. или их метаболитов.
При назначении П. с. необходимо учитывать возможные побочные эффекты токсического или токсико-аллергического типа, при их выявлении безотлагательно направлять больного к фтизиатру. При приеме изониазида и его производных могут наблюдаться головная боль, нарушение сна, развитие лекарственного гепатита, в редких случаях психозы, периферические невриты, боль в области сердца (чаще у больных пожилого возраста). С целью предупреждения побочных явлений при внутривенном или внутримышечном введении изониазида обязательно назначают витамин В6 и глутаминовую кислоту. После внутривенного вливания изониазида необходимо соблюдать постельный режим в течение 1—11/2ч.
Лечение рифампицином может сопровождаться диспептическими явлениями и нарушением функции печени, обострением хронического или развитием острого лекарственного гепатита. Окрашивание мочи (иногда слезной жидкости и мокроты) в красноватый цвет при приеме препарата не является препятствием к продолжению лечения. Наиболее частыми осложнениями при приеме этамбутола являются снижение остроты зрения и сужение полей зрения, особенно на зеленый и красный цвета. В связи с этим перед началом лечения этамбутолом и в процессе его каждые 2 мес. должно проводиться офтальмологическое исследование. Прием этамбутола может сопровождаться также диспептическими явлениями, головокружением, провоцировать приступы эпилепсии.
Препараты группы стрептомицина, канамицина сульфат и флоримицина сульфат могут вызывать, особенно при длительном применении, снижение слуха, вестибулярные расстройства, нарушение функции почек, боль в области сердца, головную боль. При лечении этионамидом (реже протионамидом) возможны диспептические расстройства нарушение функции печени, гинекомастия, меноррагия, пеллагроподобный синдром.
Прием пиразинамида может привести к диспептическим явлениям, нарушению функции печени и развитию лекарственного гепатита. При длительном лечении препаратом иногда появляются боли в суставах. Циклосерин может вызывать головную боль, нарушение сна, изменение настроения (раздражительность или заторможенность), реже судороги и выраженные психические расстройства. Натрия парааминосалицилат часто обусловливает развитие диспептических расстройств, иногда нарушение функции почек и печени. При лечении солютизоном осложнения (нарушение функции печени и почек, анемия, агранулоцитоз) возникают редко.
К каждому П. с. может существовать или развиваться в процессе лечения повышенная чувствительность (сенсибилизация), вследствие чего появляются аллергические реакции: чаще дерматит, конъюнктивит, бронхоспазм, отек Квинке, относительно редко анафилактический шок. Особо тяжелые реакции шокового типа наблюдаются при лечении рифампицином. Они проявляются значительным подъемом температуры тела, болями в мышцах и суставах, развитием острой почечной и печеночной недостаточности, тромбоцитопенией. Подобные реакции чаще отмечаются в случае возобновления лечения рифампицином после перерыва или при нерегулярном приеме препарата.
Противопоказаниями к применению изониазида и его производных являются психические болезни, периферические невриты, выраженный атеросклероз, ишемическая болезнь и декомпенсированные пороки сердца. Изониазид и его производные, рифампицин, пиразинамид, этионамид, протионамид, натрия пара-аминосалицилат не следует назначать при острых и хронических заболеваниях печени с нарушением ее функции. Этионамид, протионамид и натрия пара-аминосалицилат противопоказаны также лицам, страдающим болезнями желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, гастрит, колит и др.); рифампицин и пиразинамид в этих случаях назначают с осторожностью. Пиразинамид нельзя применять при нарушениях экскреции мочевой кислоты (подагра, почечнокаменная болезнь), натрия пара-аминосалицилат — при заболеваниях почек и мочевыводящих путей нетуберкулезной этиологии, гипотиреозе, нарушениях водно-солевого обмена, декомпенсированных пороках сердца.
Препараты группы стрептомицина, канамицина сульфат и флоримицина сульфат не назначают при нарушениях слуха и вестибулярного аппарата, связанных с поражением VIII пары черепных нервов, ишемической болезни сердца, облитерирующем эндартериите, тяжелой гипертонической болезни. Циклосерин противопоказан при психических расстройствах, эпилепсии, алкоголизме, наркоманиях, тяжелой гипертонической болезни. Ингаляции солютизона нельзя применять при выраженной легочно-сердечной недостаточности, кандидозе слизистой оболочки полости рта и верхних дыхательных путей.
Этамбутол не назначают больным с поражениями зрительного нерва, ретинопатиями, глаукомой или заболеваниями глаз, при которых затруднен контроль за состоянием зрения (например, катаракта), а также лицам, страдающим эпилепсией. Этамбутол, этионамид, протионамид, циклосерин и канамицина сульфат противопоказаны во время беременности (независимо от ее срока), рифампицин — только в первые 3 мес. беременности П. с. нельзя вводить беременным внутривенно.
При болезнях почек П. с. применяют с учетом степени снижения их экскреторной функции. Особую осторожность в этих случаях следует проявлять при назначении этамбутола, препаратов группы стрептомицина, циклосерина, канамицина сульфата, флоримицина сульфата из-за возможности их кумуляции и развития тяжелых лекарственных осложнений. Аллергия к отдельным противотуберкулезным средствам, как правило, является противопоказанием к их применению.
Основные П. с., их дозы, способы применения, формы выпуска и условия хранения приведены в таблице.
Таблица
Способы применения, дозы, формы выпуска и условия хранения основных противотуберкулезных сред (в соответствии с классификацией, утвержденной МЗ СССР в 1983 г.)
| Названия препаратов | Способы | Формы выпуска и |
| и их основные | применения и дозы | условия хранения |
| синонимы | | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Противотуберкулезные средства I группы |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Изониазид и его | | |
| производные | | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Изониазид, | Внутрь по 0,3—0,6 г | Порошок; таблетки |
| Isoniazidum (синоним; | в сутки в 1, 2 или 3 | по 0,1 и 0,3 г; |
| ГИНК — гидразид | приема. | ампулы по 5 мл |
| изоникотиновой | Внутривенно | 10% раствора. |
| кислоты, губазид) | (медленно!), | Хранение: список |
| | внутримышечно, | Б; порошок и |
| | путем | таблетки в хорошо |
| | интратрахеальных | укупоренных |
| | вливаний или | банках оранжевого |
| | ингаляционно по 3— | стекла; раствор в |
| | 6 мл 10% раствора. | ампулах в |
| | Суточная доза не | защищенном от |
| | должна превышать | света месте, при |
| | 0,9 г. Через 30 мин | температуре не |
| | после внутривенной | выше 10° |
| | или | |
| | внутримышечной | |
| | инъекции | |
| | необходимо ввести | |
| | внутримышечно 2— | |
| | 3 мл 5% раствора | |
| | витамина В6, через | |
| | 2 ч внутрь 0,06 г | |
| | витамина В6. Кроме | |
| | того, внутрь | |
| | следует принимать | |
| | глутаминовую | |
| | кислоту по 1—1,5 г | |
| | в сутки. Не | |
| | назначается в | |
| | сочетании с | |
| | фтивазидом, | |
| | метазидом, | |
| | салюзидом | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Фтивазид, | Внутрь по 0,5—1 г в | Таблетки по 0,1; |
| Phthivazidum | сутки в 1, 2 или 3 | 0,3 и 0,5 г. |
| | приема. Суточная | Хранение: список |
| | доза не должна | Б; в хорошо |
| | превышать 1,5 г. Не | укупоренной таре, |
| | назначается в | в сухом месте |
| | сочетании с | |
| | изониазидом, | |
| | салюзидом | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Метазид, Methazidum | Внутрь по 0,5—1 г в | Таблетки по 0,1; |
| | сутки в 1, 2 или 3 | 0,3 и 0,5 г. |
| | приема. Суточная | Хранение: список |
| | доза не должна | Б, в хорошо |
| | превышать 2 г. Не | укупоренной таре, |
| | назначается в | в сухом месте |
| | сочетании с | |
| | изониазидом, | |
| | фтивазидом, | |
| | салюзидом | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Салюзид | Подкожно, | Порошок; ампулы |
| растворимый, | внутримышечно, | по 1, 2 и 10 мл 5% |
| Saluzidum solubile | внутривенно | раствора. |
| | (капельно), местно | Хранение: список |
| | (в лимфатические | Б, порошок в |
| | узлы, свищи, | хорошо |
| | плевральную и | укупоренных |
| | брюшную полости, | банках оранжевого |
| | мочевыводящие | стекла; раствор в |
| | пути и др.), путем | ампулах в |
| | интратрахеальных | защищенном от |
| | вливаний или | света месте, |
| | ингаляционно по 5— | температуре не |
| | 10 мл 5% раствора. | ниже 0° |
| | Суточная доза не | |
| | должна превышать | |
| | 40 мл 5% раствора. | |
| | Не назначается в | |
| | сочетании с | |
| | изониазидом, | |
| | фтивазидом, | |
| | метазидом | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Рифампицин. | Внутрь по 0,45—0,6 | В капсулах по 0,05 |
| Rifampicinum | г 1 раз в день за | и 0,15 г, во |
| (синоним: бенемицин, | 30—60 мин до | флаконах по 0,15 г |
| римактан, рифадин, | завтрака. | для внутривенного |
| тубоцин) | Внутривенно | введения. |
| | капельно по 0,45— | Хранение: список |
| | 0,6 г; | Б; капсулы (в хоре |
| | непосредственно | укупоренной таре) |
| | перед введением | и флаконах в |
| | содержимое | сухом, |
| | каждого флакона | защищенном от |
| | растворяют в 5% | света месте, при |
| | растворе глюкозы | комнатной |
| | из расчета 0,15 г на | температуре |
| | 125 мл раствора. | |
| | Суточная доза не | |
| | должна превышать | |
| | 0,6 г | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Противотуберкулезные средства II группы |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Этамбутол, | Внутрь из расчета | Таблетки по 0,1; |
| Ethambutolum | 20—25 мг на 1 кг | 0,2 и 0,4 г. |
| (синоним: миамбутол, | массы тела 1 раз в | Хранение: список |
| микобутол) | сутки. Суточная | Б; в хорошо |
| | доза не должна | укупоренной таре, |
| | превышать 25 мг/кг | в сухом |
| | | прохладном месте |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Препараты группы | | |
| стрептомицина | | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Стрептомицина | Внутримышечно по | Во флаконах по |
| сульфат, | 0,5—1 г 1 раз в | 0,25; 0,5 и 1 г. |
| Streptomycini sulfas | сутки или дробно 2 | Хранение: список |
| | раза в сутки, | Б; в защищенном |
| | соответственно | от света месте, |
| | уменьшив дозу. | температуре не |
| | Суточная доза не | выше 25° |
| | должна превышать | |
| | 1 г. Перед | |
| | употреблением 1 г | |
| | препарата | |
| | растворяют в 2—5 | |
| | мл стерильного | |
| | изотонического | |
| | раствора хлорида | |
| | натрия, воды для | |
| | инъекций или 0,25— | |
| | 0,5% раствора | |
| | новокаина. Часть | |
| | суточной дозы | |
| | (0,25—0,5 г) может | |
| | вводиться путем | |
| | интратрахеальных | |
| | вливаний или | |
| | ингаляционно в 3— | |
| | 10 мл указанных | |
| | выше | |
| | растворителей. Не | |
| | назначается в | |
| | сочетании с | |
| | другими | |
| | препаратами группы | |
| | стрептомицина, | |
| | канамицина | |
| | сульфатом, | |
| | флоримицина | |
| | сульфатом, | |
| | мономицином, | |
| | неомицином, | |
| | гентамицином и | |
| | другими | |
| | антибиотиками, | |
| | оказывающими | |
| | ототоксическое | |
| | действие | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Стрептосалюцид | Внутримышечно по | Во флаконах по |
| Streptosaluzidum | 0,5—1 г в сутки (1 | 0,5 и 1 г. |
| | раз или дробно 2 | Хранение: список |
| | раза). Суточная | Б; в сухом, |
| | доза не должна | защищенном от |
| | превышать 2 г. | света месте |
| | Часть суточной | |
| | дозы (0,25— 0,5 г) | |
| | может вводиться | |
| | путем | |
| | интратрахеальных | |
| | вливаний или | |
| | ингаляционно. | |
| | Условия | |
| | приготовления | |
| | растворов такие же, | |
| | как стрептомицина | |
| | сульфата. Не | |
| | назначается в | |
| | сочетании с | |
| | другими | |
| | препаратами группы | |
| | стрептомицина и | |
| | антибиотиками, | |
| | оказывающими | |
| | ототоксическое | |
| | действие, а также с | |
| | изониазидом и его | |
| | производными | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Пасомицин, | Внутримышечно по | Во флаконах по |
| Pasomycinum | 0,5—1 г в сутки (1 | 0,5 и 1 г. |
| (синоним | раз или дробно 2 | Хранение: список |
| дигидрострептомицин- | раза). Суточная | Б; в сухом, |
| паскат, стрептопас) | доза не должна | защищенном от |
| | превышать 2 г. | света месте |
| | Условия | |
| | приготовления | |
| | растворов такие же, | |
| | как стрептомицина | |
| | сульфата. Нельзя | |
| | сочетать с другими | |
| | препаратами | |
| | стрептомицина и | |
| | антибиотиками, | |
| | оказывающими | |
| | ототоксическое | |
| | действие. Может | |
| | назначаться с | |
| | натрия пара- | |
| | аминосалицилатом, | |
| | доза которого не | |
| | должна превышать | |
| | 6 г в сутки | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Протионамид, | Внутрь по 0,25 г 2— | Таблетки, |
| Protionamidum | 3 раза в день или по | покрытые |
| (синоним тревентикс) | 0,5 г 2 раза в день | оболочкой, по |
| | после еды. | 0,25 г. Хранение: |
| | Суточная доза не | список Б; в |
| | должна превышать | хорошо |
| | 1 г. Не назначается | укупоренной таре, |
| | в сочетании с | в сухом, |
| | этионамидом и | защищенном от |
| | солютизоном | света месте, при |
| | | температуре не |
| | | выше 20° |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Этионамид, | Внутрь по 0,25 г 2— | Таблетки, |
| Ethionamidum | 3 раза в день после | покрытые |
| (синоним ригеницид, | еды. Суточная доза | оболочкой, по |
| трекатор) | не должна | 0,25 г. Хранение: |
| | превышать 1 г. Не | список Б; в |
| | назначается в | хорошо |
| | сочетании с | укупоренной таре, |
| | протионамидом и | в сухом, |
| | солютизоном | защищенном от |
| | | света месте, при |
| | | температуре не |
| | | выше 20° |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Пиразинамид. | Внутрь по 0,5 г 3—4 | Таблетки по 0,5 г. |
| Pirazinamidum | раза в день после | Хранение: список |
| (синоним: пиральдин, | еды. Суточная доза | Б: в хорошо |
| тизамид) | не должна | укупоренной таре, |
| | превышать 2,5 г. Не | в сухом месте, |
| | назначается в | при комнатной |
| | сочетании с | температуре |
| | солютизоном. | |
| | Применяется с | |
| | осторожностью в | |
| | комбинациях с | |
| | этионамидом и | |
| | протионамидом | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Циклосерин.