пролежни
Пролежень — некроз мягких тканей (кожи с подкожной клетчаткой, слизистой оболочки, стенки полого органа или кровеносного сосуда и др.), возникающий вследствие ишемии, вызванной продолжительным непрерывным механическим давлением. Локализация — выступающие участки костей: локти, ягодицы, пятки, лодыжки, крестец, позвоночник. Частота — 43:100 000; 9% госпитализированных больных: у 66% пожилых с переломами бедра, у 33% пациентов отделений интенсивной терапии, у. 60% пациентов с тетраплегией; у больных, находящихся на постельном, режиме, лечащихся на дому, — от 2.6 до 24%. Преобладающий возраст — пожилой (60-70% пациентов). Классификация
— Экзогенный
— Возникает только под влиянием давления
— При отсутствии способствующих его развитию нарушений общего состояния организма (например, возникает при неудачно наложенной гипсовой повязке)
— Эндогенный (невротический) развивается на фоне грубых нарушений нервной трофики тканей, чаще при тяжёлых повреждениях спинного мозга. Этиология
— Давление на места наиболее частой локализации, оказанное массой тела или конечностей, в течение 2 ч вызывает необратимую ишемию тканей и некроз.
— Силы трения при передвижении пациента по простыне
— Влажность вследствие недержания мочи или потоотделения увеличивает трение между двумя поверхностями. Факторы риска
— Неподвижность (например, тетраплегия)
— Недоедание и низкая масса тела
— Гипоальбуминемия
— Недержание кала
— Недержание мочи
— Переломы костей (особенно бедренной)
— Дефицит витамина С
— Низкое диастолическое АД
— Связанные с возрастом изменения кожи: повышение порога болевой чувствительности, истончение эпидермиса, атрофия сосудов кожи, снижение иммунитета
— Инфекционные болезни
— Анемия
— Заболевания периферических сосудов
— Сахарный диабет
— Злокачественные новообразования
— Деменция
— Мозговые сосудистые заболевания (инсульт)
— Сухая кожа (сниженная влажность и холодность)
— Отёки. Клиническая картина
— Стадия I: эритема без побледнения, поражённая область тёплая на ощупь, болезненна.
— Стадия II:
— Нарушение целостности кожи, ограниченное дермой
— Экскориации
— Наличие пузырей с отделяемым
— Эритема выражена более ярко, повышение температуры поражённой области
— Отёк.
— Стадия III: формирование язвы с отделяемым (язва распространяется не глубже дермы), заживление под струпом.
— Стадия IV:
— Язвы распространяются на мышцу или кость
— Некроз прилегающих тканей (видимое повреждение не отражает истинной площади некроза)
— Грануляции и эпите-лизация по краям раны. Лабораторные исследования
— Посев отделяемого раны
— Общий анализ крови при наличии лихорадки
— При лейкоцитозе — общий анализ мочи, чтобы идентифицировать причинные факторы
— Если вышеперечисленные исследования положительны — посев крови и мочи. Дифференциальная диагностика
— Лимфостаз или ишемические язвы
— Васкулиты
— Злокачественные новообразования
— Лучевое повреждение
— Гангренозная пиодермия. Лечение: Диета высококалорийная с высоким содержанием белков, добавление в рацион сульфата цинка, витаминов А и С, железа. Физическая активность - пассивные движения в максимально достижимом для пациента диапазоне или активные упражнения, если они возможны. Тактика ведения
— Хирургическая обработка при наличии некроза
— Тугие перевязки
— Гидротерапия
— Протеолитичес-кие ферменты
— Лазерная обработка раны
— Специализированные кровати с матрацами:
— Наполненными воздухом
— Наполненными водой
— Из овчины
— Переворачивание каждые 2ч
— Контроль за недержанием кала и/или мочи
— Стадия I:
— Оценка состояния кожи каждые 8-12 ч
— Уменьшение давления
— Влажные барьерные мази
— Прозрачные био-окклюзионные перевязки
— Соблюдение чистоты и сухости всех областей кожи
— При некротических ранах — вихревые ванны
— Стадия II:
— Мыло, содержащее 0,9% р-р NaCl и перекись водорода
— Местное применение антибиотиков
— Промывание мылом с солевым раствором
— Сухие тампоны
— Защитная барьерная плёнка на неповреждённую кожу, окружающую пролежень
— Перевязки с гидроколлоидом
— Стадия III:
— Орошение раны р-ром перекиси водорода, или 0,9% р-ром NaCl
— Удаление некротизированных масс сухой марлей и гелями для аутолитической хирургической обработки язвы
— Промывание язвы
— Влажные повязки с высушиванием марлей
— Защитная барьерная пленка
— Защита кожи — обтури-рующая повязка с гидроколлоидом
— Поглощающие перевязки (с поглотителями экссудата)
— Стадия IV:
— Удаление струпа
— Орошение язвы, р-ром перекиси водорода или 0,9% р-ром NaCl
— Влажные повязки с высушиванием марлей
— Защитная барьерная пленка на неповреждённую кожу, окружающую пролежень и воспалённый участок кожи
— Тампонирование марлей, увлажнённой в солевом растворе
— Радикальное хирургическое лечение глубоких и сложных пролежней:
— Наложение мышечно-кожных лоскутов
— Трансплантация кожи. Лекарственная терапия
— Поддерживающая терапия: витамин С по 500 мг 2 р/сут
— Противогрибковые: миконазол, клотримазол
— Антибактериальные средства: сульфазина серебряная соль (мазь
— Сульфаргин
— ), сульфадиазин, клинда-мицин, неоспорин (состав: неомицин-полимиксин В-бацитра-цин), гентамицин, левонизоль
— Ферментативные очищающие средства: коллагеназа, трипсин, плазмин дезоксирибонукле-аза, папаин, ируксол
— Полиуретановые пленки
— Абсорбирующие гидроколлоидные перевязки. Профилактика
— Ранняя идентификация индивидуумов из группы риска
— Оценка состояния кожи у пациентов группы риска
— Устранение факторов риска
— Квалифицированный уход
— Облегчение давления на кожу: тщательное разглаживание простыней, частое перестилание постели (постельное бельё необходимо держать сухим), покрывала на матрацы, подушки, специальные матрацы и кровати, частое изменение положения тела пациента, обработка кожи камфорным спиртом
— Лечение недержания — использование прокладок, поглощающих избыток влаги
— Очищение кожи сразу после повреждения
— Дополнительное введение белков и калорий, коррекция диеты с помощью витамина С и цинка. Осложнения
— Гангрена
— Панникулит
— Остеомиелит
— Сепсис Течение и прогноз
— Средний срок госпитализации при лечения пролежней — 46 дней
— При хорошем медицинском обслуживании состояние пациента с пролежнями в 79% улучшается, в 40% они полностью излечиваются
— Риск летального исхода у пожилых неподвижных пациентов, несмотря на заживление язв, увеличивается в 4 раза и в 6 раз при наличии незаживающей язвы. Синоним. Гангрена декубитальная МКБ. L89 Декубитальная язва