прогноз

Гистологический тип карциномы значительно влияет на прогноз. Карциномы разделяют по способности клеток к метастазированию.

— Неметастазирующие карциномы неинвазивны и составляют 5% всех карцином. Уровень 5-летней выживаемости — 95%

— Внутрипротоковая папиллярная карцинома in situ не мета-стазирует, но может переродиться в дуктальную карциному в 50% случаев в течение 5 лет. Лечение — такое же, как при инвазивной дуктальной карциноме

— Неинвазивная долевая карцинома (карцинома in situ) имеет 15-30% риск развития аденокарциномы в течение 20 лет. В процесс вовлекается контралатеральная молочная железа. Приемлемое лечение — профилактическая двусторонняя мастэктомия или длительное динамическое наблюдение, т.к. долевая неоплазия (долевая карцинома in situ) в 50% случаев носит двусторонний характер.

— Болезнь Педжета молочной железы — карцинома, поражающая сосок, происходит из подлежащих протоков. Клетки Педжета инфильтрируют эпидермис соска, вызывая экзематозный дерматит. Лечение то же, что и при инвазивной карциноме.

— Метастазирующие карциномы.

— Слабо метастазирующие карциномы составляют 15% всех случаев. Уровень 5-летней выживаемости — 80%. Виды

— коллоидная карцинома с преобладанием продуцирующих муцин клеток

— медуллярная карцинома представлена лимфоцитарной инфильтрацией с чёткими краями, скудной фиброзной стромой

— хорошо дифференцированная аденокарцинома (I степень)

— тубулярная карцинома с редким метастазированием в лимфатические узлы

— комедокарцинома.

— Умеренно метастазирующие карциномы высокоинвазивны, рано метастазируют в регионарные лимфатические узлы, составляют 65% всех карцином. Уровень 5-летней выживаемости — 60%. Виды

— инфильтративная аденокарцинома дуктального происхождения, наиболее часто регистрируемая среди всех карцином

— Внутрипротоковая карцинома с прорастанием в строму

— инфильтративная долевая карцинома, характеризующаяся мелкоклеточной инфильтрацией долек.

— Быстро метастазирующие карциномы составляют 15% всех карцином. Характеризуются прорастанием в сосуды, быстрым недифференцированным клеточным ростом в межпротоковое пространство. Уровень 5-летней выживаемости -55% (III степень или анэуплоидные опухоли). Размер первичной опухоли, как и размеры, количество и локализация поражённых лимфатических узлов, влияет на прогноз.

— Размер первичной опухоли

— У пациенток с опухолью размером менее 1 см в диаметре уровень 10-летней выживаемости — 80%

— При опухоли размером 3-4 см в диаметре уровень 10-летней выживаемости — 55%

— При опухоли размером 5-7,5 см в диаметре уровень 10-летней выживаемости — 45%.

— Размеры и структура лимфатических узлов, поражённых метастазами

— При отсутствии пальпируемых лимфатических узлов уровень 10-летней выживаемости — 60%

— При наличии пальпируемых подвижных лимфатических узлов уровень 10-летней выживаемости — 50%

— При спаянных лимфатических узлах уровень 10-летней выживаемости снижается до 20%.

— Количество лимфатических узлов, поражённых метастазами, при клиническом обследовании может быть определено ошибочно. В 25% случаев непальпируемых лимфатических узлов микроскопически обнаруживают опухолевые клетки. У 25% больных с пальпируемыми лимфатическими узлами при патологоанатомическом исследовании содержимого аксиллярной области не обнаруживают опухолевых клеток

— У больных с непоражёнными лимфатическими узлами уровень 10-летней выживаемости — 65%

— При 1-3 поражённых лимфатических узлах уровень 10-летней выживаемости - 38%

— При количестве поражённых лимфатических узлов более 4 уровень 10-летней выживаемости снижается до 13%.

— Локализации метастатически поражённых лимфатических узлов

— Подмышечные лимфатические узлы первого уровня находятся между малой грудной мышцей и широчайшей мышцей спины. В этой группе 5-летняя выживаемость -65%

— Подмышечные лимфатические узлы 2-го уровня располагаются кзади от места прикрепления малой грудной мышцы. 5-летняя выживаемость при поражении данной группы лимфатических узлов — 45%

— Подмышечные лимфатические узлы 3-го уровня располагаются медиально к верхнему краю малой грудной мышцы. 5-летняя выживаемость при поражении узлов 3-го уровня — 28%. Рецидивы

— Типы

— Местные рецидивы возникают в области первичной опухоли у 15% больных после радикальной мастэктомии и у более 50% при метастазах в подмышечные лимфатические узлы. Рецидивы возникают в течение 2 лет. Лечение - иссечение, облучение или их комбинации

— Вторичная карцинома молочной железы — лечение такое же, как и при первичном раке. Критерии дифференцировки вторичной карциномы и метастатического поражения железы

— гистологическое несоответствие говорит в пользу вторичной опухоли

— вторичная карцинома возникает по истечении 5 лет после лечения первичной опухоли; развитие метастазов происходит в течение первых 5 лет

— локализация в толще ткани молочной железы говорит в пользу вторичной опухоли

— опухоль чаще бывает одиночная, метастазы — множественные

— Отдалённые метастазы развиваются обычно в костях, печени, лёгких, реже -в ЦНС и надпочечниках

— Динамическое наблюдение за больными с карциномой

— Врачебные осмотры каждые 3-4 мес

— Ежемесячный самостоятельный осмотр

— Ежегодная маммография, сканирование костей, рентгенография (КГ) грудной клетки и обследование печени.

— Лечение. Подтверждённые гистологически рецидивы лечат химио- и гормональными препаратами

— Гормональная терапия основана на составе гормональных рецепторов в опухоли а 64% ЭРц-позитивных опухолей поддаются гормональной терапии

— У ЭРц-позитивных пациенток в пременопаузе выполняют овариоэктомию; в постменопаузе применяют эстрогенную терапию

— Тамоксифен, мужские половые гормоны применяют в пре- и постменопаузе

— Химиотерапию (сочетание циклофосфана, метотрексата, фторурацила и доксорубицина) применяют при рецидивах у больных с ЭРц-негативными опухолями и при неэффективности гормональной терапии. У 60-80% больных с

IV стадией наблюдают временное улучшение в виде уменьшения размеров

опухоли и уменьшения болевого синдрома.

— Прогноз. При отсутствии адъювантной химиотерапии или гормонального лечения примерно у 50% больных с операбельным раком молочной железы в последующем развивается рецидив заболевания. Прогностические факторы

— Состояние подмышечных лимфатических узлов — важнейший прогностический фактор рецидива и выживаемости. У 70% больных без метастазов в подмышечные лимфатические узлы не наблюдают рецидивирования в течение 10 лет. Показатель снижается до 40% в группе больных с метастазами в 3 (не более) узла и до 15% в группе больных, имеющих 4 (и более) поражённых метастазами лимфатических узла

— Патогистологические данные. Низкодифференцированные опухоли с выраженным ядерным полиморфизмом характеризует наивысший показатель рецидивирования. Размер опухоли — не менее важный прогностический фактор, не зависящий от поражённости лимфатических узлов метастазами. Размер опухоли, превышающий 5 см, снижает выживаемость и увеличивает риск рецидива

— Состояние гормональных рецепторов. 60-70% первичных раков молочной железы имеют ЭРц и 40-50% — рецепторы прогестерона. Больные с ЭРц-позитивными опухолями имеют более низкие показатели рецидивирования и длительные сроки выживаемости по сравнению с больными, имеющими ЭРц-нега-тивные опухоли

— Фракция клеток в S-фазе и индекс ДНК. Фракция клеток в S-фазе (процент опухолевых клеток в S-фазе клеточного цикла) соразмерна интенсивности роста опухоли. У больных с анэуплоидными опухолями или с высокой фракцией клеток в S-фазе (определяемой с помощью проточной цитометрии) прогноз значительно хуже по сравнению с больными, имеющими медленно растущие опухоли

— Выделение онкогенов. Наличие онкогена HER-2 (с-егЪ-2, пей) связывают с неблагоприятным прогнозом. Уменьшение экспрессии гена пт23 (из группы геновсупрессоров опухолевого роста) ведёт к увеличению метастатического потенциала опухоли, учащению рецидивирования и уменьшению показателей выживаемости. По показателям экспрессии онкогенов формируют группу больных, имеющих неблагоприятный прогноз и требующих проведения адъювантной химиотерапии и гормонального лечения. См. также Мастит, Опухоль, лучевая терапия; Опухоль, маркёры; Опухоль, методы лечения; Рак соска и ареолы молочной железы; Состояния доброкачественные молочной железы Сокращение. ЭРц — эстрогеновые рецепторы МКБ. С50 Злокачественное новообразование молочной железы MIM

— 113705 Предрасположенность к развитию рака молочной железы

— 192090 Мутация гена Е-кадгерина Примечание. Самообследование (осмотр и пальпацию) молочных желез для своевременного выявления пальпируемых образований, изменений кожи и соска проводят 1 р/мес после менструации (рекомендации ВОЗ)

— Осмотр проводят перед зеркалом с опущенными, а затем поднятыми вверх руками. Обращают внимание на состояние кожи (втяжение или выбухание участка), состояние соска (втяжение соска или укорочение радиуса ареолы), форму и размер молочных желез, наличие выделений из соска или патологических изменений

— Пальпацию проводят лёжа на спине с небольшим валиком, подложенным под лопатку обследуемой стороны

— Ощупывают каждую молочную железу противоположной рукой в трёх положениях: рука на обследуемой стороне отведена вверх за голову, отведена в сторону, лежит вдоль тела

— Пальцами противоположной руки ощупывают наружную половину молочной железы (начиная от соска и продвигаясь кнаружи и вверх). Затем пальпируют все участки внутренней половины молочной железы (начиная от соска и продвигаясь к грудине). Определяют, нет ли узлов, уплотнений или изменений в структуре ткани молочной железы или в толще кожи

— Пальпируют подмышечные и надключичные области. При умеренном сдавлении пальцами ареолы и соска проверяют, нет ли выделений.