Придаточные пазухи носа
I
Придаточные пазухи носа (sinus paranasales; синоним околоносовые пазухи)
воздухоносные полости в костях лицевого и мозгового черепа, выстланные слизистой оболочкой, которые сообщаются с полостью носа; являются резонаторами голоса. К придаточным пазухам носа относят верхнечелюстную (гайморову), лобную, клиновидную (основную) пазухи, а также решетчатый лабиринт (рис. 1, 2).
Наиболее крупная верхнечелюстная пазуха (sinus maxillaris) располагается в теле верхней челюсти и открывается в средний носовой ход. Парная чаще имеет форму усеченной трех- или четырехгранной пирамиды; величина левой и правой верхнечелюстной пазухи у одного человека может быть различной. В верхнечелюстной пазухе различают четыре дополнительных углубления, или бухты (скуловую, лобную, небную и альвеолярную), которые в зависимости от степени пневматизации пазухи могут изменять ее форму и топографическое соотношение с окружающими тканями. Так, при большой альвеолярной бухте верхушки верхних моляров очень близко прилежат к нижней стенке пазухи в области бухты или даже выходят в нее. Кровоснабжение верхнечелюстной пазухи осуществляется за счет ветвей верхнечелюстной, лицевой и глазной артерий. Венозная кровь оттекает в одноименные вены и крыловидное сплетение. Отводящие лимфатические сосуды пазухи впадают в лимфатические сосуды полости носа. Иннервацию осуществляют глазной, верхнечелюстной нерв и крылонебный узел.
Лобная пазуха (sinua frontalis) находится в лобной кости, имеет форму трехгранной пирамиды с основанием, обращенным книзу. Она разделена перегородкой, не всегда занимающей срединное положение, на две части; встречаются и добавочные перегородки. Стенки лобной пазухи иногда имеют костные выступы и перекладины, степень пневматизации пазухи различна. Она сообщается со средним носовым ходом. Кровоснабжение пазухи происходит из глазной, верхнечелюстной и поверхностной височной артерий. Кровь оттекает в лобную и глазную вены и в верхний продольный синус, лимфа — в лимфатические сосуды полости носа. Иннервация осуществляется ветвями переднего решетчатого и надглазничного нервов. Лобная пазуха может отсутствовать.
Клиновидная пазуха (sinus sphenoidalis), расположенная в теле клиновидной кости, разделяется перегородкой на правую и левую (чаще не одинаковые) части (в отдельных случаях имеется несколько перегородок). Форма и топографо-анатомические взаимоотношения с прилежащими образованиями зависят от степени их пневматизации. Выводные отверстия клиновидной пазухи расположены в медиальной части передней стенки, ближе к ее верхнему краю, и открываются в полость носа на уровне заднего конца верхнего носового хода. Кровоснабжение осуществляется ветвями верхнечелюстной, восходящей глоточной и глазной артерий, а также ветвями средней и задней артерий твердой мозговой оболочки, Венозная кровь оттекает в вены полости носа, твердой мозговой оболочки, глотки и в позвоночное венозное сплетение, лимфа — в сосуды носовой полости. Иннервация осуществляется задним решетчатым нервом и ветвями крылонебного узла.
Решетчатый лабиринт (laburinthus ethmoidalis) совокупность пазух (ячеек) решетчатой кости, сообщающихся между собой и с полостью носа. Выделяют передние, средние и задние ячейки. Передние ячейки открываются в средний, задние — в верхний, средние — в верхний или средний носовой ход. Ячейки располагаются в 3—4 ряда, количество их колеблется от 5 до 15. Кровоснабжение осуществляется передними и задними решетчатыми артериями, иногда ветвями подглазничной и средней артерии мозговой оболочки. Венозная кровь оттекает в вены полости носа, глазницы, твердой мозговой оболочки, лимфа — в сосуды полости носа. Иннервируется решетчатый лабиринт передними и задними решетчатыми нервами, ветвями крылонебного узла.
Методы исследования. В диагностике заболеваний П. п. н. используют наружный осмотр, позволяющий выявить в области проекций пазух, преддверия полости рта и твердого неба припухлость, инфильтрацию мягких тканей, гиперемию, свищ. С помощью пальпации и перкуссии оценивают консистенцию тканей в области проекции пазух, выявляют их болезненность. Риноскопия дает возможность осмотреть носовые ходы и носовые раковины, определить состояние слизистой оболочки, характер отделяемого из пазух. В некоторых случаях содержимое пазух отсасывают с помощью баллона Политцера.
Для определения проходимости соустья пазух с полостью носа проводят их зондирование. Чаще зондируют лобные пазухи, реже клиновидные, зондирование верхнечелюстных пазух обычно не производят. Перед манипуляцией слизистую оболочку носа трехкратно смазывают местноанестезирующими (1—2% раствором дикаина или 5% раствором кокаина) и сосудосуживающими средствами (3% раствором эфедрина или 0,1% раствором адреналина). Для зондирования лобной пазухи наиболее удобна зонд-канюля Лансберга. Под контролем зрения ее вводят под передний конец средней носовой раковины, мягко нащупывают в передней трети свода среднего носового хода отверстие и легким усилием продвигают канюлю кверху и слегка кнаружи. Зондировать клиновидную пазуху всегда сложно в связи с ее глубоким расположением и невозможностью визуального контроля за выполнением манипуляции. Зондирование облегчается при проведении процедуры под рентгенотелевизионным контролем.
С целью освобождения пазух от патологического содержимого, в т.ч. перед введением в них рентгеноконтрастного вещества (при рентгенологическом исследовании) или лекарственного средства применяют промывание пазух.
Диагностическое значение имеет пункция П. п. н., которую используют также с лечебной целью. Наиболее распространена пункция верхнечелюстной пазухи. Относительно часто производят трепанопункцию лобной пазухи, в редких случаях — пункции клиновидной пазухи и решетчатого лабиринта Пункцию верхнечелюстной пазухи осуществляют пункционными иглами (Куликовского, длинной иглой Дюфо и др.) через нижний носовой ход на расстоянии 2,5 см от переднего конца нижней носовой раковины. Предварительно дважды смазывают слизистую оболочку полости носа под нижней носовой раковиной местноанестезирующими и сосудосуживающими средствами. Прокол делают таким образом, чтобы конец иглы вошел в просвет пазухи примерно на 1 см. При более глубоком погружении иглы в пазуху можно проколоть и переднюю ее стенку, в результате чего во время промывания жидкость нагнетается в мягкие ткани щеки. В редких случаях возможен ошибочный прокол верхней стенки пазухи, что чревато опасностью развития внутриглазничных осложнений. Полученное при пункции содержимое подвергают бактериологическому исследованию, определяют чувствительность выделенной микрофлоры к антибиотикам; при подозрении на опухоль проводят цитологическое исследование полученного материала. После отсасывания содержимого пазуху промывают антисептическим раствором, чаще фурацилина (1:5000) или пелоидина. При этом используют шприц Жане или резиновую грушу, которые соединяют с пункционной иглой резиновой трубкой.
Для трепанопункции лобной пазухи наибольшее распространение получил метод Антонюк — через переднюю стенку пазухи (место трепанопункции находится на биссектрисе прямого угла, образованного линией, проведенной через лоб и переносицу, и линией, образованной надбровными дугами, отступив 1—1,5 см от вершины угла). В ряде случаев используют антроскопию — осмотр пазух с помощью оптических приборов (антроскопов). Антроскопию верхнечелюстной пазухи обычно осуществляют через отверстие в нижнем носовом ходе, образованное при радикальной операции на пазухе, антроскопию лобной пазухи — через отверстие, сформированное в передней или нижней стенке пазухи.
В редких случаях для определения воздушности П. п. н. применяют диафаноскопию с помощью небольшого устройства, снабженного электрической лампочкой, —диафаноскопа, который помещают в полость рта исследуемого. При нормальной воздушности в темноте пазухи имеют красное свечение, при ее снижении в результате утолщения слизистой оболочки, наличия полипов или экссудата интенсивность свечения уменьшается.
Широкое распространение, преимущественно при исследовании верхнечелюстных пазух, получило рентгенологическое исследование и особенно томография, в т.ч. компьютерная. Основными проекциями являются носоподбородочная, лобно-носовая, боковая и аксиальная. На рентгенограммах и томограммах неизмененные П. п. н. образуют участки повышенной прозрачности, ограниченные костными стенками (рис. 3). Искусственное контрастирование П. п. н. (синусографию) выполняют в тех случаях, когда обзорные снимки и томограммы не дают достаточных сведений о характере и распространенности патологического процесса.
Патология. Пороки развития включают чрезмерную пневматизацию пазух, наличие в них дополнительных перегородок, отсутствие некоторых пазух, а также дегисценции — врожденные дефекты костных стенок, которые могут обусловить сообщение пазухи между собой с полостью глазницы, передней и средней черепными ямками. При наличии костного дефекта в области боковых стенок клиновидной пазухи слизистая оболочка ее может соприкасаться с твердой оболочкой головного мозга с областью пещеристого синуса, зрительного нерва, внутренней сонной артерии. Клинически пороки развития не проявляются, однако воспалении П. п. н. они могут способствовать развитию внутриглазничных и внутричерепных осложнений.
Повреждения стенок П. п. н. возникают при ранениях или закрытых травмах черепа. Они могут быть изолированными (единичными или множественными) с повреждением только пазух и сочетанными (одновременное повреждение стенок пазухи, костей черепа и глазницы). Симптоматика зависит от объема распространенности и характера повреждений. Почти постоянным симптомом является глазная боль. Возможны развитие травматического шока (Травматический шок), длительная потеря сознания. Повреждения пазух могут проявляться подвижно и смещаемостью костных отломков, внутритканевой эмфиземой (Эмфизема), носовым кровотечением (Носовое кровотечение), при повреждениях решетчатого лабиринта может возникнуть Ликворея. Подтвердить диагноз помогают риноскопия и фарингоскопия. Наличие сочетанного повреждения устанавливают, исследуя обоняние, остроту зрения, а также оценив общее состояние пациента неврологический статус. Рентгенологические признаки повреждений П. п. н. разделяют на прямые и косвенные. К прямым относят наличие линии перелома, нарушение непрерывности и смещение линейных теней стенок пазух, что наиболее выражен оскольчатых и вдавленных переломах. Косвенным признаком может служить затемнение пазухи, вызванное кровоизлиянием в полость. При повреждениях стенок П. п. н. оперативное вмешательство целесообразно проводить в ранние сроки. Удаляют нежизнеспособные ткани, производят репозицию костных отломков, устраняют дефекты, формируют соустья пазух с полостью носа с целью предупреждения распространения инфекции в полость черепа и глазницу, назначают антибактериальные средства.
Заболевания. Воспалительные заболевания П. п. н. — синуситы (синуиты) могут быть острыми и хроническими. В ряде случаев развивается пансинусит, т.е. Поражаются П. п. н. При синусите наблюдаются боли в области пораженной пазухи, нарушение обоняния, часто повышение температуры тела (в зависимости от локализации процесса) и другие симптомы. Рентгенологически отмечается затемнение пазухи (рис. 4), обусловленное снижением ее пневматизации вследствие отека слизистой оболочки, заполнения полости пазухи экссудатом, разрастания грануляционной ткани или полипов (см. Гайморит, Сфеноидит, Фронтит, Этмоидит).
Аллергические заболевания пазух возникают, как правило, на фоне аллергического ринита (аллергический риносинусит, риносинусопатия). В клинической картине преобладают симптомы ринита. Вовлечение в процесс придаточных пазух распознается на основании результатов рентгенологического исследования (затемнение пазух за счет отека слизистой оболочки). Лечение направлено на специфическую и неспецифическую гипосенсибилизацию организма, устранение аллергена (см. Ринит, аллергический).
При кратковременном нарушении проходимости естественного выводного отверстия более характерном для верхнечелюстной пазухи, в ней может скапливаться серозное содержимое (гидропс пазухи), что проявляется болью в области поражения. Лечение включает меры по восстановлению проходимости выводных путей (закапывание в нос сосудосуживающих и других средств, оперативное удаление препятствия).
При длительном закрытии выводного отверстия пазухи (например в результате травмы) в ней скапливается содержимое. Кистовидное растяжение (обычнее наблюдается в лобных пазухах), возникающее в результате скопления слизистого экссудата, называют мукоцеле, гнойного — пиоцеле, или эмпиема пазухи. Растяжение лобных пазух может приводить к экзофтальму, диплопии. При осмотре выявляется выпячивание и истончение нижней стенки пазухи, при пальпации ощущается хруст и (в отличие от остеомы) податливость стенки. На рентгенограммах обнаруживают увеличение и затемнение пазух.
Пневмосинус — растяжение пазухи (чаще лобной) воздухом, возникающее в тех случаях, когда какое-либо образование (например полип или гиперплазированная слизистая оболочка) в пасти соустья играет роль клапана, пропускающего воздух только в пазуху. В ряде случаев пневмосинус может быть обусловлен атипично протекающей в детском возрасте пневматизацией лобной пазухи. Клинически пневмосинус может проявляться локальной болезненностью в области поражения, рентгенологически — увеличением пазухи.
Во всех случаях растяжения П. п. н. лечение оперативное — удаление препятствия оттоку из пазухи.
Кисты обычно встречаются в верхнечелюстных пазухах. Клинически они могут проявляться упорными головными болями, локализующимися в области лба, виска, темени. На рентгенограммах определяется полукруглая четко очерченная гомогенная тень (рис. 5), которая при увеличении кисты становится более интенсивной и может занимать всю полость пазухи. Лечение оперативное.
Опухоли. Различают доброкачественные и злокачественные опухоли П. п. н. Доброкачественные опухоли могут иметь эпителиальное, мезенхимное и нейроэктодермальное происхождение. Эпителиальные опухоли встречаются редко. К ним относятся переходно-клеточная папиллома и аденома. Аденомы обычно локализуются в верхнечелюстной пазухе и пазухах решетчатого лабиринта, имеют вид узла на широком основании, распространяются в полость носа и на соседние области. Папилломы развиваются, как правило, на фоне хронических воспалительных и аллергических заболеваний носа, отличаются обширным поражением слизистой оболочки, медленным прогрессирующим ростом, иногда прорастают окружающие ткани. Остеома — наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль П. п. н., локализуется в большинстве случаев в лобной пазухе, реже в пазухах решетчатого лабиринта. Хондрома — редко встречающаяся опухоль, первоначально локализуется в стенках верхнечелюстной и лобной пазух. Имеет вид плотного опухолевого узла на широком основании, покрыта соединительнотканной капсулой и слизистой оболочкой. Может достигать больших размеров, разрушать кости и прорастать в полость черепа. Редко наблюдаются ангиомы, фибромы, гемангиоперицитомы, миксомы, нейрофибромы, смешанные опухоли.
Доброкачественные опухоли небольших размеров обычно протекают бессимптомно. По мере их увеличения появляются заложенность носа, выделения из носа слизистого или слизисто-гнойного характера. При прорастании в полость носа нарушается носовое дыхание, при прорастании в глазницу и полость черепа возникают экзофтальм, головные боли, другие симптомы, обусловленные повышением внутричерепного давления. Доброкачественные опухоли могут подвергаться малигнизации.
Диагноз устанавливают на основании данных риноскопии и главным образом рентгенологического исследования, при котором выявляют тень с четкими (при небольших размерах опухоли) или размытыми контурами. Идентификация опухоли возможна при морфологическом исследовании материала, полученного при биопсии. Лечение оперативное. Прогноз при радикальном удалении, как правило, благоприятный. Папилломы склонны к рецидивированию.
Злокачественные опухоли чаще локализуются в верхнечелюстной пазухе и пазухах решетчатого лабиринта. Как правило, они развиваются из доброкачественных опухолей. Примерно 80% злокачественных опухолей П. п. н. представлены плоскоклеточным раком, реже встречаются фибросаркома, рабдомиосаркома, хондросаркома, остеосаркома, лимфосаркома. В ранних стадиях злокачественные опухоли часто протекают бессимптомно либо сопровождаются признаками вяло текущего воспалительного процесса. Выраженная клиническая картина свидетельствует о распространенности поражения. Симптоматика зависит от исходной локализации и направления роста опухоли. Отмечаются одностороннее затруднение носового дыхания, слизисто-гнойное, иногда сукровичное отделяемое из носа, припухлость щеки, экзофтальм, патологическая подвижность зубов, головная боль боли невралгического характера в области поражения прорастание опухоли в полость рта, мягкие ткани лица (рис. 6, 7). Метастазирование в регионарные лимфатические узлы наблюдается относительно редко, отдаленные метастазы, характерные для сарком, встречаются главным образом в легких, костях, печени.
Диагностика злокачественных опухолей П. п. н. основана на детальном изучении анамнеза (выявление длительных хронических процессов в пазухах), данных пальпации, передней и задней риноскопии, фарингоскопии, а также результатах обзорной (рис. 8) и прицельной рентгенографии с использованием рентгеноконтрастных веществ и томографии, цитологического исследования пунктата, гистологического исследования биопсийного материала. Злокачественные опухоли небольших размеров, локализующиеся пристеночно в верхнечелюстной пазухе, могут быть выявлены с помощью антроскопии.
Лечение комбинированное: оперативное вмешательство, в т.ч. с использованием электрохирургических методов, в сочетании с пред- или послеоперационной лучевой терапией. При метастазах в регионарных лимфатических узлах производят фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи. При распространенном процессе или наличии противопоказаний к операции проводят только лучевую терапию.
Прогноз неблагоприятный. Профилактика включает своевременное удаление доброкачественных опухолей, выявление и лечение хронических воспалительных процессов придаточных пазух носа.
Операции на П. п. н. в зависимости от доступа к той или иной пазухе подразделяют на внутриносовые (эндопазальные) и вненосовые (экстраназальные). Внутриносовые операции на верхнечелюстной пазухе производят через нижний и средний носовые ходы. Вненосовые операции на этой пазухе осуществляют путем ее вскрытия через переднюю стенку. Разрез производят по переходной складке преддверия рта, пазуху вскрывают долотом, стамеской или трепаном, через сформированное отверстие удаляют патологическое содержимое и накладывают соустье между пазухой и полостью носа (операция по Колдуэллу — Люку). При опухолевых поражениях производят более широкое вскрытие пазухи путем дополнительного удаления костного края грушевидного синуса (операция по Денкеру).
Внутриносовое вскрытие лобной пазухи применяется сравнительно редко. Чаще используют ее наружное вскрытие. Наиболее распространена методика Риттера — Янсена, применяемая при остром и хроническом фронтите. По верхнему краю глазницы делают разрез, часть стенки глазницы удаляют и формируют отверстие размером 4×2 см. После удаления из пазухи патологических тканей формируют соустье с полостью носа. Для этого костную рану расширяют путем резекции верхней части лобного отростка верхней челюсти и частично носовой и слезной костей. Для формирования лобно-носового канала через полость носа в пазуху вводят синтетическую трубку которую через 3—4 нед. удаляют.
Оперативным вмешательством, дающим доступ ко всем пазухам, является операция Мура, применяемая главным образом при опухолях решетчатого лабиринта и верхних отделов полости носа, реже при гнойных и полипозных сфеноидитах и этмоидитах. Разрез при этой операции производят от переносицы по боковой стенке носа до его нижнего края в горизонтальном направлении. При необходимости разрезают по средней линии и верхнюю губу, соединяя этот разрез с первым.
Библиогр.: Анатомия человека, под ред. С.С. Михайлова, с. 361, М., 1984; Добромыльский Ф.И. и Щербатов И.И. Придаточные пазухи носа и их связь с заболеваниями глазницы и слезоотводящих путей, М., 1961; Онкология, под ред. Н.Н. Трапезникова и Ш. Экхардта, с. 236, М., 1981; Пальчун В.Т., Устьянов Ю.А. и Дмитриев Н.С. Параназальные синуиты, М., 1982.
Рис. 8. Рентгенограмма черепа и придаточных пазух носа при раке левой верхнечелюстной пазухи (носоподбородочная проекция): пазуха затемнена, ее нижненаружная стенка разрушена.
Рис. 3. Рентгенограмма черепа и придаточных пазух носа в норме (носоподбородочная проекция): 1 — лобная пазуха; 2 — глазницы; 3 — ячейки решетчатого лабиринта; 4 — верхнечелюстные пазухи.
Рис. 4. Рентгенограмма черепа и придаточных пазух носа при пансинусите (носоподбородочная проекция): определяется правостороннее затенение лобной и верхнечелюстной пазух, ячеек решетчатого лабиринта.
Рис. 1. Схематическое изображение латеральной стенки правой половины носовой полости (носовые раковины удалены): 1 — отверстие верхнечелюстной пазухи; 2 — отверстия средних ячеек решетчатой кости; 3 — отверстия задних ячеек решетчатой кости; 4 — зонд, введенный в отверстие клиновидной пазухи; 5 — верхний носовой ход; 6 — средний носовой ход; 7 — нижний носовой ход; 8 — лобная пазуха.
Рис. 7. Рак верхнечелюстной пазухи: опухоль, разрушив нижнюю стенку пазухи выступает в полость рта в области твердого неба.
Рис. 5. Рентгенограмма черепа и придаточных пазух носа при кисте левой верхнечелюстной пазухи (носоподбородочная проекция): в нижнем отделе пазухи определяется тень кисты (указана стрелкой).
Рис. 2. Схематическое изображение полости носа и придаточных пазух (фронтальные распилы): 1 — передняя ячейка решетчатой кости; 2 — лобная пазуха; 3 — средняя ячейка решетчатой кости; 4 — отверстие верхнечелюстной пазухи в полулунную расщелину; 5 — крючковидный отросток решетчатой кости; 6, 8 — верхнечелюстная пазуха; 7 — нижняя носовая раковина; 9 — добавочное отверстие верхнечелюстной пазухи; 10 — средняя носовая раковина; 11 — задняя ячейка решетчатой кости; 12 — верхняя носовая раковина; 13 — петушиный гребень.
Рис. 6. Рак верхнечелюстной пазухи: опухоль проросла толщу щеки и альвеолярный отросток верхней челюсти.
II
Придаточные пазухи носа
см. Околоносовые пазухи.