Предлежание плаценты
I
Предлежание плаценты (plasenta praevia)
неправильное прикрепление плаценты, при котором она располагается в области нижнего сегмента матки, частично или полностью ниже предлежащей части плода. Наблюдается у 0,2—0,9% беременных. При частичном П. п. плацента перекрывает лишь часть внутреннего маточного зева, рядом с ней определяются плодные оболочки (рис. 1, а). При полном П. п., которое встречается реже, плацента полностью перекрывает внутренний маточный зев (рис. 1, б). Изредка плацента развивается в области перешейка матки и канала шейки матки — шеечная плацента (см. Беременность шеечная).
Предлежание плаценты наиболее часто возникает у повторнобеременных и повторнородящих. перенесших ранее аборты, послеабортные и послеродовые септические заболевания. На основании этого считают, что главной причиной неправильного прикрепления плаценты являются дистрофические изменения слизистой оболочки матки. П. п. может быть также обусловлено пороком развития матки, наличием подслизистой миомы матки или рубца после перенесенной операции на матке. Возникновение П. п. у первобеременных связывают с половым инфантилизмом, застойными явлениями в малом тазу при заболеваниях сердца, печени, почек.
Вследствие особенностей строения мышечной и слизистой оболочек нижнего сегмента матки ворсины плаценты проникают глубже, чем при ее локализации в теле матки. В связи с этим часто возникает частичное плотное прикрепление. а иногда даже истинное приращение плаценты (см. Роды). В результате нижний сегмент матки превращается в своеобразную кавернозную ткань, которая плохо сокращается и легко травмируется; процесс отслойки плаценты в родах нарушается, что приводит к маточному кровотечению.
Наиболее часто маточное кровотечение при П. п. возникает во второй половине беременности. что связано с преждевременной отслойкой предлежащей плаценты в результате дистракции мышечных волокон в области нижнего сегмента матки при ее сокращениях. Кровотечение может остановиться вследствие тромбоза сосудов и прекращения отслойки плаценты. Характерны повторные маточные кровотечения Время появления кровотечения и его характер в известной мере соответствуют виду П. п., чем раньше на протяжении беременности появляются кровянистые выделения из матки и чем более упорный характер они носят, тем больше данных за полное П. п. Кровотечения возникают без видимой причины, нередко ночью, болевой синдром отсутствует. Интенсивность кровотечения может быть различной — от скудных мажущихся выделений до профузного кровотечения.
У женщин с П. п. часто наблюдаются тазовые предлежания, косые и поперечные положения плода, роды нередко начинаются преждевременно. Маточное кровотечение возникает уже в I периоде родов (как правило, с началом родовой деятельности). При частичном П. п. кровотечение может прекратиться после излитая околоплодных вод и прижатия головки плода ко входу в малый таз. При полном П. п. кровотечение усиливается по мере раскрытия шейки матки и может принять угрожающий для жизни роженицы характер. В III периоде родов возможно маточное кровотечение, связанное с нарушением отслойки плаценты, разрывом шейки матки. В послеродовом периоде часто развиваются осложнения, обусловленные постгеморрагической анемией и оперативными вмешательствами, создающими опасность септических послеродовых заболеваний.
Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза и результатов обследования беременной и роженицы. Главным симптомом, оставляющим врача заподозрить П. п., является маточное кровотечение во второй половине беременности. В этом случае врач женской консультации должен ограничиться осторожным наружным акушерским исследованием (при этом часто определяются неправильное положение плода, тазовое предлежание, высокие стояние головки над входом в таз) и немедленно направить беременную в стационар. При поступлении беременной в родильный дом необходимо провести более углубленное обследование, включающее, кроме наружного акушерского исследования, осмотр влагалища и шейки матки с помощью влагалищных зеркал, влагалищное (пальцевое) исследование, а также ультразвуковое сканирование матки. Исследование с помощью влагалищных зеркал позволяет исключить такие причины кровотечения из половых путей, как полип, эрозию и рак шейки матки, варикозное расширение вен влагалища. Влагалищное исследование во избежание усиления кровотечения следует проводить очень осторожно в условиях операционной, строго выполняя правила асептики и антисептики. При закрытом маточном зеве можно пропальпировать своеобразную тестоватость в своде влагалища. При раскрытии маточного зева на 2—3 см удается прощупать губчатую ткань плаценты и плодные оболочки или только ткань плаценты на всем протяжении маточного зева. При ультразвуковом сканировании матки визуализируется плацента, расположенная в нижнем сегменте матки, частично или полностью перекрывая внутренний маточный зев.
Широкое использование ультразвукового сканирования для динамического исследования беременных с П. п. позволило выявить своеобразный процесс миграции плаценты. По мере роста матки может происходить смещение плаценты вместе с подлежащими мышечными волокнами от области внутреннего маточного зева вверх. Как правило, процесс миграции плаценты заканчивается к 34 нед. беременности. Получить четкое изображение плаценты и установить ее локализацию можно также с помощью сцинтиграфии (рис. 2).
Выбор метода лечения зависит от времени возникновения маточного кровотечения (во время беременности или в родах), величины кровопотери, общего состояния беременной или роженицы, срока беременности, состояния родовых путей, положения плода, вида П. п. При незначительных кровянистых выделениях во время беременности показано консервативное лечение, включающее постельный режим, назначение спазмолитиков и тщательное наблюдение, При появлении умеренных кровянистых выделений в I периоде родов у рожениц с частичным П. п. головным предлежанием плода, достаточным открытием маточного зева показаны вскрытие плодного пузыря и стимуляция родовой деятельности. В случае быстрого опускания головки плода во вход в таз кровотечение может прекратиться и роды могут закончиться самопроизвольно.
При значительном кровотечении во время беременности и в родах, неправильном положении плода, нарушении общего состояния женщины, полном П. п. показано родоразрешение путем кесарева сечения (Кесарево сечение). В III периоде родов и раннем послеродовом периодах необходимо проводить профилактику маточного кровотечения. Поскольку П. п., как правило, сопровождается значительной кровопотерей, с первых этапов родоразрешения необходимо переливание кровезамещающих жидкостей и по показаниям крови.
Прогноз для матери и плода при П. п. всегда серьезный. Профилактика П. п. состоит прежде всего в предотвращении абортов (рациональном использовании контрацептивных средств), предупреждении и лечении воспалительных заболеваний половых органов.
Библиогр.: Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. и Кирющенков А.П. Акушерство, с 336, М., 1986; Репина М.А. Кровотечения в акушерской практике, с. 29, М., 1986.
Рис. 1б). Схематическое изображение полного предлежания плаценты (на фронтальном разрезе матки).
Рис. 2а). Сцинтиграммы плаценты при нормальном ее расположении.
Рис. 2б). Сцинтиграммы плаценты при полном ее предлежании.
Рис. 1а). Схематическое изображение частичного предлежания плаценты (на фронтальном разрезе матки).
II
Предлежание плаценты (placenta praevia)
неправильное прикрепление плаценты в матке, при котором она расположена в нижнем маточном сегменте, т. е. на пути рождающегося.