Позвоночник

I

Позвоночник

Позвоночник (columna vertebralis; синоним позвоночный столб). Является осевым скелетом, состоит из 32—33 позвонков (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых, соединенных в крестец, и 3—4 копчиковых), между которыми расположены 23 межпозвоночных диска.

Типичный позвонок имеет тело и замыкающую позвоночное отверстие дугу, от которой отходят остистый, два поперечных, два верхних и два нижних суставных отростка. Тела позвонков состоят из губчатого вещества, покрытого слоем компактной кости. Они различаются по форме, кривизне верхних и нижних поверхностей, высоте передних и задних отделов. Остистые отростки также отличаются друг от друга размерами, формой и ориентацией в пространстве, они ограничивают разгибание П., особенно в грудном отделе. Все, кроме грудных, поперечные отростки включают слившиеся с ними рудименты ребер. В шейных позвонках в поперечных отростках содержатся отверстия, составляющие канал для прохождения позвоночных сосудов и нерва. Пространственная ориентация суставных отростков различных позвонков неодинакова. I и II шейные позвонки (атлант и осевой) имеют особую конструкцию, за счет которой, а также благодаря строению соединений между ними и с затылочной костью обеспечивают подвижность головы в трех плоскостях.

Формы связей между позвонками включают все основные виды соединений (рис. 1). Все тела позвонков, за исключением крестцовых, у взрослых разделены межпозвоночными дисками, состоящими из фиброзного кольца и студенистого ядра. Периферическая часть фиброзного кольца образована из пластинок коллагеновых волокон, которые имеют спирально перекрещивающееся направление. Внутренняя часть кольца состоит из волокнистого хряща. Волокна фиброзного кольца связаны с поверхностями тел позвонков, передней и задней продольными связками, а в грудном отделе — с внутрисуставными связями головок ребер. От костной ткани тел позвонков межпозвоночные диски отделены тонким слоем гиалинового хряща. Пластичное студенистое ядро содержит много аморфного межклеточного вещества. разжиженного в центральной части, в нижнем грудном и поясничном отделах оно несколько смещено кзади. Это анатомическое образование выполняет роль эластичного амортизатора. Межпозвоночные диски составляют у взрослого примерно 1/4—1/5 длины позвоночника.

Дуги каждой пары позвонков соединены двумя плоскими суставами, желтыми связками и развитым связочным аппаратом между остистыми, поперечными отростками. Позвоночные вырезки краев дуг составляют межпозвоночные отверстия, через которые проходят спинномозговые нервы и сопровождающие их сосуды.

Шейный и поясничный отделы П. изогнуты кпереди (см. Лордоз), грудной и крестцовый — кзади (см. Кифоз).

Методы исследования

Позвоночник обычно исследуют в связи с жалобами больного на местные изменения, которые могут проявляться болевым синдромом, деформацией или ограничением подвижности. Каждая из жалоб может относиться ко всему позвоночнику или определенному его отделу. Иногда местные изменения мало выражены и поводом для исследования П. являются вторичные изменения, обусловленные нарушением функции спинного мозга или его корешков. Однако боли в спине далеко не всегда связаны с патологией П., они нередко отмечаются при ряде заболеваний внутренних органов и при других патологических процессах. Деформация позвоночника или иные его изменения могут возникать при заболевании спинного мозга, его оболочек или корешков, например боковое искривление позвоночника является вторичным при сирингомиелии, полиомиелите.

Позвоночник исследуют в положении больного стоя (рис. 2), сидя и лежа, как в покое, так и в движении (головы, туловища, конечностей; рис. 3). Уровень поражения П. определяют путем отсчета числа позвонков от определенных анатомических ориентиров или по специальной схеме. Так, поперечный отросток I шейного позвонка расположен на поперечник пальца ниже верхушки сосцевидного отростка, поперечный отросток VI шейного позвонка у взрослого находится на уровне перстневидного хряща (у ребенка выше, у лиц старческого возраста ниже). Остистый отросток VII шейного позвонка обычно выступает кзади и хорошо виден под кожей при небольшом наклоне головы вперед, II грудной позвонок находится на уровне эпистернальной ямки, III грудной — на уровне нижнего края лопаточной ости, VII грудной — на уровне нижнего угла лопаток, VIII — на уровне угла грудины, IX — на уровне соединения грудины с мечевидным отростком. Уровень II поясничного позвонка соответствует нижней точке Х ребра, а IV поясничного — линии, проведенной через верхние края гребней подвздошных костей. I крестцовый позвонок лежит на уровне задненижних остей подвздошных костей.

При осмотре П. обращают внимание на осанку (Осанка), особенности строения туловища. Специальный маркировкой, например жирным мелом или красителем, или взглядом (при достаточном опыте исследования П.) отмечают линию остистых отростков (срединная борозда спины), нижние углы лопаток, гребни подвздошных костей, боковые контуры талии и шеи, положение надплечий, отклонение межъягодичной борозды от вертикали. При осмотре остистых отростков выявляют их выпячивание; резкое выпячивание одного отростка относительно других в норме не встречается. Осматривая спину, обращают внимание на рельеф мышц, расположенных рядом с позвоночником.

Ощупывание П. позволяет дополнить данные осмотра (наличие или отсутствие деформации), определить локализацию, степень и характер болезненности. Следует помнить, что в норме остистый отросток II поясничного позвонка больше выступает кзади, чем соседние остистые отростки. Для выявления болезненности при надавливании на остистый отросток ставят на него большой палец и давят, переходя от выше расположенного к ниже расположенному отростку. При патологическом процессе, вовлекающем суставные и поперечные отростки, отмечают боль при надавливании в паравертебральных точках по линии, идущей параллельно остистым отросткам на 1,5—2 см в стороне (в поясничном отделе на 2—3 см). Для выявления боли иногда используют постукивание: по остистым отросткам, надавливание на них сбоку и другие специальные диагностические приемы, например давление по оси П. (на голову или на плечевой пояс). При ощупывании отмечают также напряжение мышц, расположенных рядом с позвоночником, т.к. большинство травм и заболеваний П. сопровождается повышением мышечного тонуса. Ощупывание передней поверхности П. на уровне трех — четырех шейных верхних позвонков осуществляют через рот, обычно указательным пальцем. На уровне перстневидного хряща перед грудино-ключично-сосцевидной мышцей прощупывают бугорок VII шейного позвонка. У худых людей при бимануальной пальпации живота доступны ощупыванию тела поясничных позвонков. Крестцовый и копчиковый отделы П. спереди пальпируются через прямую кишку.

Сгибание П. в большей степени происходит за счет его поясничного отдела, в значительной степени — шейного и относительно небольшой — грудного. В шейном отделе П. оно проявляется сглаживанием существующего в норме лордоза. Подвижность П. изменяется с возрастом и зависит от конституции.

В амбулаторной практике удобно использовать стандартные приемы с целью определения амплитуды движений в различных отделах П. Так, измеряют расстояние от подбородка до грудины при наклоне головы кпереди и кзади. При наклоне головы в бок измеряют расстояние от мочки уха до надплечья, например: кромиального отростка лопатки (плечевой пояс расслаблен). При сгибании туловища кпереди кончики пальцев или ладони должны касаться пола, если больной стоит, разогнув колени. Это в норме легко удается в детском и юношеском возрасте, а у лиц старческого возраста при выполнении такого задания сгибаются колени. Для оценки суммарной величины сгибания П. при его ограничении измеряют расстояние от пола до кончиков пальцев. Асимметрию боковых движений П. легко установить при наклонах туловища в бок. Для оценки амплитуды боковых движений измеряют расстояние от пола до кончиков пальцев руки, которая как бы скользит на стороне наклона по наружной поверхности бедра. Амплитуда ротационных движений хорошо видна сверху: в шейном отделе — по положению головы, в поясничном отделе П. — плечевого пояса. Нередко для оценки подвижности П. используют клинический тест Шобера. При исследовании грудного отдела от остистого отростка VII шейного позвонка отсчитывают 12 позвонков (около 30 см) в положении стоя, при наклоне вперед в норме это расстояние увеличивается на 8 см. При исследовании поясничного отдела измеряют расстояние между I и V поясничными позвонками (около 10 см); после сгибания туловища это расстояние увеличивается у взрослых на 4—6 см. Для более точного определения подвижности П. используют специальный прибор — гониометр — см. Суставы. Важную роль в исследовании П. отводят рентгенографии, в т.ч. с рентгеноконтрастным веществом (рис. 4—7), томографии и др.

Патология

Пороки развития. Среди пороков развития П. встречаются клиновидные позвонки и полупозвонки (комплектные и добавочные), расщепление позвонков с образованием так называемых бабочковидных позвонков, синостоз тел позвонков, дуг, суставных отростков или их недоразвитие. В грудном отделе пороки развития позвонков, как правило, сочетаются с пороками развития ребер (уменьшение их числа, синостоз), усугубляющих деформацию грудной клетки, снижающих ее объем и экскурсию (см. Грудь). Лечение направлено на поддержание подвижности П. и улучшение экскурсии грудной клетки (ЛФК, плавание).

В шейном отделе тяжелым пороком является уменьшение числа позвонков, их синостоз с образованием единого костного блока (см. Клиппеля — Фейля болезнь).

Врожденные клиновидные позвонки в грудопоясничном отделе могут быть причиной тяжелого кифоза (см. Кифоз) или сколиоза (см. Сколиоз). Расщепление дуг позвонков в пояснично-крестцовом отделе встречается часто и относится к вариантам нормальной оссификации. В других отделах позвоночника их считают признаком патологического развития.

В пояснично-крестцовом отделе расщепление тел позвонков и дуг может сочетаться с пороками развития спинного мозга и его корешков (миелодисплазия, спинномозговая грыжа), которые сопровождаются трофическими нарушениями, парезами, контрактурами и деформациями нижних конечностей, расстройствами функции тазовых органов (см. Спинной мозг).

Так называемые переходные позвонки представляют собой пограничные позвонки одного отдела позвоночника, по морфологическим признакам сходные с позвонками другого отдела. При этом наблюдается соответствующее уменьшение или увеличение числа позвонков соседних отделов. В шейном и грудном отделах они клинически не проявляются. В пояснично-крестцовом отделе переходные позвонки (сакрализация и люмбализация) нередко способствуют раннему развитию дистрофического процесса в П. Чаще встречается сакрализация V поясничного позвонка. Она обычно характеризуется удлинением и расширением поперечного отростка с одной или двух сторон (неполная форма переходного позвонка), деформацией поперечного отростка, соединяющегося с боковыми массами крестца посредством хряща или соединительной ткани. Костное соединение переходного позвонка обычно не является источником боли, а в хрящевом и соединительнотканном может развиваться остеоартроз, сопровождающийся болями. Люмбализация встречается редко.

Диагностика пороков развития П. требует проведения рентгенологического исследования. Снимки делают в двух проекциях, а при подозрении на переходные позвонки выполняют рентгенографию двух смежных отделов позвоночника.

Повреждения П. встречаются реже повреждений конечностей, но чаще являются более тяжелыми. Повреждения П. возникают при различных травмах: при падении с высоты на ноги, ягодицы, на голову, на спину, при падении тяжести на согнутую спину, при ударе в грудь, в спину, в момент резкого (внезапного) поворота головы или корпуса.

Повреждения П. классифицируют по характеру повреждения и анатомической локализации. Различают ушибы, растяжения П., разрывы связок П., подвывихи и вывихи, переломовывихи, переломы, ранения П., которые могут локализоваться в шейном, грудном, поясничном, крестцовом и копчиковом отделах П. Повреждения П. могут быть изолированными, множественными (нескольких позвонков) или комбинированными (например, сочетание перелома дужек, суставных и поперечных отростков). Встречаются травмы П., не сопровождающиеся нарушением функции спинного мозга и его корешков и сочетающиеся с их повреждением или нарушением функции (см. Позвоночно-спинномозговая травма). Некоторые виды повреждений П. приводят к нарушению его стабильности (так называемые нестабильные повреждения П., например переломовывихи шейных позвонков), в этих случаях, как правило, повреждается и спинной мозг. По локализации в структурах П. различают повреждения межпозвоночных дисков, связок и позвонков. Травма диска может быть изолированной, если в результате действия внешней силы возникла грыжа диска (см. Остеохондроз), или сочетаться с нарушением целости других структур позвоночника, например перелом тела позвонка сопровождается кровоизлиянием в соседние диски.

Ушибы П. возникают при прямом приложении травмирующей силы. Они могут приводить к повреждению только мягких тканей (легкие ушибы) или сопровождаться неврологическими расстройствами, обусловленными травмой спинного мозга (тяжелые ушибы). При легких ушибах П. отмечают местную разлитую припухлость, кровоизлияние, незначительное ограничение подвижности П. и болезненность при пальпации. В отличие от более тяжелых повреждений П. (например, переломов) осевая нагрузка на П. не сопровождается усилением боли, отсутствует деформация П. Для уточнения диагноза проводят рентгенографию П. в прямой и боковой проекциях. Лечение легких ушибов П. консервативное, его можно проводить в амбулаторных условиях. Осуществляют обезболивание места повреждения, назначают покой, местно холод в первые несколько дней, а затем легкий массаж, ЛФК. Трудоспособность восстанавливается обычно через 1—2 недели, но если ушиб П. произошел у лиц с остеохондрозом и особенно спондилезом, то болевой синдром может быть значительно более длительным. В таких случаях назначают комплекс лечебных мероприятий, направленных на устранение боли, а затем на укрепление мышц, поддерживающих позвоночник (см. Спондилез (Спондилёз)). До купирования болевого синдрома ограничивают нагрузку на П., применяют ортезы (головодержатель, поясничный бандаж и т.п.).

Растяжения П. чаще возникают в наиболее мобильных его отделах — шейном или поясничном. Дисторсию П. вызывают форсированные движения, амплитуда которых превышает физиологические пределы подвижности, обычно движения, сочетающиеся с поворотом. В шейном отделе П. нередко встречается растяжение, возникающее у водителя или пассажира автомобиля при отсутствии подголовников в случае внезапной остановки в результате инерционного движения головы (механизм так называемого удара хлыстом). При этом происходят растяжение и частичные надрывы сумочно-связочного аппарата без заметных деформаций и стойких нарушений функции П. Клинически отмечаются боль в соответствующем отделе П., вынужденное положение, ограничение амплитуды движений. Болевой синдром усиливается при движениях и пальпации.

Для исключения более тяжелых повреждений П. обязательно проводят рентгенологическое исследование. Лечение консервативное. Применяют местную анестезию в точках максимальной болезненности. При повреждениях шейного отдела для иммобилизации используют мягкий воротник Шанца или иной головодержатель (например, из вспененного полиэтилена). При растяжениях поясничного отдела П. больного укладывают на щит, назначают постельный режим. Начиная с 3—4-го дня после травмы проводят физиотерапию, со 2-й недели — массаж, лечебную гимнастику. Трудоспособность восстанавливается через 2—4 недели.

Разрывы связок П. как изолированное повреждение встречаются крайне редко, значительно чаще они наблюдаются при вывихах и переломовывихах. Также как и растяжения, они обычно происходят в шейном и поясничном отделах П. Механизм травмы непрямой. Связки могут разрываться при резком сгибании П. или раздавливаться соседними остистыми отростками при форсированном разгибании. Клиническая картина очень напоминает дисторсию. Свежие изолированные повреждения задних связок П. сопровождаются локальной болью в спине, соответствующей уровню разрыва. Боль усиливается при движениях, особенно при разгибании. При осмотре иногда отмечают выбухание за счет гематомы над областью повреждения. Резко болезненна пальпация межостистых промежутков в этой зоне. При повреждении межостистых связок выраженная болезненность выявляется при надавливании на межостистый промежуток не по средней линии, а несколько сбоку от нее. Иногда удается пропальпировать дефект поврежденных связок, а при полном их разрыве палец может почти свободно проникать между остистыми отростками. В свежих случаях изолированного разрыва связок расхождения остистых отростков обычно не бывает. Застарелые повреждения связок клинически напоминают люмбаго, больные жалуются на повышенную утомляемость мышц спины. В дальнейшем могут появиться признаки нарушения функции корешков спинного мозга за счет прогрессирования дистрофического процесса в межпозвоночном диске на уровне повреждения. Как правило, при клиническом обследовании больных с застарелыми повреждениями связок отмечают ограничение подвижности П., особенно его разгибания, а также болезненность при пальпации и расширение межостистого промежутка (слабость межостистых связок). В поздние сроки после травмы надостных или межостистых связок клиническая картина напоминает остеохондроз. Для уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование — рентгенографию в прямой и боковой проекциях, функциональные профильные рентгенограммы в положении сгибания и разгибания, рентгеноконтрастное исследование (лигаментоспондилографию): термографию и др.

Лечение свежих разрывов связок П. консервативное. Его обычно начинают в условиях стационара. При поступлении выполняют местную анестезию поврежденных связок. В дальнейшем ее повторяют с интервалом в 3—4 дня. Больного укладывают на щит на спину. При сгибательном механизме травмы в поврежденном поясничном отделе создают увеличенный лордоз для сближения концов разорванных связок, а при разгибательном — обеспечивают среднефизиологическое положение туловища. Длительность постельного режима 4—6 недель, но на тот же срок можно назначить корсет. После стихания боли показаны ЛФК, массаж и физиотерапия. В поздние сроки после травмы консервативное лечение обычно не дает эффекта. Если в течение 1 года после травмы не удается добиться выздоровления с помощью консервативных мероприятий, то производят операцию — пластику межостистых связок по Юмашеву — Силину. Постельный режим в послеоперационном периоде назначают на 2 недели, с первых дней больные занимаются лечебной гимнастикой. В течение 8—10 недель ограничивают наклоны туловища вперед. Трудоспособность восстанавливается через 11—12 недель.

Вывихи позвонков возникают под влиянием значительной травмирующей силы. Обычно смещение (дислокация) позвонка наблюдается в наиболее подвижном шейном отделе П. Это связано с особенностями его строения: горизонтальное направление суставных отростков шейных позвонков, растяжимость сумочно-связочного аппарата, которые в определенных условиях предрасполагают к их соскальзыванию. В грудном отделе П. изолированный вывих позвонков без переломов суставных отростков не происходит. В поясничном отделе П. полные вывихи позвонков наблюдаются очень редко и сопровождаются переломами. При этом вначале происходит перелом тела или суставного отростка, а затем вышележащий позвонок, лишенный опоры, соскальзывает и смещается, разрывая сумочно-связочный аппарат.

Вывихи шейных позвонков могут происходить под действием внешней травмирующей силы или активного сокращения мышц. В зависимости от степени смещения в дугоотростчатых суставах различают подвывихи (смещение не на всю длину суставной поверхности), верхушечные подвывихи (смещение на всю длину суставной поверхности, верхушки суставных отростков остаются в соприкосновении), сцепившиеся вывихи (нижние суставные отростки смещены в верхние позвоночные вырезки нижележащего позвонка). В зависимости от степени наклона смещенного позвонка при полном вывихе выделяют два типа передних вывихов: опрокидывающиеся вывихи (смещенный позвонок наклонен кпереди) и скользящие вывихи (без наклона смещенного позвонка).

Последний тип вывиха значительно чаще сопровождается повреждением спинного мозга, т.к. резко деформируется позвоночный канал.

Вывихи шейных позвонков бывают односторонними (или ротационными) и двусторонними. Двусторонний вывих I шейного позвонка кпереди может произойти при переломе зубовидного отростка II шейного позвонка (так называемый трансдентальный вывих), при разрыве поперечной связки атланта (транслигаментозный вывих), и при выскальзывании зубовидного отростка из-под поперечной связки (перидентальный вывих). Ротационные смещения I шейного позвонка могут происходить в результате вращения вокруг зубовидного отростка, в этом случае в одном суставе наступает вывих кпереди, а в другом — кзади. Такие вывихи называют противоположными. Если ось вращения проходит в одном из атлантоокципитальных суставов, то возникает типичный ротационный подвывих атланта.

В зависимости от давности вывиха различают свежие (до 10 дней), несвежие (до 4 недель) и застарелые (более 4 недель) вывихи. Вывихи позвонков могут сочетаться с повреждениями различных костных структур (тел позвонков, дуг, отростков) — переломовывихи. К таким повреждениям П. относят так называемый лопающийся перелом атланта (или перелом Джефферсона), множественные переломы дуг атланта со смещением боковых масс в стороны по отношению к мыщелкам затылочной кости и верхним суставным поверхностям II шейного позвонка.

Клиническая картина при вывихах шейных позвонков характеризуется резко выраженным болевым синдромом, который возникает в момент травмы. В некоторых случаях больные отмечают при повреждении хруст в шее, иногда чувство «потемнения в глазах», «искры в глазах», головокружение, что свидетельствует о нарушении кровообращения в бассейне позвоночной артерии. При повреждении спинного мозга в момент травмы обычно возникает иррадиирующая вниз по П. ив конечности боль. При повреждениях верхних шейных позвонков (как осложненных, так и неосложненных) боль в шее может иррадиировать в затылок, при повреждениях средних шейных позвонков — в надплечья и верхние конечности, при повреждениях нижних шейных позвонков — в межлопаточную область и верхние конечности. При вывихах шейных позвонков с повреждением спинного мозга больной обычно находится в вынужденном положении лежа. Другие повреждения шейного отдела П. сопровождаются вынужденным положением головы. Так, при одностороннем подвывихе или вывихе голова повернута и наклонена в противоположную сторону, при сцепившемся вывихе она наклонена в сторону вывиха и повернута в противоположную, при двустороннем вывихе или подвывихе голова наклонена и смещена (выдвинута) кпереди, при сцепившемся опрокидывающемся вывихе наклон головы кпереди выражен очень сильно, а при сцепившемся скользящем — голова наклонена назад.

Одним из важных клинических признаков повреждения шейного отдела П. является неустойчивое положение головы. Различают три степени неустойчивости головы: тяжелую (голова не удерживается относительно туловища — так называемый симптом гильотинирования), среднюю (больной удерживает голову руками) и легкую (больной удерживает голову напряжением мышц). Как правило, степень неустойчивости соответствует тяжести травмы. Активные движения в шейном отделе П. бывают нарушены (невозможны или ограничены) из-за боли. При пальпации определяют локальную болезненность на уровне повреждения, деформацию (например, выступающий остистый отросток или его смещение в сторону), увеличение расстояния между остистыми отростками, а при сочетании вывиха с некоторыми переломами — костную крепитацию. Через рот на задней стенке глотки иногда можно нащупать выступающие тела позвонков (до уровня CIV). Отсутствие деформации не означает, что вывиха позвонка не было, т.к. возникший в момент травмы подвывих мог вправиться самопроизвольно. Больного с подозрением на вывих шейного позвонка обязательно должен осмотреть невропатолог. Решающее значение для определения типа дислокации позвонка и уровня повреждения имеют результаты рентгенологического исследования (рис. 8). Наиболее информативны профильные рентгенограммы, выполненные в положении небольшого наклона кпереди и кзади (манипулировать следует очень осторожно!). Для определения соотношения затылочной кости, атланта и эпистрофея производят также специальный снимок через рот в прямой проекции. В норме суставные щели между позвонками увеличиваются каудально. Неравномерность их высоты или расхождение суставных отростков указывают на подвывих или вывих.

Устраняют вывих позвонка как можно быстрее. Вправление осуществляют одномоментно, путем скелетного вытяжения или оперативно. Предварительно выполняют обезболивание. Закрытое одномоментное вправление показано при свежих вывихах (как осложненных, так и неосложненных) на уровне CII—CVI,. При вывихах атланта для их устранения обычно используют вытяжение за голову петлей Глиссона, а при несвежих сцепившихся вывихах показано их вправление методом постоянного скелетного вытяжения. Одномоментное ручное вправление может проводить только опытный травматолог, т.к. существует большая опасность вторичного повреждения спинного мозга. Наиболее известен способ вправления Рише — Гютера: с помощью петли Глиссона, которую скрепляют на уровне талии хирурга, проводят вытяжение по длине. Затем голову отклоняют в сторону, противоположную вывиху, ротируют в сторону вывиха и разгибают. После вправления свежего вывиха для обездвижения шейного отдела П. используют мягкий воротник Шанца, а при склонности к рецидиву смещения позвонка накладывают торакокраниальную повязку. Иногда для иммобилизации используют кожаный ошейник с раздвигающейся распоркой. Продолжительность иммобилизации после закрытого устранения вывиха от 4—6 недель (при подвывихах) до 8—10 недель (при вывихах). Для восстановления трудоспособности обычно требуется еще 2—4 недели. В этот период назначают лечебную гимнастику и массаж для укрепления мышц шеи. При осложненных вывихах после их устранения проводят вытяжение с помощью петли Глиссона. Застарелые вывихи вправляют методом постоянного скелетного вытяжения, реже (при осложненных вывихах) используют форсированное вытяжение. В дальнейшем накладывают на 10—12 недель торакокраниальную повязку, которую затем заменяют на мягкий воротник Шанца и еще около 2 месяцев проводят курс активного восстановительного лечения. При неосложненных вывихах трудоспособность восстанавливается спустя 5—6 месяцев. Прогноз в отношение восстановления трудоспособности при осложненных вывихах зависит от характера повреждений спинного мозга и его корешков.

Оперативное устранение вывихов шейных позвонков производят при осложненных свежих вывихах, если имеется деформация позвоночного канала сместившимися структурами П., при рецидивах вывиха, а также при застарелых невправимых вывихах. Операция включает этап вправления и этап стабилизации поврежденного отдела П. (спондилодез).

Переломы. Различают переломы остистых отростков, поперечных отростков, дуг и тел позвонков. Они могут быть изолированными, сочетаться друг с другом, сопровождаться повреждением иных структур П., вывихом позвонка (переломовывих). Возможны переломы П. без нарушения и с нарушением функции спинного мозга (см. Позвоночно-спинномозговая травма). Особую группу составляют так называемые нестабильные переломы позвоночника, т.е. имеющие тенденцию к смещению поврежденного позвонка. В большинстве случаев переломы П. закрытые, значительно реже открытые (например, в результате ножевого или огнестрельного ранения). Нередко переломы П. объединяют по локализации (например, переломы шейного отдела П., переломы нижнего грудного отдела П., переломы верхнего поясничного отдела П.) на основании сходных механизмах повреждения, клинической картины и лечения. Некоторые виды переломов П. называют по механизму их возникновения, например компрессионные переломы тел позвонков, отрывные переломы остистых отростков VII шейного и I грудного позвонков (так называемый перелом землекопов, возникающий при резком напряжении мышц спины).

Переломы остистых отростков встречаются редко, наступают в результате либо непосредственного приложения травмирующей силы, либо чрезмерно интенсивного сокращения мышц (чаще трапециевидных и ромбовидных). При осмотре отмечают локальную припухлость в зоне повреждения, которая может увеличиваться в первые часы после травмы. Пальпаторно определяют патологическую подвижность сломанных отростков и их резкую болезненность. При небольшом смещении отломков может выявляться костная крепитация. Расположенные в поврежденной области мышцы обычно резко напряжены, подвижность П. значительно ограничена. Диагноз уточняют с помощью рентгенографии. Лечение консервативное, включает местное обезболивание, постельный режим (лежа на спине) около 1 месяца, после стихания боли — ЛФК, физиотерапию. При выраженном болевом синдроме назначают корсет (при переломах остистых отростков поясничных или нижних грудных позвонков) или торакокраниальную повязку (при переломах расположенных выше позвонков). Трудоспособность восстанавливается обычно через 6 недель после травмы. В случае неэффективности консервативных лечебных мероприятий (длительно существующий болевой синдром) показано удаление отломка остистого отростка.

Переломы поперечных отростков позвонков чаще возникают в поясничном отделе П. и носят отрывной характер вследствие резкого сокращения мышц или обусловлены прямой травмой. Встречаются переломы одного отростка или нескольких, расположенных с одной или с обеих сторон. Переломы со смещением обычно сопровождаются повреждением окружающих мягких тканей (мышц, фасций, сосудов и др.), что в дальнейшем нередко осложняется обширным рубцовым процессом со стойким болевым синдромом. В отдельных случаях эти переломы протекают с обширным кровоизлиянием. Постоянными симптомами являются строго локализованная болезненность в паравертебральной области при боковых движениях позвоночника, в т.ч. в противоположную сторону (симптом Пайра). Этот клинический признак перелома обычно сохраняется до 2—3 недели после травмы. Кроме того, в положении лежа на спине больной не может поднять ногу на стороне повреждения (так называемый симптом прилипшей пятки). Пассивная гиперэкстензия ноги в тазобедренном суставе вызывает резкую боль в месте перелома из-за растяжения подвздошно-поясничной мышцы. Нередки отмечают также нарушения функции поясничных корешков, обычно гипер- или гипостезию. Диагноз уточняют с помощью рентгенологического исследования. Иногда за отломки поперечных отростков позвонков при этом ошибочно принимают различные тени, например газ в кишечнике, тень края поясничных мышц, сохранившиеся у взрослых ядра окостенения отростков, добавочные ребра, обызвествленные лимфатические узлы. Лечение консервативное. Местно вводят раствор анестетика, назначают постельный режим при изолированных переломах одного отростка на 2 недели, а при множественных переломах до 4 недель. При рецидиве болевого синдрома повторяют введение местно-анестезирующего средства. По мере стихания боли приступают к лечебной гимнастике, при которой исключают повороты туловища. Трудоспособность восстанавливается через 1—2 месяца.

Переломы дуг обычно сочетаются с переломами других структур позвонков, в частности их тел, остистых, поперечных и суставных отростков. Чаще повреждаются широкие и недостаточно прочные дуги шейных позвонков в результате прямого удара или падения на голову. При одностороннем переломе дуги смещение незначительное; при двустороннем переломе сломанная дуга вместе с остистым отростком, иногда и с суставным отростком, смещается назад или кпереди. Смещение кпереди происходит обычно при прямой травме и сопровождается повреждением спинного мозга. При непрямом механизме травмы дуга смещается назад. Все варианты переломов дуг позвонков протекают с выраженным болевым синдромом, характерны вынужденное положение головы, ограничение активных движений. Для уточнения типа перелома проводят рентгенографию в стандартных и косых проекциях. При отсутствии неврологических нарушений назначают постельный режим с легким вытяжением на петле Глиссона или фиксацию торакокраниальной гипсовой повязкой до 4 недель. В последующем рекомендуют ношение воротника Шанца или головодержателя из вспененного полиэтилена в течение 6—8 недель. Назначают ЛФК, массаж, направленные на укрепление мышц, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 месяца после травмы. При нестабильных переломах дуг позвонков показана оперативная фиксация, а при переломах со сдавлением спинного мозга — срочная операция для его декомпрессии с последующей фиксацией шейного отдела позвоночника.

В особую группу выделяют переломы верхних шейных позвонков. В области атланта изолированно повреждаются его боковые части (латеральные массы) и дуги, причем линия перелома проходит чаще в месте борозды позвоночной артерии. Повреждения спинного мозга на этом уровне отмечаются реже, т.к. здесь достаточно широк позвоночный канал и прочны связки, которые препятствуют смещению отломков. Клинически этот перелом проявляется ригидностью головы, болью в области шеи и (часто) в затылке. Подвижность головы значительно ограничена, иногда больные поддерживают ее руками. Рентгенологическая диагностика затруднена, необходим тщательный анализ рентгенограмм, выполненных как в стандартных, так и в косых проекциях. Нередко диагноз устанавливают лишь с помощью томографии. При переломе боковой части атланта возможен разрыв позвоночной артерии с летальным исходом. Лечение свежих переломов консервативное. Если удалась закрытая репозиция, накладывают гипсовую повязку с захватом головы на 4—6 месяцев. Нередко на месте перелома формируется ложный сустав, что сопровождается длительным болевым синдромом. В этих случаях выполняют оперативную фиксацию двух шейных позвонков с затылочной костью.

В области осевого позвонка чаще всего наблюдается перелом его зуба. В результате отсутствия стабильности в атлантоосевых суставах может произойти вывих атланта, особенно часто кпереди, что сопровождается сдавлением спинного мозга. Клинические симптомы перелома не типичны. Чаще всею отмечают боль в затылочной области, защитную ригидность шейного отдела П. Иногда наблюдаются боль и затруднение при глотании. Диагноз уточняют с помощью рентгенографии позвоночника, в т.ч. через рот. Лечение консервативное. Если не удается одномоментная репозиция, используют постоянное вытяжение, например с помощью петли Глиссона. После вправления накладывают гипсовую повязку на 4—6 месяцев, а затем на 2—3 месяца назначают воротник Шанца или головодержатель. Костная мозоль образуется очень медленно, иногда зуб полностью рассасывается. В случае повторной внезапной травмы шейного отдела П. (даже незначительной) может произойти вывих атланта. Некоторые травматологи используют для фиксации дистракционно-компрессионные аппараты, а при нестабильных переломах выполняют оперативную фиксацию шейных позвонков с затылочной костью.

Переломы тел позвонков являются наиболее частыми повреждениями П. Обычно переломы происходят в месте перехода подвижной части П. в менее подвижную — соединение шейного отдела с грудным или грудного с поясничным Чаще других повреждаются I, II, IV поясничные, XI, XII грудные и V, VI шейные позвонки. Переломы тел позвонков могут возникать в результате непрямой (воздействие