Повреждения
I
Повреждения (синоним травмы)
нарушения анатомической целости тканей или органов, повлекшие за собой расстройство их функций. Относятся к XVII разделу Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти. Совокупность травм, повторяющихся при определенных условиях у одинаковых групп населения за определенный промежуток времени (месяц, год и т.п.), называют Травматизмом. Его делят на производственный, непроизводственный, дорожно-транспортный и др. Особо выделяют детский травматизм. Спортивный травматизм — несчастные случаи, возникшие при занятиях спортом, к которым не относят П., происшедшие при занятиях физкультурой в школе.
Различают острые повреждения, вызванные одномоментным внезапным воздействием различных факторов на организм человека, и хронические, возникающие в результате многократных и постоянных малоинтенсивных воздействий одного и того же повреждающего фактора на определенную часть тела. К последним относятся микротравмы (Микротравма), многие профессиональные болезни.
В зависимости от характера повреждающего фактора все П. делят на 4 группы: физические, химические, биологические и психические. Среди П. связанных с действием физических факторов, различают механические, термические, электрические, световые, радиационные, вибрационные, барометрические. В результате термических П. возникают Ожоги или отморожения (Отморожение). Под влиянием электрического тока происходит Электротравма. Различные электромагнитные излучения при воздействии большей, чем допустимо, интенсивности и продолжительности приводят к таким нарушениям, как солнечные ожоги, Тепловой удар, Офтальмия и др. Ионизирующие излучения вызывают Лучевые повреждения. Под влиянием мощных или очень длительных воздействий звуковых волн возникает акустическая травма (см. Внутреннее ухо), ультразвуковые волны также могут вызывать П. тканей, на чем основано их применение в некоторых областях медицины (см. Ультразвуковая терапия). Длительное воздействие вибрации является причиной вибрационной болезни (Вибрационная болезнь). При резком изменении атмосферного давления (повышение или понижение) происходит Баротравма, например во время взрыва. Соприкосновение с некоторыми химическими веществами сопровождается ожогом, поступление части из них внутрь организма — отравлением. Биологические повреждающие факторы также весьма многообразны, например разрывы лобкового симфиза или родовых путей во время родов; травматические вывихи, компрессионные переломы тел позвонков во время приступа эпилепсии.
Особое место среди П. занимают так называемые психические травмы (см. Реактивные психозы), возникающие при тяжелых потрясениях, конфликтах и т.п. Наиболее подвержены психогенным расстройствам (реактивная депрессия, психогенный ступор, псевдодеменция, пуэрилизм и др.) лица преклонного возраста, психопатические личности, больные тяжелыми соматическими заболеваниями, в т.ч. сосудистыми нарушениями головного мозга.
Наиболее часто встречаются механические П.: сотрясения, ушибы, сдавления, растяжения, размозжения, разрывы, отрывы, вывихи, переломы, раны и др.
Выделяют 4 механизма или вида травматического воздействия: удар, сдавление, растяжение и трение. Нередко отдельные механизмы сочетаются друг с другом. При ударе происходит резкое кратковременное взаимодействие быстродвижущегося предмета и тела человека. В результате образуются местные и отдаленные П. Первые обусловлены непосредственным действием силы, вторые возникают в результате явлений, сопровождающих удар, — сгибание (разгибание), кручение, компрессия, смещение (сотрясение). Сдавление происходит при приложении к телу двух сил, действующих навстречу друг другу. Время взаимодействия при сдавлении продолжительнее, чем при ударе, а скорость небольшая. При сдавлении образуются в основном местные П. При растяжении действуют две силы в противоположном направлении, что приводит к образованию отдаленных П. (разрывов, отрывов). Трение возникает при соприкосновении по касательной предмета с телом (или тела с предметом). В результате образуются местные поверхностные, реже глубокие повреждения.
Любое П. оказывает на организм двоякое воздействие: непосредственное (первичное) и опосредованное (вторичное). Первичное воздействие вызывается самим П., возникает в момент травмы и неразрывно с ней связано. Вторичное воздействие проявляется через некоторое время после травмы и служит либо ответной реакцией организма на вредное воздействие, либо осложнением П.
В зависимости от сроков появления различают первичные изменения, возникающие тотчас после П., ранние изменения, проявляющиеся в месте П. и окружающих его тканях через 3 ч и более (нарушение кровообращения, тканевая реакция); поздние изменения, развивающиеся в месте П. и вдали от него спустя 12 ч и более (асептическое воспаление, гнойное воспаление, травматическое истощение, регенераторные процессы). Морфофункциональные изменения, обусловленные П., могут быть местными, региональными и общими.
По характеру поврежденной ткани различают П. мягких тканей (кожи, слизистых оболочек, подкожной клетчатки, мышц, сухожилий) — ссадины, кровоизлияния, раны, разрывы, размозжения, отрывы; П. внутренних органов и кровеносных сосудов — кровоизлияния, надрывы, разрывы, размозжения, раны внутренних органов; повреждения ц.н.с. и периферических нервов — кровоизлияния, разрывы, размозжения, отрывы, ранения; П. суставов (связок, суставной капсулы, хряща, менисков) — надрывы, разрывы, кровоизлияния, вывихи, переломы, П. костей — переломы.
В зависимости от того, повреждена или нет кожа или слизистая оболочка, различают закрытые и открытые механические повреждения. К закрытым П. относят Ушибы, подкожные Разрывы и растяжения тканей (см. Дисторсия), Сотрясение, сдавление и размозжение тканей и органов, закрытые Переломы и Вывихи. Для открытых П. характерно наружное кровотечение и первичное инфицирование тканей. К ним относят ссадины и царапины (П. эпидермиса), Раны, открытые переломы и вывихи, а также самые тяжелые повреждения опорно-двигательного аппарата — отчленения, или травматические ампутации (отрывы) и размозжения конечностей.
Все механические П. делят на изолированные, множественные и сочетанные. Изолированным называют П. одного внутреннего органа или сегмента опорно-двигательного аппарата. К множественным относят П. двух и более внутренних органов в одной анатомической полости или П. двух и более сегментов опорно-двигательного аппарата. Сочетанными П. являются травмы внутренних органов, находящихся в различных анатомических полостях, П. внутреннего органа в сочетании с травмой опорно-двигательного аппарата. Для обозначения как множественных, так и сочетанных П. часто используют термин «политравма».
Патологическое состояние, которое возникает в результате совместного действия двух или более этиологически различных повреждающих факторов, называют комбинированными повреждениями, например перелом кости и ожог у одного пострадавшего.
Из всего многообразия механических П. выделяют некоторые виды, отличающиеся специфическим механизмом и однотипностью повреждения органов и тканей. Таковы П. при падении с высоты (кататравмы), при родах — родовая травма новорожденных. Выделяют так называемые эндогенные механические повреждения; например, форсированное некоординированное сокращение мышц во время судорожного приступа или в родах может вызвать отрывные переломы костей.
В зависимости от интенсивности проявления общих нарушений после П. принято оценивать общее состояние пострадавшего как удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и предельно (крайне) тяжелое. Предельно тяжелое, агональное состояние и клиническую смерть относят к терминальным состояниям (Терминальные состояния). Выражение «тяжелое повреждение» может свидетельствовать как об обширности самого очага П., так и о специфике реакции организма на травму: например, перелом шейки бедренной кости для человека в старческом возрасте является значительно более тяжелой травмой, чем для молодого.
Сроки заживления тканей при П. и сроки нетрудоспособности крайне вариабельны. Они обусловлены локализацией и характером П., возрастом и полом пострадавшего, его соматическим состоянием, наличием или отсутствием осложнений, временем начала и адекватностью проводимого лечения.
Исход П. может быть различным: полное выздоровление, выздоровление с остаточными явлениями или необратимыми изменениями, ведущими к инвалидности, летальный исход. Причины летальности при П. многообразны: П. жизненно важных органов, ранние (шок, большая кровопотеря, жировая эмболия, тромбоэмболия) и поздние (пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры, сепсис, почечная недостаточность, раневое истощение, перитонит и др.) осложнения.
Профилактика П. включает мероприятия организационного, технического и санитарно-просветительского характера.
Повреждения в судебно-медицинском отношении — нарушения анатомической целости или функции тканей и органов, возникающие в результате действия различных факторов внешней среды. С точки зрения уголовного права телесные П. — противоправное умышленное или неосторожное, без намерения лишить жизни, причинение одним лицом вреда здоровью другого лица.
С юридической точки зрения телесные повреждения подразделяют на тяжкие, менее тяжкие и легкие. Степень тяжести П. квалифицируют в соответствии с УК союзных республик и «Общесоюзными правилами определения степени тяжести телесных повреждений». Критериями тяжких П. являются: опасность для жизни; потеря зрения, слуха или какого-либо органа либо утрата органом его функции, душевная болезнь; расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой трудоспособности не менее чем 1/3 (33%); прерывание беременности; неизгладимое обезображение лица. К опасным для жизни относят П., которые угрожают жизни или при обычном течении заканчиваются смертью. Предотвращение смертельного исхода, благодаря оказанию медпомощи, не принимается во внимание при оценке опасности для жизни таких П. Признаками менее тяжких П. являются: длительное расстройство здоровья (свыше 21 дня); значительная стойкая утрата трудоспособности от (10 до 33%). Легкие телесные П. подразделяют на П., повлекшие за собой кратковременное расстройство здоровья (более 6, но менее 21 дня) или незначительную стойкую утрату трудоспособности (до 10%), и П. не повлекшие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты трудоспособности (имеющие незначительные, скоропреходящие последствия, длящиеся не более 6 дней).
Судебно-медицинское исследование при П. имеет свои особенности. Помимо микроскопического изучения широко применяются непосредственная стереомикроскопия для выявления особенностей П. и невидимых глазом инородных включений; контактно-диффузионный метод и цветные химические реакции для обнаружения следов металлов и их топографии; исследовании в отраженных ультрафиолетовых или инфракрасных лучах для установления времени кровоизлияний, следов смазочных веществ: рентгенография для обнаружения инородных частиц и переломов костей; гистологический и гистохимический методы для выявления признаков прижизненности и давности П.; ультразвуковое и термографическое исследование для выявления скрытых и глубоких кровоизлияний; змиссионно-спектрографический анализ для определения химического состава веществ в тканях; трассологическое исследование для установления особенностей травмирующего предмета по характеру повреждения и др.
Судебно-медицинский эксперт должен выявить и описать локализацию П., его ориентацию относительно продольной оси тела, высоту от подошвенной поверхности стоп, вид, форму, размеры, цвет, рельеф, характер краев, стенок, концов, дна П., наличие припухлостей тканей и посторонних частиц в них, наличие или отсутствие кровотечения, признаки и стадии оживления, признаки, указывающие на прижизненность и давность П., а также признаки, характеризующие следообразующую поверхность предмета и механизм его действия. На основании комплексного изучения П. судебно-медицинский эксперт должен определить (помимо характера, локализации П.), произошло ли оно прижизненно или посмертно, давность и механизм его образования, вид травматического воздействия или деформации, место и направление действия силы, угол соударения, характер следообразующей поверхности воздействующего предмета, взаимное расположение тела и предмета, степень тяжести П., причинно-следственную связь между П. и неблагоприятным исходом или смертью и ее причину.
Библиогр.: Авдеев М.И. Судебно-медицинская экспертиза трупа М., 1976; Крюков В.Н. Механизмы переломов костей. М., 1971; Судебная медицина, под ред. А.А. Матышева и А.Р. Деньковского, Л., 1985.
II
Повреждения (судебно-медицинские аспекты)
Под повреждением (телесным повреждением) в судебной медицине понимают нарушение анатомической целости или физиологической функции органов или тканей в результате воздействия факторов внешней среды.
При расследовании уголовных преступлений наличие у потерпевшего телесных повреждений является одним из поводов для обязательного назначения судебно-медицинской экспертизы, в задачи которой входит установление механизма, прижизненности, давности и последовательности причинения телесных повреждений, степени их тяжести. Конкретизация последовательности, сроков и механизмов формирования телесных повреждений имеет существенное медико-криминалистическое значение, помогая реконструкции обстоятельств происшествия, установлению, а подчас и идентификации орудия преступления.
Судебно-медицинскую экспертизу телесных повреждений осуществляют по письменному предписанию правоохранительных органов на основании освидетельствования потерпевшего и (или) данных подлинных медицинских документов. В связи с этим в случае причинения телесных повреждений потерпевшему следует обратиться в лечебное учреждение (например, травматологический пункт), где будет оказана медицинская помощь, а в медицинских документах будут зафиксированы имеющиеся у потерпевшего телесные повреждения, а затем в отделение внутренних дел.
В соответствии с уголовным законодательством Российской Федерации телесные повреждения по степени тяжести разделяют на тяжкие, менее тяжкие и легкие телесные повреждения. К тяжким телесным повреждениям относят П., опасные для жизни, а также приведшие к потере зрения, слуха, речи или какого-либо органа, либо к утрате органом его функций; развитию психического заболевания; вызвавшие расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на 1/3; прерывание беременности, формирование неизгладимого обезображения лица. При этом под опасными для жизни понимают такие П., которые сами по себе угрожают жизни потерпевшего в момент нанесения или при обычном их течении заканчиваются смертью. Предотвращение смертельного исхода, обусловленное оказанием медицинской помощи, при оценке опасности для жизни таких П. во внимание не принимается.
Признаками менее тяжкого телесного повреждения являются отсутствие опасности для жизни и последствий, предусмотренных в отношении тяжких телесных повреждений, наличие расстройства здоровья, непосредственно связанного с причиненным потерпевшему телесным повреждением, продолжительностью более 3-х недель (21 дня), стойкой утраты общей трудоспособности свыше 10%, но не более 1/3.
К легким телесным повреждениям относят такие, которые привели к кратковременному расстройству здоровья или незначительной стойкой утрате общей трудоспособности. При этом их подразделяют на две группы. Первая включает легкие телесные повреждения, повлекшие за собой расстройство здоровья, непосредственно связанное с повреждением, продолжительностью более 6 дней, но не свыше 3-х недель (21 дня) и (или) стойкую утрату общей трудоспособности до 10%. Вторая — легкие телесные повреждения, не повлекшие за собой названных последствий или вызвавшие незначительные скоропреходящие явления, длившиеся не более 6 дней.