Плевра
I
Плевра (pleura; греч. pleura ребро, бок)
серозная оболочка, покрывающая легкие, внутреннюю поверхность грудной клетки, средостение и диафрагму.
Анатомия. Различают висцеральную и париетальную П. Висцеральная П., покрывая со всех сторон легкие и заходя в щели между их долями, плотно срастается с легкими, отделить ее без нарушения целости легких невозможно. Ниже корня легкого от висцеральной П. к диафрагме в вертикальном направлении отходит легочная связка, располагающаяся во фронтальной плоскости. В области корней легких висцеральная П. с медиальной поверхности легких переходит в париетальную П., прилегающую к органам средостения (медиастинальная П.) и внутренней поверхности грудной клетки (реберная П). Реберная и медиастинальная П. внизу переходят в диафрагмальную П., покрывающую мышечную и сухожильную части диафрагмы. Верхняя часть париетальной П. образует купол, в котором располагается верхушка легкого. Места перехода частей париетальной П. друг в друга называют плевральными синусами (карманами); даже при самом глубоком вдохе они не заполняются легкими. Реберно-диафрагмальный синус располагается между реберной и диафрагмальной плеврой. В области перехода реберной П. в медиастинальную находятся вертикально ориентированные реберно-медиастинальные синусы, между медиастинальной и диафрагмальной П. — сагиттально ориентированный диафрагмомедиастинальный синус. Между висцеральной и париетальной П. имеется узкая щель — плевральная полость, в которой содержится 1—2 мл жидкости, обеспечивающей скольжение плевральных листков относительно друг друга во время дыхательных движений и их сцепление. Площадь серозного покрова плевральной полости около 22 000 см2.
Обращенные в плевральную полость поверхности висцеральной и париетальной П. покрыты мезотелием — однослойным плоским эпителием, имеющим ворсинки. Соединительнотканную основу П. составляют эластические и коллагеновые волокна. В висцеральной П. эластических волокон больше, чем в париетальной. И те и другие волокна этой оболочки переходят в интерстициальную ткань легких. В висцеральной П. содержатся также гладкие мышечные клетки, которые в париетальной П. встречаются редко.
Границы висцеральной П. совпадают с границами легких. Задняя граница париетальной П., соответствующая линии перехода реберной П. в медиастинальную, тянется от шейки I ребра вдоль позвоночника до головки XII ребра, где переходит в нижнюю границу париетальной П. Передняя граница париетальной П. начинается на 3—4 см выше переднего конца I ребра, пересекает грудиноключичный сустав и проходит вниз: справа — медиальнее правого края грудины до места прикрепления хряща VI ребра, где начинается нижняя граница париетальной П., а слева — по левому краю грудины до хряща IV ребра, затем идет книзу и кнаружи, достигая VI ребра, где переходит в нижнюю границу париетальной плевры. Нижняя граница легких располагается выше нижней границы париетальной П., причем при широкой грудной клетке нижняя граница париетальной П. занимает более высокое положение, чем при узкой (табл.).
Таблица
Положение нижней границы париетальной плевры при широкой и узкой грудной клетке
Проекция границ легких, их долей и париетальной П. на скелет грудной клетки приводится на рис. 1.
Реберная П. кровоснабжается задними межреберными артериями (ветвями грудной аорты) и частично передними межреберными ветвями внутренних грудных артерий; диафрагмальная П. — верхними диафрагмальными артериями (ветвей грудной аорты) и мышечно-диафрагмальными артериями (ветвями внутренних грудных артерий); медиастинальная П. — перикардодиафрагмальными артериями, медиастинальными и передними межреберными ветвями внутренних грудных артерий, а также межреберными артериями, отходящими от грудной части аорты. Висцеральную П. кровоснабжают периферические ветви артерий легких и бронхиальные ветви грудной части аорты; в ней много артериоловенулярных анастомозов. Венозная кровь от П. оттекает по венам, одноименным артериям в систему верхней полой вены.
В плевре имеются густые сети лимфатических капилляров и сплетения лимфатических сосудов. От висцеральной П., как и от легких, лимфа оттекает в сегментарные, долевые, корневые, верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы; от задней части реберной П. — в межреберные и предпозвоночные лимфатические узлы, от передней части — в окологрудинные лимфатические узлы; от средней части медиастинальной П. — по ходу перикардодиафрагмальных сосудов вверх в передние средостенные лимфатические узлы; от передней части — в окологрудинные лимфатические узлы от задней части — в предпозвоночные. От диафрагмальной П. лимфа оттекает в 4 направлениях: от среднемедиальной части — вверх в передние средостенные лимфатические узлы, от среднелатеральной части — в верхние диафрагмальные лимфатические узлы, от задней части — в межреберные и предпозвоночные лимфатические узлы, от передней части — в окологрудинные лимфатические узлы.
Париетальную П. иннервируют межреберные и диафрагмальные нервы, а также вегетативные нервные сплетения средостения, висцеральную П. — вегетативное легочное сплетение, являющееся частью грудного аортального сплетения. В плевре много рецепторов. В париетальной П. содержатся свободные и инкапсулированные нервные окончания, в висцеральной П. — только свободные.
Физиология. П. выполняет защитную функцию по отношению к легким. Плевральная полость благодаря отрицательному давлению в ней играет важную роль в процессе дыхания (Дыхание) и регуляции объема органов грудной полости. Движение жидкости через плевральную оболочку происходит по закону транскапиллярного обмена. Благодаря широким капиллярам давление в сосудах висцеральной плевры равно давлению в легочной системе кровообращения, а не артериальному давлению в большом круге кровообращения, что обеспечивает всасывание плевральной жидкости. Выведение белка, клеток, твердых частиц (угольной пыли, асбеста) из плевральной полости осуществляется по лимфатическим сосудам париетальной плевры; через висцеральную плевру твердые частицы не выводятся.
Методы исследования и семиотика. Методы исследования включают опрос больного, осмотр, пальпацию и перкуссию грудной клетки, аускультацию легких, рентгеноскопию и рентгенографию грудной клетки в различных проекциях, компьютерную томографию, ультразвуковое исследование, пробную плевральную пункцию с последующим исследованием аспирированного материала, торакоскопию с биопсией плевры.
Большинство патологических процессов в плевре и плевральной полости проявляются образованием плеврального выпота транссудативного (см. Транссудат) или экссудативного (см. Экссудат) характера; при опросе по возможности следует выяснить причину его накопления. Транссудат в плевральной полости может образовываться при сердечной недостаточности в стадии декомпенсации, циррозе печени, нефротическом синдроме, гломерулонефрите, тромбоэмболии легочной артерии, саркоидозе, гипотиреозе, а также при проведении перитонеального диализа. Экссудативный плевральный выпот может наблюдаться при новообразованиях П. (мезотелиоме, метастазах рака), инфекционных болезнях, вызванных бактериями (в т.ч. микобактерией туберкулеза), грибками, вирусами, и паразитарных заболеваниях, постинфарктном синдроме, саркоидозе, уремии, панкреатите (чаще остром), абсцессе печени, поддиафрагмальном абсцессе, перфорации или спонтанном разрыве пищевода, ущемленной грыже диафрагмы, системной и лекарственной красной волчанке, синдроме Шегрена, ревматоидном артрите, асбестозе, гранулематозе Вегенера, иммунобластной лимфаденопатии, лучевых повреждениях. Кроме того, экссудат в плевральной полости может появляться вследствие побочного действия лекарственных препаратов: бромокриптина, метотрексата, прокарбазина, фурадонина и др.
При воспалительном процессе в П. больные жалуются на боль в груди, сухой (непродуктивный) кашель. Поскольку болевые нервные окончания имеются только в париетальной П., боль свидетельствует о воспалении ее париетального листка. Для поражения париетальной П. (опухоль П., фиксированный к грудной стенке абсцесс легкого) характерна тупая ноющая боль в груди. Чаще локализация боли, связанной с заболеванием П., соответствует зоне поражения, т.к. париетальная П. иннервируется межреберными нервами. Возможна иррадиация боли в область живота (за счет сегментарной межреберной иннервации) или в шею и плечо на стороне поражения (при вовлечении в процесс центральной части диафрагмальной П., иннервируемой диафрагмальными нервами). Симптомом плеврального выпота является одышка, степень которой часто не пропорциональна его количеству.
При осмотре больного особое внимание обращают на относительные размеры обеих половин грудной клетки и межреберных промежутков. Иногда на стороне массивного выпота грудная клетка увеличена в размере, а обычно вогнутая поверхность межреберных промежутков сглажена или даже выпукла. У многих больных с плевральным выпотом размеры грудной клетки и очертания межреберных промежутков не изменяются.
При пальпации грудной стенки в местах, где плевральный выпот отделяет легкое от грудной стенки, определяется ослабленное Голосовое дрожание или отсутствие его, поскольку жидкость поглощает вибрацию легкого. Изменение голосового дрожания служит более надежным способом выбора места плевральной пункции, чем перкуссия.
Перкуторный звук над областью плеврального выпота обычно приглушен или тупой. При умеренном количестве жидкости в плевральной полости верхний уровень тупости имеет вид линии, напоминающей параболу, — линия Эллиса — Дамуазо — Соколова (рис. 2, 2). При большом скоплении жидкости между этой линией и позвоночником определяется треугольный участок тимпанического звука — треугольник Гарленда (рис. 2, 3), а на здоровой стороне у позвоночника можно обнаружить треугольный участок притупленного звука — треугольник Грокко-Раухфуса (рис. 2, 4).
При аускультации отмечается снижение либо полное отсутствие дыхательных шумов над областью плеврального выпота, у верхней границы которой дыхательные шумы могут быть усилены за счет увеличения проводимости частично сдавленным плевральной жидкостью легким. При уменьшении объема плеврального выпота (под влиянием лечения или самопроизвольном), а также при сухом плеврите аускультативно может быть выявлен шум трения П. — грубый скрежещущий звук в конце вдоха и в самом начале выдоха, обусловленный соприкосновением шероховатой поверхности листков П. во время дыхания. Одновременно с шумом трения П. возникает локализованная боль в грудной клетке, при задержке дыхания шум трения плевры и боль исчезают.
Для диагностики плеврального выпота, помимо физикальных методов исследования, необходима рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях с предварительной многоосевой рентгеноскопией. Типичная рентгенологическая картина умеренного плеврального выпота обусловлена распределением жидкости в плевральной полости в соответствии с законом силы тяжести: вначале жидкость опускается к основанию плевральной полости и скапливается между нижней поверхностью легкого и диафрагмой, особенно сзади, где реберно-диафрагмальный синус более глубок. По мере накопления жидкость поднимается вверх, как бы покрывая легкое. Рентгенологическое исследование в вертикальном положении больного при небольшом количестве жидкости в плевральной полости позволяет выявить ее между диафрагмой и базальной поверхностью нижней доли легкого, что часто ошибочно расценивают как высокое стояние купола диафрагмы. По мере увеличения объема жидкости (более 500 мл) контур диафрагмы на пораженной стороне полностью исчезает, а жидкость распространяется вверх вдоль передней, боковой и задней стенок грудной полости. В положении больного лежа на спине жидкость определяется вдоль задней стенки грудной полости. Осумкованный плевральный выпот в междолевых щелях наиболее отчетливо виден в боковой проекции.
Горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости на рентгенограмме, выполненной в вертикальном положении больного, свидетельствует о попадании воздуха в плевральную полость; это наблюдается при бронхоплевральном свище, спонтанном пневмотораксе, сопровождающемся плевральным выпотом, наличии газообразующих микробов в плевральной полости, перфорации, пищевода. Воздух в плевральной полости, не содержащей жидкости, скапливается в ее верхнем отделе, что выявляется при рентгенологическом исследовании. При этом сохраняется обычная форма долей легкого (независимо от степени его коллапса) и просматривается линия висцеральной плевры.
При обычном рентгенологическом исследовании может быть выявлено утолщение П., чаще вдоль линии выпуклости грудной стенки и реже в зоне междолевых щелей; оно является следствием интенсивного воспалительного процесса в П. или многолетнего контакта больного с асбестом (однако при асбестозе утолщена только париетальная П.). Наибольшими разрешающими диагностическими возможностями в этих случаях обладает компьютерная Томография. Она может быть использована также для дифференциации локального утолщения П. и периферической опухоли легкого.
Ультразвуковое исследование производят для диагностики осумкованного плеврального выпота (оно позволяет обнаружить даже минимальное его количество — 10—20 мл), а также с целью выбора места прокола грудной стенки и определения его глубины, необходимой для аспирации выпота, что повышает безопасность вмешательства.
При выявлении с помощью физикальных и рентгенологических методов плеврального выпота (клинически он проявляется при наличии 300—500 мл) плевральную полость пунктируют (см. Плевральная пункция), а полученную при аспирации жидкость исследуют. Для дифференциации транссудата и экссудата применяют пробу Ривальты: в стеклянный цилиндр емкостью 100 мл наливают раствор уксусной кислоты (2—3 мл ледяной уксусной кислоты на 100 мл воды) и добавляют в него 1—2 капли исследуемой жидкости. Падающая вниз капля экссудата оставляет полоску помутнения, транссудат не дает помутнения или оно бывает очень слабым. Более достоверные результаты получают при исследовании уровня белка и лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости и сыворотке крови. О том, что жидкость является экссудатом, свидетельствует хотя бы один из следующих критериев: отношение содержания белка в плевральной жидкости к содержанию его в сыворотке крови более 0,5; отношение уровня лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости к ее уровню в сыворотке крови более 0,6; содержание лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости превышает 2/3 величины верхней границы нормального уровня этого фермента в сыворотке крови. Развернутое исследование плевральной жидкости включает также определение содержания глюкозы, активности амилазы, уровня рН, гематокрита (при геморрагической плевральной жидкости), изучение клеточного состава, подсчет числа лейкоцитов, бактериоскопию, выделение чистых культур аэробных и анаэробных микроорганизмов.
Пункционная биопсия париетальной П. проводится с целью микроскопического или микробиологического исследования при экссудативном плевральном выпоте неясного происхождения. Противопоказаниями являются геморрагический диатез, эмпиема плевры, местные поражения кожи. Плевральную пункцию проводят под местной анестезией. После получения содержимого плевральной полости в нее вводят биопсийную иглу с режущим гарпунообразным крючком в дистальной части. По мере извлечения иглы захватывают участок париетальной П., который необходимо исследовать. В связи с опасностью пневмоторакса пункционную биопсию П. выполняют в условиях стационара или в диагностическом центре, после манипуляции необходимы рентгенологический контроль и наблюдение за больным в течение 2 ч.
Торакоскопия (плевроскопия) — метод исследования плевральной полости с помощью эндоскопического прибора — торакоскопа, который вводят через прокол грудной стенки. Проводится в условиях стационара в тех случаях, когда после анализа плевральной жидкости и биопсии П. причина появления плеврального выпота остается неясной, а также при опухолях П., инородных телах плевральной полости, спонтанном пневмотораксе. Противопоказаниями служат облитерация плевральной полости, нарушение свертываемости крови, коронарная недостаточность, кахексия. Перед торакоскопией обязательна рентгенография грудной клетки, при необходимости в латеропозиции. Больным с выраженными сердечно-легочными нарушениями в течение 5—7 дней до исследования проводят терапию, направленную на улучшение функции сердца, при тотальных или субтотальных плевритах показаны этапные плевральные пункции, периодичность которых зависит от скорости накопления жидкости; последнюю пункцию выполняют в случае необходимости накануне торакоскопии.
Исследование осуществляют в операционной. Положение больного на операционном столе определяется местом прокола грудной стенки. Для тотального осмотра плевральной полости, лишенной грубых шварт и сращений, наиболее удобно и безопасно производить прокол в области четвертого межреберья, немного отступив кпереди от средней подмышечной линии. При хронических процессах в плевральной полости с осумкованным выпотом место прокола грудной стенки определяют с помощью многоосевой рентгеноскопии или ультразвуковой эхолокации. После местной (инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой для блокады межреберных нервов) или общей (эндотрахеальный наркоз) анестезии осуществляют плевральную пункцию. Затем при необходимости коллабирования легкого в плевральную полость вводят газ (искусственный пневмоторакс). При экссудативных плевритах искусственный пневмоторакс не накладывают. Оптическую систему торакоскопа вводят через троакар и приступают к осмотру плевральной полости. Торакоскопические картины при некоторых видах патологии представлены на рис. 3—7. Осмотр завершают биопсией, используя сблокированные с оптической системой щипцы-кусачки или иглу для биопсии. Заканчивают торакоскопию наложением глубокого П-образного кожно-мышечного шва. В ряде случаев в плевральной полости оставляют тонкий дренаж для контроля ее содержимого и профилактики пневмоторакса и подкожной эмфиземы, особенно вероятных при биопсии висцеральной П. Дренаж соединяют с аспирационной системой, в которой создается разрежение; через 1—2 дня его удаляют и затягивают П-образный шов. Во время торакоскопии могут быть выполнены различные лечебные мероприятия: прижигание воздушных полостей (булл), вызвавших спонтанный пневмоторакс, пережигание плевральных сращений (торакокаустика), препятствующих спадению булл или расправлению легкого, коагуляция бронхоплевральных свищей малого диаметра.
Патология. Наиболее распространены воспалительные процессы в П. инфекционного и неинфекционного генеза (см. Плеврит), сопровождающиеся накоплением в ее полости воспалительного выпота — экссудата, в т.ч. гнойного (эмпиема плевры). В плевральной полости может накапливаться выпот невоспалительного характера — транссудат (см. Гидроторакс). При нарушении целости П. в плевральной полости может обнаруживаться газ (см. Пневмоторакс), кровь (см. Гемоторакс). Иногда (главным образом при повреждении грудного протока) в плевральной полости скапливается лимфа — хилоторакс (см. Грудной проток).
Пороки развития. Врожденные кисты П. встречаются редко, в большинстве случаев их стенки состоят из эпителиальных клеток (эпителиальные кисты), изредка в них обнаруживают элементы хрящевых клеток, что может указывать на бронхиальное происхождение кисты. Клиническая симптоматика обычно отсутствует. Диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании. Дифференциальный диагноз проводят с паразитарными кистами П. Лечение оперативное. Прогноз благоприятный.
Изменение границ П. с образованием дополнительных складок обычно соответствует аномалиям долевого и сегментарного деления легких и самостоятельного клинического значения не имеет.
Повреждения. Закрытые повреждения П. возникают чаще при сдавлении и контузии грудной клетки (см. Грудь). Разрывы париетальной П., иногда и висцеральной, являются следствием закрытых переломов ребер и проявляются гемотораксом разной степени, который чаще рассасывается, но возможно его нагноение. Аускультативно в зоне скопления крови обнаруживаются ослабленное дыхание, позже появляется шум трения плевры. Лечение консервативное, за исключением случаев массивного и (или) нагноившегося гемоторакса. Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Разрыв висцеральной П., сопровождающийся поступлением воздуха в плевральную полость, может происходить при ряде патологических процессов в легких, например при буллезной эмфиземе (спонтанный пневмоторакс).
Открытые повреждения П. проявляются пневмотораксом, при касательных и слепых повреждениях грудной стенки с вовлечением париетальной П. развивается плеврит, сопровождающийся накоплением выпота в плевральной полости. При повреждении париетальной П. с ранением ребер и межреберных сосудов могут возникать гемоторакс, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, болевой шок. Возможно образование экстраплевральной гематомы, которую следует дифференцировать с гемотораксом. Диагноз уточняют при многоосевом рентгенологическом исследовании и пробной плевральной пункции. Лечение проводят в хирургическом стационаре. Для эвакуации воздуха и крови из плевральной полости применяют плевральные пункции, Дренирование. В случае продолжающегося кровотечения в плевральную полость и (или) невозможности самостоятельного закрытия дефекта П. производят оперативное вмешательство (вскрытие плевральной полости, наложение лигатур и швов) с последующим дренированием плевральной полости. Прогноз зависит от характера травмы, своевременности и эффективности лечебных мероприятий.
Инородные тела плевральной полости — см. Инородные тела.
Паразитарные поражения плевры чаще возникают вторично; они наблюдаются при амебиазе (Амёбиаз), Эхинококкозе, парагонимозе (см. Парагонимозы). Амебиаз может быть заподозрен при необъяснимом появлении в правой плевральной полости жидкости. У больных амебиазом жидкость в правой плевральной полости может появляться при абсцессе печени вследствие реакции диафрагмы и диафрагмальной П. (перифокальный выпот) или в результате прорыва абсцесса через диафрагму. В последнем случае она представляет собой кровь с разрушенными частицами печеночной ткани. При образовании плеврального выпота возникают боль в грудной клетке с иррадиацией в плечо или верхнюю часть лопатки на стороне поражения, одышка. На рентгенограмме выявляют умеренное количество плеврального выпота, высокое стояние купола диафрагмы, нередко дисковидный ателектаз в базальных отделах нижней доли легкого. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография позволяют обнаружить абсцесс печени. Для подтверждения амебиаза проводят реакции иммунофлюоресценции и гемагглютинации. С лечебной целью парентерально вводят метронидазол или гидрохлорид эметана. Прогноз благоприятный.
При эхинококкозе первичное поражение П. с развитием кисты наблюдается редко. В большинстве случаев происходит вторичное обсеменение П. при прорыве печеночной гидатидной кисты или гидатидной кисты легких в плевральную полость. Прорыв кисты в плевральную полость сопровождается рвущей болью в грудной клетке, нередко возникает кашель с обильной мокротой, содержащей оболочки кисты, возможен гидропневмоторакс. Диагноз эхинококкоза подтверждается при нахождении сколексов паразита в плевральной жидкости или в биоптате П., а также при положительных результатах реакций латекс-агглютинации, непрямой гемагглютинации. Лечение оперативное. Прогноз зависит от распространенности процесса и сопутствующих осложнений.
Парагонимоз П. возникает при попадании легочной двуустки в плевральную полость и характеризуется образованием плеврального экссудата с низким содержанием глюкозы и высокой активностью лактатдегидрогеназы. Окончательный диагноз устанавливают при выявлении яиц паразита в плевральном выпоте, мокроте, кале. Для лечения используют празиквантель. Прогноз благоприятный.
Рубцово-склеротические, дистрофические и фиброзные изменения. Воспаление, травмы плевры (в т.ч. операционные) могут приводить к развитию рубцово-склеротических изменений — плевральных сращений. Распространенные рубцово-склеротические изменения П. (фиброторакс) приводят к ограничению дыхательных экскурсий легкого, снижению легочной вентиляции и кровотока. Массивное разрастание соединительнотканных рубцовых наслоений (шварт), образующихся за счет организации фиброзных наложений, может сопровождаться сморщиванием легкого (плевропневмоцирроз); при этом отмечаются деформация грудной клетки, неподвижность или западение при вдохе одной ее половины, выраженная дыхательная недостаточность, формируется легочное сердце (Лёгочное сердце). Единственный способ лечения — декортикация легкого (см. ниже раздел «Операции»).
К дистрофическим изменениям П. относят плевральные бляшки (наслоения гиалинизированной фиброзной ткани) и обызвествление П. Плевральные бляшки могут наблюдаться при асбестозе (см. Пневмокониозы), возможно их обызвествление (через 40 лет после начала работы с асбестом обызвествленные плевральные бляшки обнаруживают примерно у 1/3 больных). Ограниченное обызвествление П. может возникать также и при пневмокониозах, вызванных тальком, слюдой, бакелитом, известью, оловом и кварцем. Причиной диффузного обызвествления П. (так называемое панцирное легкое) может быть длительный воспалительный процесс при гемотораксе, эмпиеме плевры или повторном пневмотораксе туберкулезной этиологии. Обычно отложение извести возникает на внутренней поверхности утолщенной висцеральной П. При выраженных рубцово-склеротических и дистрофических изменениях П. в случае отсутствия распространенных изменений легочной ткани измененные участки П. могут быть удалены оперативным путем. Прогноз при своевременном лечении благоприятный.
Опухоли плевры встречаются редко, бывают доброкачественными и злокачественными. Опухолевым процессом могут поражаться все отделы париетальной и висцеральной П., но чаще заднелатеральные отделы. Исходной тканью опухоли обычно является мезотелий, но ею может быть и соединительная ткань, эндотелий кровеносных и лимфатических сосудов. Иногда опухоли могут развиваться из субплевральной соединительной ткани; такие опухоли уже на ранних стадиях поражают П. и практически неотличимы от первичной опухоли плевры.
Доброкачественные опухоли П. представлены мезотелиомой фиброзного типа (см. Мезотелиома), фибромой (Фиброма), ангиомой, липомой (Липома), лейомиомой, лимфангиоэндотелиомой и др. Они растут в виде четко отграниченного узла, иногда располагаются на ножке и в таких случаях довольно подвижны. Клинические проявления доброкачественных опухолей П. скудны; они возникают лишь тогда, когда опухоль достигает больших размеров, смещает органы грудной полости и средостения, вызывая боль, одышку, чувство стеснения в груди. Как правило, доброкачественные опухоли П. диагностируются при рентгенологическом исследовании. Рентгенологическим признаком их является однородная интенсивная тень полукруглой или полуовальной формы, широким основанием прилежащая к реберному краю или, реже, к тени средостения либо диафрагмы; очертания тени обычно четкие; углы, образованные с реберным краем, — тупые (рис. 8). Если опухоль исходит из париетальной П., она смещается при дыхании вместе с ребрами. Опухоль, растущая из висцеральной П., при дыхании перемещается вместе с легочной тканью. Если в области опухоли листки П. спаяны, она при дыхании смещается вместе с ребрами. В связи с медленным ростом доброкачественных опухолей П. их размеры при рентгенологическом исследовании в динамике изменяются незначительно. Экссудат в плевральной полости появляется редко, однако его наличие не исключает доброкачественный характер новообразования. Структура ребер, к которым прилежит доброкачественная опухоль, обычно не изменена. Эти опухоли могут обнаруживаться в любом отделе П., но несколько чаще — в латеральных отделах. Наиболее трудно диагностировать опухоли, расположенные за тенью сердца.
Уточнить диагноз доброкачественной опухоли П. можно во время торакоскопии, сопровождающейся биопсией, а также путем пункции новообразования и цитологические исследования полученного материала. Следует иметь в виду, что при пункционной биопсии доброкачественных опухолей П. не всегда легко получить клеточный субстрат из-за большой плотности таких опухолей. Доброкачественные опухоли П. следует дифференцировать прежде всего со злокачественными опухолями П. и легких, главным образом с периферическим раком легкого, а также с осумкованными плевритами.
Доброкачественные опухоли П. подлежат оперативному лечению во избежание их малигнизации, а также в связи с возможностью сдавления органов грудной полости и нарушения их функции.
Злокачественные опухоли П. бывают первичными и вторичными (метастатическими). Метастазируют в П. чаще всего железистый и недифференцированный рак легкого, рак яичников, щитовидной и молочной желез. В этих случаях, как правило, отмечается множественность поражения. Цитологическое и гистологическое исследования помогают уточнить диагноз и облегчить поиски первичного очага.
Первичные злокачественные опухоли П. по типу роста делят на диффузные и локализованные (чаще встречаются диффузные). Гистологически эти опухоли являются вариантами мезотелиомы (Мезотелиома). Злокачественные опухоли П. одинаково часто встречаются у мужчин и женщин разных возрастов и отличаются быстрым развитием.
Клиническая картина на начальных стадиях, когда возможно радикальное оперативное лечение, очень скудна, поэтому обнаруживаются опухоли П. на таких стадиях чаще случайно. Первыми клиническими проявлениями обычно бывают боль в грудной клетке при дыхании и повышение температуры тела. На поздних стадиях заболевания клиника зависит от локализации первичного очага, который может располагаться в медиастинальной, диафрагмальной, реберной плевре, в т.ч. в области верхушки легкого. Как правило, отмечается быстрое накопление в плевральной полости серозно-геморрагического или геморрагического экссудата, содержащего атипические клетки (рис. 9). После эвакуации плеврального экссудата он снова накапливается. В связи с переполнением плевральной полости экссудатом грудная клетка на стороне поражения становится выпуклой. При диффузном распространении опухоли по межреберным промежуткам в глубь тканей грудной стенки отмечаются ее ригидность, втяжение межреберных промежутков при дыхании. Опухоль может прорастать также в легочную ткань, средостение, диафрагму. Наиболее часто и рано возникают метастазы в лимфатические узлы корня легкого и средостения. При метастазировании в лимфатические узлы средостения развивается так называемый медиастинальный синдром: ощущение полноты и давления за грудиной, распирающие боли, признаки нарушения функций органов средостения в результате их компрессии. Отдаленные метастазы встречаются редко. Злокачественная опухоль П. может сопровождаться гиперостозом длинных трубчатых костей.
Рентгенологически отмечают массивное пластинчатое или неравномерное бугристое утолщение П., в последующем по периферии легочного поля часто обнаруживают множественные узлы. Поскольку в большинстве случаев злокачественная опухоль П. не выявляется из-за большого количества экссудата, рентгенологическое исследование проводят после предварительной плевральной пункции. Характерным рентгенологическим признаком плеврального экссудата при злокачественной опухоли П. является отсутствие смещения тени средостения или очень незначительное ее смещение в здоровую сторону. Это объясняется развитием плевральных и перикардиальных шварт, а также прорастанием опухоли в легочную ткань, что приводит к ее сморщиванию. Обнаружение деструкции ребер на рентгенограммах облегчает диагностику (рис. 10).
В связи с тем, что по клинико-рентгенологическим признакам злокачественная опухоль П. может иметь сходство с опухолями средостения и диафрагмы, периферическим раком легкого (опухолью Панкоста), затянувшимся экссудативным плевритом, в т.ч. с туберкулезным осумкованным плевритом, для уточнения диагноза применяют компьютерную томографию, рентгенологическое исследование в условиях искусственного пневмоторакса, трансторакальную пункцию опухоли с последующим цитологическим исследованием полученного материала, цитологическое исследование плеврального экссудата. Установлению правильного диагноза может способствовать торакоскопия. В особо сложных для диагностики случаях прибегают к торакотомии.
Лечение злокачественных опухолей П. оперативное; оно эффективно главным образом при локализованной опухоли. При диффузной опухоли и при значительном распространении ее на грудную стенку и диафрагму проводят плевропневмонэктомию с резекцией грудной стенки. У большинства больных радикальное оперативное лечение невыполнимо из-за обширности поражения, в этих случаях назначают только химиотерапию и лучевую терапию. Если удается провести радикальную операцию, успех лечения, как правило, непродолжителен, отдаленные результаты неудовлетворительные. При противопоказаниях к оперативному лечению (тяжелое общее состояние больного, обширное метастазирование опухоли и т.д.) в плевральную полость после удаления из нее экссудата вводят тиофосфамид. Иногда это позволяет предотвратить накопление экссудата. В остальных случаях проводится симптоматическое лечение.
Прогноз при злокачественных опухолях П. неблагоприятен из-за поздней обращаемости больных к врачу и неблагоприятных для исхода заболевания анатомических взаимоотношений в зоне патологических очагов.
Операции. Декортикация легкого — удаление с его поверхности рубцовых напластований, мешающих расправлению в полном объеме — проводится при хронической, реже подострой, эмпиеме плевры, длительно существующем пневмотораксе с развитием ригидности коллабированиого легкого. В зоне операции одновременно с рубцовыми напластованиями удаляют висцеральную П., в связи с чем чрезвычайно важно обеспечить тщательный аэростаз и адекватное дренирование плевральной полости.
Пневмолиз — оперативное освобождение легкого от сращений — является, как правило, этапом оперативных вмешательств на легких и других внутригрудных органах.
Плеврэктомия — удаление висцеральной и париетальной П., образующей стенки гнойной полости — проводится при хронической эмпиеме П. различной этиологии, в т.ч. туберкулезной.
Библиогр.: Анатомия человека, под ред. М.Р. Сапина, т. 2, с. 87, М., 1986; Клиническая онкология, под ред. Н.Н. Блохина и Б.Е. Петерсона. т. 1, с. 143, т. 2, с. 3, М., 1979; Лайт Р.У. Болезни плевры, пер. с англ., М., 1986; Лечение генерализованных форм опухолевых заболеваний, под ред. Н.Н. Блохина и Ш. Экхардта, М., 1976; Лукомский Г.И. Неспецифические эмпиемы плевры, М., 1976, библиогр.; Лукомский Г.И. и др. Бронхопульмонология, М., 1982; Рахимов Я.А., Каримов М.К. и Этинген Л.Е. Очерки по функциональной анатомии, с. 124, Душанбе, 1987; Сергеев В.М. Патология и хирургия плевры, М., 1967, библиогр.
Рис. 5. Торакоскопические картины при некоторых видах патологии: саркоидоз плевры (висцеральная плевра покрыта белесоватыми бляшками, напоминающими метастазы рака легкого).
Рис. 10. Фрагмент прямой рентгенограммы органов грудной клетки больного со злокачественной опухолью (мезотелиомой) плевры: видна пристеночная тень опухоли в правой половине грудной клетки, стрелками указана краевая деструкция ребер.
Рис. 4. Торакоскопические картины при некоторых видах патологии: эмпиема плевры (в плевральной полости видны фибринозные массы и некротическая ткань желто-зеленого цвета, париетальная плевра гиперемирована).
Рис. 8. Прямая рентгенограмма органов грудной клетки больного с доброкачественной опухолью плевры: полукруглая те