Плечевой пояс

I

(angulum membri superioris)

совокупность костей (лопатки и ключицы), соединенных между собой акромиально-ключичным суставом, с грудной клеткой — грудиноключичными суставами и мышцами, удерживающими лопатку, и со свободной верхней конечностью — плечевым суставом. П. п. обеспечивает опору и движения верхней конечности (рис. 1).

Лопатка — парная плоская кость треугольной формы, передней реберной поверхностью прилежит к заднелатеральной стороне трудной клетки на уровне от II до VII ребра. Ее задняя дорсальная поверхность выпуклая, на ней имеется сильно выступающий кзади гребень (ость лопатки), который по направлению к наружному углу лопатки расширяется и заканчивается широким и плоским плечевым отростком — акромионом, имеющим суставную поверхность для сочленения с ключицей. Латеральный угол лопатки утолщен и образует суставную впадину для соединения с головкой плечевой кости. От верхнего края лопатки отходит немного загнутый вверх, кпереди и кнаружи клювовидный отросток. Ключица — длинная S-образно изогнутая трубчатая кость, имеющая грудинный и акромиальный концы; она расположена между ключичной вырезкой грудины и акромионом лопатки, Грудинный конец ключицы и ключичная вырезка грудины образуют грудиноключичный сустав. Сочленяющиеся поверхности его инконгруэнтны и по форме приближаются к плоским или седловидным; между ними располагается суставной диск, устраняющий неровности и способствующий увеличению их конгруэнтности. Срастаясь по периферии с суставной капсулой, он делит суставную полость на две камеры. Укрепляют суставную капсулу передняя и задняя грудиноключичные связки. Верхнезадние поверхности правой и левой ключиц соединяются межключичной связкой. Короткая широкая и очень прочная реберно-ключичная связка связывает нижнюю поверхность грудинного конца ключицы с верхней поверхностью хряща и костной частью I ребра. Из всех костей П. п. со скелетом туловища соединена только ключица, поэтому при ее движениях происходит перемещение соединенной с ней лопатки и всей свободной верхней конечности. Акромиально-ключичный сустав образован сочленением суставной поверхности акромиального конца ключицы с суставной поверхностью акромиона. Обе суставные поверхности слегка изогнуты, и в 1/3 случаев между ними располагается суставной диск. Сверху суставную капсулу укрепляет акромиально-ключичная связка, а все сочленение — расположенная в стороне от сустава мощная клювовидно-ключичная связка. В этом суставе возможны движения также вокруг трех осей, но амплитуда их незначительная, т.к. связки ограничивают подвижность сустава.

Движения П. п. происходят в грудиноключичном суставе; они сочетаются с движениями в акромиально-ключичном и плечевом суставах. В этих суставах движения вокруг сагиттальной оси производят: поднимание лопатки и ключицы — мышца, поднимающая лопатку, грудинно-ключично-сосцевидная и верхние пучки трапециевидной мышц; опускание лопатки и ключицы — нижние пучки трапециевидной, передняя зубчатая, а также малая грудная и подключичная мышцы. Движение вокруг вертикальной оси выполняют: перемещение лопатки вперед и в латеральную сторону — передняя зубчатая, малая грудная и большая грудная (опосредовано через плечевую кость) мышцы; движения лопатки кзади и в медиальную сторону (к позвоночнику) — трапециевидная, ромбовидные и широчайшая мышца спины (через плечевую кость). Вращение лопатки вокруг фронтальной оси производят: поворот нижним углом кнаружи (латерально) — нижние зубцы передней зубчатой, верхние пучки трапециевидной мышц; поворот лопатки нижним углом медиально (к позвоночнику) — ромбовидные и малая грудная мышцы. Кровоснабжение костей, суставов и мышц П. п. осуществляется за счет подключичной и подмышечной артерий; венозная кровь оттекает в одноименные вены. Лимфоотток происходит в подмышечные, надключичные и глубокие шейные лимфатические узлы. П. п. иннервируется короткими ветвями плечевого сплетения, а трапециевидная мышца — добавочным нервом (XI пара черепных нервов) и шейными (II—IV) спинномозговыми нервами.

Развитие и возрастные особенности. У эмбриона человека вначале все соединения костей формируются как непрерывные, а в дальнейшем при развитии суставов на 6-й неделе эмбрионального развития в мезенхимной прослойке, соединяющей кости, образуется щель. Это связано с натяжением, которое оказывают мышечные закладки на суставные капсулы сочленяющихся костей. В месте развития грудиноключичного и некоторых других суставов появляются две суставные щели, а слой мезенхимы между ними превращается в суставной диск. Суставные капсулы новорожденного туго натянуты, большинство связок недостаточно дифференцированы. Наиболее интенсивно происходит развитие суставов в возрасте 2—3 лет в связи с нарастанием двигательной активности ребенка. У детей 3—8 лет размах движений в суставах увеличивается, одновременно ускоряется дифференциация капсулы и связок. В период от 9 до 12—14 лет процесс перестройки суставного хряща замедляется и завершается в основном к 13—16 годам окончательным формированием суставных поверхностей, капсулы и связок.

Патология

Пороки развития анатомических структур, образующих плечевой пояс, встречаются редко. Наблюдаются пороки развития практически всех расположенных в области П. п. мышц. Это могут быть атипичное место их прикрепления (например, большой грудной мышцы вместе с малой к клювовидному отростку лопатки), необычный ход волокон мышцы (например, перекидывание большой грудной мышцы через клювовидный отросток), а также гипоплазия или полное отсутствие одной или нескольких мышц (рис. 2). В большинстве случаев пороки развития мышц П. п. не влияют существенно на функцию верхней конечности и не требуют лечения, т.к. больные хорошо адаптируются к подобным дефектам. С целью улучшения осанки и получения косметического эффекта назначают лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию.

Пороки развития лопатки — см. Лопаточная область.

Пороки развития ключицы, как правило, являются одним из проявлений системного заболевания скелета, например черепно-ключичной дисплазии (см. Дизостозы, Остеохондродисплазия), при которой отмечают недоразвитие ключиц, реже полное их отсутствие, чаще отсутствие лишь акромиальных концов, сочетающееся с нарушениями развития других костей, зубов, ногтей. Врожденные ложные суставы ключицы встречаются очень редко, иногда сочетаются с врожденным сколиозом. Врожденный дефект ключицы может быть односторонним и двусторонним, при этом наблюдается неправильное развитие или недоразвитие расположенных рядом мышц. Так, часто отсутствует ключичная порция трапециевидной мышцы, уменьшен размер большой грудной мышцы, недоразвита ключичная порция дельтовидной мышцы. Одновременно с дефектом ключицы на этой же стороне может быть недоразвита или отсутствовать лопатка. В некоторых случаях пороки развития П. п. сочетаются с гемигипоплазией (недоразвитие одной половины туловища и конечностей на той же стороне). Лечение пороков развития ключицы, которые не сопровождаются нарушением функции конечности, консервативное — лечебная гимнастика, массаж. При частичном дефекте ключицы, нарушающем функцию руки, выполняют костно-пластическую операцию. При аплазии ключицы оперативное лечение не показано.

Повреждения. Из повреждений мягких тканей наиболее часто наблюдаются Ушибы и разрывы мышц П. п. Ушибы возникают при прямой травме (удар или падение). В результате сильных ушибов могут образовываться внутри-, под- и межмышечные гематомы, при которых отмечают местную припухлость, боль, усиливающуюся при движениях и напряжении мышц П. п., флюктуацию. При легких ушибах назначают покой (руку укладывают на широкую косынку), холод, а через несколько дней приступают к лечебной гимнастике. При более тяжелых ушибах, особенно если образуется гематома, показаны постельный режим и пункция гематомы. Разрывы мышц П. п. бывают частичные и полные, механизм травмы чаще непрямой, например форсированное растяжение напряженной мышцы. Иногда разрыв мышц происходит во время приступа эпилепсии. В момент травмы отмечается хруст, затем возникает боль, постепенно появляется припухлость в месте разрыва, боль усиливается при пальпации и напряжении поврежденной мышцы, часто пальпируется нападающий участок разрыва. Уточняют диагноз, особенно при частичном разрыве мышцы, с помощью ультрасонографии (см. Ультразвуковая диагностики (Ультразвуковая диагностика)). Для изолированных полных разрывов или отрывов от места прикрепления отдельных мышц П. п. характерно своеобразное изменение положения лопатки. Так, при повреждении трапециевидной мышцы ограничивается поднимание руки, лопатка на стороне травмы слегка приподнята, верхний ее край повернут кнаружи, позвоночный край лопатки отстоит от линии остистых отростков дальше, чем на здоровой стороне, при попытке поднять руку до горизонтального уровня она еще больше отходит от линии остистых отростков, нижний ее угол приподнимается над поверхностью грудной клетки. Чаще разрывается верхняя (ключичная) порция трапециевидной мышцы. В этом случае затрудняется поднимание руки выше горизонтального уровня, а положение лопатки остается почти неизменным. При разрыве ромбовидных мышц (без повреждения трапециевидной) клиническая картина напоминает изолированный паралич этой мышцы — лопатка на стороне поражения смещена кнаружи от линии остистых отростков, ее позвоночный край и нижний угол приподняты над поверхностью грудной клетки. Однако так называемые чистые повреждения отдельной мышцы крайне редки, чаще ромбовидные мышцы повреждаются одновременно с трапециевидной и мышцей, поднимающей угол лопатки, в результате чего весь П. п. значительно смещается кнаружи — надплечье как бы удлиняется. При отрыве от места прикрепления передней зубчатой мышцы образуется так называемая крыловидная лопатка. Разрыв большой грудной мышцы чаще отмечается у мужчин. Он сопровождается значительным косметическим и функциональным дефектом. Диагноз, как правило, не вызывает затруднений. Лечение полных разрывов и отрывов мышц плечевого пояса, при которых нарушается функция верхней конечности, оперативное (сшивание или подшивание лопатки к ребру), частичные разрывы лечат консервативно (иммобилизация на 2—3 недели в положении, в котором сближаются точки прикрепления поврежденной мышцы). Нередко повреждения мягких тканей П. п. сочетаются с травмой сосудов и нервов этой области, сопровождающейся тромбозами, травматическим плекситом и др.

Вывихи ключицы. Различают вывихи грудинного и акромиального концов ключицы. Вывих в грудиноключичном суставе может происходить в трех направлениях: вперед (переднегрудинный вывих), назад (загрудинный вывих) и кверху (надгрудинный вывих). Во всех случаях ключица вывихивается с хрящевым диском. Обычно механизм травмы непрямой (падение на отведенную руку). При осмотре обращают внимание на деформацию в области грудиноключичного сустава за счет смещения конца ключицы. Над- и подключичная ямки углублены, надплечье укорочено. При пальпации определяют западение (загрудинный вывих) или выступающий кпереди (предгрудинный вывих) либо вверх (надгрудинный вывих) конец ключицы. При смещении его кпереди или вверх часто выявляют симптом клавиши (конец ключицы встает на свое место при надавливании). При заднем вывихе больные жалуются на стеснение в груди и боль за грудиной в связи со сдавлением загрудинного пространства. Пострадавшего с вывихом грудинного конца ключицы после обезболивания и транспортной иммобилизации следует доставить в положении сидя в специализированный стационар. Окончательно диагноз ставят по данным рентгенологического исследования. Лечение чаще консервативное. Вначале выполняют обезболивание и вправление, в последующем иммобилизацию на 4—5 недель, затем назначают ЛФК, массаж. При отсутствии эффекта лечение оперативное.

Вывихи акромиального конца ключицы составляют до 5% всех травматических вывихов. Возникают как в результате прямого действия силы, так и при непрямом механизме травмы. Различают неполные и полные вывихи. Обычно акромиальный конец ключицы смещается вверх и назад (надакромиальный вывих). При неполном вывихе повреждаются капсульно-связочные структуры акромиально-ключичного сустава, а при полном — еще и клювовидно-ключичная связка. Характерны жалобы на боль в области плечевого сустава, при осмотре отмечают ступенеобразную деформацию надплечья, при пальпации (надавливании на вывихнутый конец ключицы) она устраняется, но затем, если давление прекращается, вновь появляется (симптом клавиши). Движения верхней конечности ограничены и болезненны. Для уточнения диагноза выполняют рентгенологическое исследование. Рентгенографию акромиально-ключичных сочленений проводят стоя, иногда с функциональной нагрузкой (в руки дают небольшой груз). Лечение неполных вывихов консервативное. С помощью специальных шин или гипсовых повязок проводят иммобилизацию на срок около 5 недель, затем назначают ЛФК, физиотерапию. При полных вывихах и интерпозиции тканей лечение чаще оперативное: открытое вправление вывиха, фиксация с помощью проведенной трансартикулярно толстой спицы. Поврежденные связки сшивают или выполняют пластику, например по Беннелю. В дальнейшем накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку на 4—6 недель, а затем назначают ЛФК и физиотерапию. Оперативное лечение нередко осложняется контрактурой в плечевом суставе, для устранения которой используют тепловые процедуры, механотерапию.

Вывихи ключицы, распознанные через 3—4 недели, называют застарелыми. Неполные застарелые вывихи ключицы уже через 2 месяца после травмы вызывают лишь небольшой косметический дефект, практически не нарушая функции, поэтому лечения не требуется. Однако полные застарелые вывихи ключицы обычно сопровождаются значительным снижением силы руки, болевым синдромом (иногда боль отсутствует). Лечение оперативное. Производят вправление вывиха, при стойких рецидивирующих болях в некоторых случаях выполняют резекцию акромиального конца ключицы, в результате устраняется боль, но сохраняется ограничение функции.

Переломы ключицы могут возникать при прямом ударе по ключице, при падении на выпрямленную руку, локоть или наружную поверхность плеча. В детском возрасте это весьма распространенное повреждение (нередко родовая травма). Часто линия перелома расположена в средней трети или на ее границе с акромиальным концом ключицы. Различают поперечные, косые и оскольчатые переломы, последние обычно сопровождаются большим смещением отломков. У детей встречаются главным образом поднадкостничные переломы, но могут наблюдаться и повреждения зон роста (эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз). Клинически перелом ключицы характеризуется болью, увеличивающейся гематомой, припухлостью, деформацией, обусловленной смещением отломков. Пальпаторно определяют резкую болезненность или хруст костных отломков. Периферический фрагмент ключицы под действием веса конечности опускается вниз, а центральный смещается кверху и кзади под влиянием тяги грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Функция верхней конечности нарушена. При оскольчатых переломах нередко повреждается сосудисто-нервный пучок или происходит перфорация кожи (открытый перелом ключицы). В связи с этим необходимо оценить пульсацию периферических артериальных сосудов, выявить признаки венозной недостаточности или повреждения периферических нервов на стороне травмы. Лечение переломов ключицы, как правило, консервативное. Проводят обезболивание, устраняют смещение отломков и затем осуществляют иммобилизацию поврежденной области. Применяют различные способы иммобилизации, например кольца Дельбе, шина Кузьминского, пневматическое устройство для репозиции и фиксации. Обычно репозицию осуществляют путем поднимания конечности и отведения надплечья назад, а иммобилизацию — с помощью ватно-марлевых колец (чаще у детей). Нередко происходит вторичное смещение отломков, которое устраняют, используя шины или другие устройства. Фиксация при переломах ключицы у взрослых осуществляется до 5 недель, с первых дней назначают ЛФК (рис. 3, 4). При множественных переломах и сочетанной травме переломы ключицы лечат по методу Куто, т.к. больной находится на постельном режиме, с целью репозиции и фиксации больную руку свешивают за край кровати на срок до 3 недель. При неэффективности консервативного лечения или сдавлении сосудисто-нервного пучка показано оперативное вмешательство (открытая репозиция и фиксация отломков). Среди осложнений переломов ключицы встречаются ложные суставы, неправильно сросшиеся переломы, избыточная костная мозоль с косметическим дефектом, или сдавлением подлежащих сосудов и нервов (иногда через несколько лет после травмы). Нередко для их устранения проводят оперативное вмешательство.

Ранения плечевого пояса — см. Раны.

Заболевания. Среди воспалительных заболеваний плечевого пояса основное место занимает Остеомиелит, очень редко встречаются Артриты грудиноключичного и акромиально-ключичного суставов. Симметричная деформация в виде припухлости обоих грудиноключичных сочленений наблюдается при Сифилисе.

Туберкулез П. п. — см. Туберкулез внелегочный (Туберкулёз внелёгочный), костей и суставов.

К редким заболеваниям ключицы относятся асептические некрозы ее концов (см. Некроз кости асептический). Асептический некроз грудинного конца ключицы (синдром Фридриха) характеризуется припухлостью в области грудиноключичного сочленения, болями, усиливающимися при нагрузке.

Асептический некроз акромиального конца ключицы проявляется жалобами на боль при максимальном отведении руки, находящейся в нейтральном положении, например гимнасты не могут выполнять упражнения на кольцах, а упражнения на перекладине сопровождаются меньшей болезненностью. При осмотре отмечают припухлость в области акромиального конца ключицы. Диагноз подтверждают рентгенологически (асептический некроз ядра окостенения). Лечение консервативное. Назначают щадящий режим нагрузки, противовоспалительные средства и препараты, улучшающие кровообращение.

Остеоартроз грудиноключичного сустава обычно сочетается с плечелопаточным периартрозом. Он проявляется припухлостью, а затем деформацией сустава и небольшими болями при движениях в нем. Рентгенологически отмечают сужение суставной щели и остеофиты, чаще в нижнем отделе сустава. В большинстве случаев остеоартроз грудиноключичного сустава является вторичным, например при ревматоидном артрите. Остеоартроз акромиально-ключичного сустава чаще бывает следствием микротравм или иных повреждений, например неполного вывиха акромиального конца ключицы. Лечение — см. Остеоартрозы.

Опухоли П. п. бывают первичные и вторичные (метастатические). В зависимости от гистогенеза различают опухоли костей (Кость) и мягких тканей. Лечение проводят по общим принципам лечения опухолевых процессов.

Операции. В области П. п. производят оперативные вмешательства на коже — кожная пластика; на мышцах — миотомии, миопластика, транспозиции мышц и др.; на костях — остеотомии (Остеотомия), резекции, экстирпации, Остеосинтез, костную пластику (Костная пластика); на суставах — артротомии, резекции суставных концов (см. Суставы).

Библиогр.: Анатомия человека, под ред. М.Р. Сапина, т. 1, с. 129, М., 1986; Вайнштейн В.Г. и др. Руководство по травматологии, с. 191, Л., 1979; Гистология, под ред. В.Г. Елисеева, с. 208, М., 1983; Каплан А.В. Повреждения костей и суставов, с. 176, М., 1979; Маркс В.О. Ортопедическая диагностика, с. 287, Минск, 1978; Тонков В.Н. Учебник анатомии человека, М., 1962; Шойлев Д. Спортивная травматология, пер. с болг., с. 46, М., 1986.

Рис. 3а). Физические упражнения при переломе ключицы, выполняемые с целью профилактики контрактуры в суставах руки (наложено пневматическое устройство для репозиции и фиксации отломков): положение по Куто в первые дни после перелома.

Рис. 4б). Физические упражнения в бассейне при переломе ключицы на этапе иммобилизации (наложено пневматическое устройство для репозиции и фиксации отломков): упражнение в положении стоя.

Рис. 3б). Физические упражнения при переломе ключицы, выполняемые с целью профилактики контрактуры в суставах руки (наложено пневматическое устройство для репозиции и фиксации отломков): положение по Куто после образования нежной костной мозоли.

Рис. 1. Соединения костей пояса верхних конечностей и грудины: 1 — диафиз плечевой кости; 2 — сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча; 3 — большой бугорок плечевой кости; 4 — капсула плечевого сустава; 5 — клювовидно-плечевая связка; 6 — клювовидно-акромиальная связка; 7 — акромион; 8 — акромиально-ключичный сустав; 9 — клювовидно-ключичная связка; 10 — клювовидный отросток лопатки; 11 — ключица; 12 — реберно-ключичная связка; 13 — грудиноключичный сустав; 14 — межключичная связка; 15 — суставной диск левого грудиноключичного сустава (сустав вскрыт).

Рис. 4а). Физические упражнения в бассейне при переломе ключицы на этапе иммобилизации (наложено пневматическое устройство для репозиции и фиксации отломков): упражнение на спине.

Рис. 2. Аплазия правой большой грудной мышцы у ребенка 12 лет: отмечается углубление борозды перед дельтовидной мышцей, на месте большой грудной мышцы видно западение, край этой мышцы не контурируется.

II

Плечевой пояс

см. Пояс верхней конечности.