пиелонефрит
Пиелонефрит — неспецифическое инфекционное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму (преимущественно интерстициальную ткань), лоханку и чашечки. Часто бывает двусторонним. Частота. Заболеваемость острым пиелонефритом составляет 15,7 случая в год на 100 000 населения. Распространённость среди всех госпитализированных больных — 73 случая на 100 000 человек. Регистрируют чаще у женщин старше 50 лет. Развитию пиелонефрита у женщин пожилого возраста способствует плохое опорожнение мочевого пузыря при пролапсе матки, цистоцеле и загрязнение промежности при недержании кала. У мужчин пожилого возраста пиелонефрит возникает вследствие нарушения мочеиспускания при аденоме предстательной железы. Классификация
— По течению
— Острый пиелонефрит — острое экс,судативное воспаление ткани почки и лоханки с выраженной лихорадкой, болью, пиурией, нарушением функции почки
— Серозный или гнойный
— Формы — от острейшей до подострой и латентной
— Хронический пиелонефрит — прогрессирующее воспаление ткани и канальцев почек, вызывающее деструктивные изменения в чашечно-лоханочной системе и сморщивание почки; характеризуется длительным латентным или рецидивирующим течением; результат бактериального инфицирования, пузырно-мочеточникового рефлюкса
— Следствие неиз-леченого острого пиелонефрита (чаще) или первично-хроническое.
— По происхождению
— Восходящий пиелонефрит — следствие распространения инфекции из мочевых путей
— Пиелонефрит беременных
— Послеродовый пиелонефрит
— Нисходящий (или гематогенный) пиелонефрит — следствие гематогенного заноса возбудителей в межуточную ткань почки
— Калькулёзный пиелонефрит сочетается с наличием конкрементов в почке или мочеточнике
— Ксантогранулематозный пиелонефрит — хронический калькулёзный пиелонефрит, характеризующийся появлением в межуточной ткани микровключений гранулематозных пенистых и плазматических клеток
— Гнойный пиелонефрит — острый пиелонефрит с гнойной инфильтрацией, расплавлением ткани почки и бактериальной интоксикацией
— Эмфизематозный пиелонефрит — острый гнойный пиелонефрит, вызываемый газообразующими бактериями; характеризуется скоплением пузырьков газа в тканях почки и окружающей её клетчатке. Этиология
— Возбудители инфекции
— Частые возбудители: Escherichia coli (75%), Proteus mirabilis (10-15%), Klebsiella и Enterobacter, Pseudomonas, Serratia, энтерококк, Candida albicans, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis и ВПГ
— Менее частые возбудители: Staphy/ococcus и Mycobacterium tuberculosis
— Редкие возбудители: Nocardia, Actinomyces, Brucella, аденовирусы и Torutopsis
— Пути заражения
— Восходящее инфицирование почки, лоханки и её чашечек из нижних мочевых путей по стенке мочеточника, по его просвету (при наличии ретроградных рефлюксов). У женщин часто — заражение через уретру, особенно при наличии периуретральных вагинальных колоний вирулентных бактерий. Инфицированию мочи в мочевом пузыре может способствовать цистоскопия или хирургическое вмешательство. Обычно преобладает колибациллярная флора
— Гематогенное распространение — либо при существовании в организме внепочечного гнойного очага (панариций, фурункул, мастит, карбункул, ангина), либо вскоре после его ликвидации. Обычный возбудитель - стафилококк. Возникает поражение коркового вещества и лишь впоследствии - гнойная инфильтрация межуточной; ткани (апостематозный нефрит). Факторы риска
— Обструкция мочевыводящих путей, вызывающая стаз мочи
— Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
— Аномалии развития мочевыводящих путей с нарушением оттока мочи
— Беременность
— Не-фролитиаз
— Сахарный диабет
— Иммунодефицитные состояния
— Длительная катетеризация мочевого пузыря
— Пожилой возраст
— Женский пол. Патоморфология
— Острый пиелонефрит. Почка увеличена в размерах, а капсула её утолщена. При декапсуляции поверхность почки кровоточит. Признаки перинефрита. Микроскопически в межуточной ткани — многочисленные периваскулярные инфильтраты с тенденцией к образованию абсцессов. Гной и бактерии из межуточной ткани; проникают в просвет канальцев. Милиарные абсцессы в корковом веществе (характерная черта апостематозного нефрита) образуются в клубочках. Возможно одновременное возникновение гнойничков и в мозговом веществе (вследствие эмболии капилляров вокруг канальцев). В результате слияния мелких гнойничков или вследствие закупорки крупного сосуда септическим эмболом может возникнуть карбункул почки
— Хронический пиелонефрит (стадии болезни)
— 1 стадия: равномерная атрофия собирательных канальцев и лимфоцитарная инфильтрация межуточной ткани; клубочки сохранны
— 2 стадия: некоторые клубочки гиалинизированы, атрофия канальцев более выражена, зоны воспалительной инфильтрации уменьшены вследствие замещения их соединительной тканью, просвет большого количества канальцев расширен и выполнен коллоидной массой
— 3 стадия: гибель и гиалинизация многих клубочков, мочевые канальцы выстланы низким недифференцированным эпителием и содержат коллоидное вещество; микроскопически строение почки напоминает строение щитовидной железы (щитовидная почка)
— 4 стадия: резкое уменьшение размеров коркового вещества, состоящего в основном из бедной ядрами соединительной ткани с обильной лимфоцитарной инфильтрацией. Клиническая картина
— Острый пиелонефрит у взрослых
— Высокая (до 40 °С) температура тела, озноб, проливной пот, общее недомогание, жажда
— Односторонние или двусторонние боли в поясничной области, усиливающиеся при пальпации
— Симптом Пастер-нацкого положителен
— На стороне поражённой почки -напряжение передней брюшной стенки
— Олигурия (за счёт значительных потерь жидкости через лёгкие и кожу, а также повышенного катаболизма)
— Частые позывы к мочеиспусканию
— Головная боль, тошнота, рвота — показатели быстро нарастающей интоксикации
— При двустороннем остром пиелонефрите часто появляются признаки почечной недостаточности.
— Острый пиелонефрит у детей
— Энурез
— Влагалищные выделения, болезненность или зуд в области наружных половых органов у девочек
— Неадекватное увеличение массы тела или похудание
— Повышенная возбудимость
— Лихорадка
— Симптомы желудочно-кишечной дисфункции
— Желтуха, цвет кожных покровов с серым оттенком
— Припухлость в области поясницы
— Септическое состояние.
— Хронический пиелонефрит
— Возникает в основном в детском возрасте (особенно у девочек)
— Часто при обычном обследовании признаков пиелонефрита не выявляют. Нередко лишь периоды необъяснимой лихорадки свидетельствуют об обострении заболевания. В последние годы все чаще отмечают случаи комбинированного заболевания хроническим гломе-рулонефритом и пиелонефритом
— При одностороннем процессе — тупая постоянная боль в поясничной области на стороне поражённой почки
— Симптом Пастернацкого положителен
— Дизурические явления у большинства больных отсутствуют
— В период обострения лишь у 20% повышается температура тела
— Артериальная гипертёнзия — частый симптом хронического пиелонефрита, особенно двустороннего
— По мере сморщивания почки выраженность мочевого синдрома уменьшается. Лабораторные исследования
— Острый пиелонефрит
— Анализ крови
— Нейтрофильный лейкоцитоз
— Иногда при ухудшении состояния больных лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза
— Анализ мочи
— Пиурия — важнейший признак пиелонефрита (при гематогенном заносе инфекции в почки и при непроходимости мочеточника отсутствует)
— Бактериурия (у 95% обнаруживают более 100 000 бактерий в 1 мл мочи). Для-уточнения вида микрофлоры и определения её чувствительности к антибиотикам проводят бактериологическое исследование
— Протеинурия <> Гематурия, в большинстве случаев микроскопическая, но может быть и макрогематурия (например, при некрозе почечных сосочков)
— Цилиндры в моче (не всегда), обычно лейкоцитарные или гиалиновые (в умеренном количестве), реже -эпителиальные; при длительном и тяжёлом процессе — зернистые и даже восковидные
— Положительный тест на наличие в моче лейкоцитарной эстеразы.
— Хронический пиелонефрит
— Анализ мочи
— Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия. По мере сморщивания поражённой почки изменения со стороны мочи становятся всё менее выраженными (если вторая почка функционирует нормально)
— Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Мальбина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым р-ром сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра — в темный) — показатель воспалительного процесса в мочевой системе
— Обнаружение в моче активных лейкоцитов свидетельствует о пиелонефрите
— При латентном течении пиелонефрита целесообразно проведение пирогеналового или преднизолонового теста (30 мг преднизолона в 10 мл 0,9% р-ра NaCl вводят в/в в течение 5 мин через 1, 2, 3 ч и через сутки; после этого мочу собирают для исследования). Преднизолоновый тест положителен, если после введения преднизолона за 1 ч мочой выделяется более 400 000 лейкоцитов, значительная часть которых — активные
— Исследование мочи по Каковскому-Адису позволяет дифференцировать хронический пиелонефрит и гломерулонефрит. При последнем количество эритроцитов превышает количество лейкоцитов. При хроническом пиелонефрите отмечают рост лейкоцитурии
— При хроническом пиелонефрите рано нарушается концентрационная способность почек (проба Зимницкого), тогда как азотовыделительная функция (содержание в крови остаточного азота, мочевины) сохраняется на протяжении многих лет.
— Влияние ЛС на результаты исследований: антибиотики, принимаемые до уточнения характера инфекционного процесса, могут изменить характер мочевого осадка (пиурия, бактериурия).
— Влияние заболеваний на результаты исследований; патологические элементы в моче наблюдают при любом остром гнойном заболевании и пиурия может иметь внепочечное происхождение (предстательная железа, нижние мочевые пути). Специальные исследования
— При остром пиелонефрите
— УЗИ почек: увеличение размеров, уплотнение паренхимы (иногда видны пирамидки), деформация чашечек и лоханки, гиперэхогенные включения в них, конкременты. При карбункуле почки — полостное образование в паренхиме
— Обзорная рентгенография: увеличение одной из почек в объёме, иногда - тень конкремента
— Экскреторная урогра-фия: резкое ограничение подвижности поражённой почки при дыхании, отсутствие или более позднее появление тени мочевыводящих путей на стороне поражения. При калькулёзном пиелонефрите выявляют конкременты в поражённой почке
— Ретроградная пиелография: при карбункуле почки определяют сдавление чашечек и лоханки, ампутацию одной или нескольких чашечек
— Сканирование почек: при карбункуле почки больше 2 см в диаметре определяют холодный узел в паренхиме
— При хроническом пиелонефрите
— УЗИ почек: более выраженное уплотнение паренхимы; уменьшение размеров в фазу сморщивания почки
— Пневморетроперитонеум помогает выявить фазу сморщивания почек
— Экскреторная урография информативна только у больных с содержанием мочевины в крови ниже 1 г/л. В начале заболевания определяют снижение концентрационной способности почек, замедленное выделение рентгеноконтрастного вещества, локальные спазмы и деформации чашечек и лоханок. В последующем спастическая фаза сменяется атонией, чашечки и лоханки расширяются. Затем края чашечек принимают грибовидную форму, сами чашечки сближаются
— Ангиография. На ранних стадиях — уменьшение числа мелких ветвей сегментарных артерий, вплоть до их исчезновения. На поздних — тень почки маленькая, отсутствует граница между корковым и мозговым слоями, деформация сосудов, сужение и уменьшение их количества
— Сканирование почек применяют при невозможности выполнения экскреторной урографии вследствие почечной недостаточности. Размеры органа обычные или уменьшенные, накопление изотопа снижено. Диагностические процедуры
— Хромоцистоскопия при остром пиелонефрите
— Выделение мутной мочи из устья мочеточника поражённой почки (или обеих почек)
— Замедленное или ослабленное выделение индигокармина на стороне поражения
— Хромоцистоскопией при хроническом пиелонефрите так же, как при остром, определяют нарушение функции поражённой почки. Однако у многих больных нарушения выделения индигокармина не обнаруживают, поскольку воспалительный процесс чаще всего имеет очаговый характер
— Радиоизотопная ренография. При хроническом пиелонефрите, особенно при сморщенной почке, удлиняется секреторная фаза кривой
— В диагностически неясных случаях применяют чрескожную биопсию почек. Однако при очаговых поражениях почки при пиелонефрите отрицательные данные биопсии не исключают текущего процесса, т.к. возможно попадание в биоптат непоражённой ткани. Для хронического и острого пиелонефрита характерны очаговость и полиморфность морфологических изменений. При двустороннем процессе почки поражены неравномерно. Дифференциальный диагноз
— Инфекционные болезни, сопровождающиеся лихорадкой (брюшной тиф, малярия, сепсис)
— Пионефроз
— Гидронефроз
— Острое гнойное заболевание нижних мочевых путей
— Инфаркт почки
— Острый гломерулонефрит
— Пневмония
— Холецистит
— Острый панкреатит
— Аппендицит
— Инфаркт селезёнки
— Расслаивающая аневризма аорты
— Опоясывающий лишай. Лечение: Мероприятия
— Диета
— В остром периоде назначают стол № 7а, потребление жидкости до 2-2,5 л/сут. Затем диету расширяют, увеличивая в ней содержание белков и жиров
— В финальной стадии двустороннего хронического пиелонефрита ограничивают количество принимаемой жидкости
— Вне обострения при калькулёзном пиелонефрите диета зависит от состава конкрементов: при фосфатурии — стол № 14, при ура-турий — стол № 6
— Тепловые процедуры (согревающие компрессы, грелки, диатермия поясничной области)
— ЛС, оказывающие спазмолитическое действие (платифиллин, папаверин, экстракт белладонны и др.)
— Антибактериальная терапия. Обычный курс лечения — 4 нед, несмотря на то что изменения в моче у большинства больных исчезают в первые дни терапии
— При олигурии — диуретические средства. При отсутствии признаков почечной недостаточности — приём большого количества жидкости
— Борьба с дегидратацией у маленьких детей
— При развитии метаболического ацидоза -натрия гидрокарбонат внутрь или в/в
— Коррекция водно-электролитного баланса (при необходимости)
— Восстановление проходимости верхних и нижних мочевых путей
— При хроническом пиелонефрите вне обострения — курортное лечение в Трускавце, Ессентуках, Железноводске, Саирме, Байрам-Али (если нет почечной недостаточности). Хирургическое лечение
— При остром пиелонефрите — в случае безуспешности консервативной терапии. Операция выбора — декапсуляция почки с пиелонефростомией и дренирование почечной лоханки. При наличии конкремента его удаляют лишь при условии, что объём операции не будет значительно увеличен (т.е. извлекают только конкременты, расположенные в почечной лоханке или верхней половине мочеточника). Камни из тазового отдела мочеточника удаляют при повторном вмешательстве: когда больной выйдет из тяжёлого состояния
— При карбункуле почки — рассечение воспалительно-гнойного инфильтрата или резекция поражённого участка почки
— При хроническом пиелонефрите вмешательства направлены на устранение препятствия к оттоку мочи (например, удаление камня)
— При ксантогранулематозном пиелонефрите -частичное Иссечение почки. При сомнениях в диагнозе — интраоперационная экспресс-биопсия с патогистологическим исследованием биоптата. Лекарственная терапия при остром пиелонефрите
— Синтетические противомикробные средства (поочерёдно)
— Налидиксовая кислота по 0,5-1 г 4 р/сут не менее 7 дней, затем
— нитрофурантоин (фурадонин) по 0,15 г 3-4 р/сут 5-8 дней, затем
— нитроксолин по 0,1-0,2 г 4 р/сут в течение 2-3 нед
— Гек-саметилентетрамин по 0,5-1 г 3-4 р/сут внутрь или 5-10 мл 40% р-ра в/в ежедневно в течение первых 5-6 дней (особенно при инфекции, резистентной к антибиотикам)
— Антибиотики (в зависимости от чувствительности к ним микрофлоры) со сменой каждые 5-7-10 дней. Применяют с осторожностью при функциональной недостаточности почек
— Пенициллины: бензил-пенициллина натриевая соль по 1-2 млнЕД/сут, оксациллин по 2-3 r/сут внутрь или в/м, ампициллин до 6-10 г/сут внутрь, ампициллина натриевую соль не менее 2-3 г/сут в/и или в/в и др.
— Тетрациклины: тетрациклин по 0,2-0,3 г 4-6 р/сут внутрь, морфоциклин, метациклин и др.
— Олететрин по 0,25 г внутрь 4-6 р/сут
— Аминогликозиды: канамицин по 0,5 г в/м 2-3 р/сут, гентамицин по 0,4 мг/кг в/м 2-3 р/ сут
— Цефало-спорины: цефалоридин, цепорин 1,5-2 г в сут в/м или в/в и др.
— Сульфаниламидные препараты: уросульфан или этазол (по 1 г 6 р/сут), сульфапиридазин в первые сутки 1-2 г, затем по 1 г/сут в течение 2 нед, сульфамонометоксин, сульфа-диметоксин, ко-тримоксазол
— Витамины группы В, аскорбиновая кислота
— При рецидивирующем течении показано профилактическое или длительное лечение противомикробными средствами, например ко-тримоксазолом (триметоприм 40 мг/ сульфаметоксазол 200 мг), триметопримом по 100 мг или фу-радонином по 100 мг на ночь или 3 р/нед (профилактически) или в половинной дозе ежедневно (лечение). Длительность терапии — обычно 1 год. Лекарственная терапия при хроническом пиелонефрите
— Противомикробные средства применяют годами, например по 10 дней каждый месяц; бактериологическое исследование мочи следует проводить периодически. При выявлении вирулентной микрофлоры показано длительное непрерывное лечение со сменой антибактериального препарата каждые 5-7 дней. При развитии почечной недостаточности эффективность антибактериальной терапии снижается (из-за снижения концентрации антибактериальных препаратов в моче). При содержании в сыворотке крови остаточного азота более 0,7 г/л терапевтически действенной концентрации антибактериальных препаратов в моче достичь практически не удается
— При выраженном ацидозе -натрия гидрокарбонат по 1-2 г внутрь 3 р/сут или 60-100 мл 2-3% р-ра в/в
— При гипокальциемии -витамин D, глюконат кальция
— При анемии — препараты железа, витамин В|2, переливание крови, эритроцитарной массы
— В терминальных стадиях болезни, когда значительно нарушена клубочковая фильтрация, показаны мочегонные препараты, например эуфиллин, фуросемид (тиазидные диуретики малоэффективны). Осложнения
— Некроз почечных сосочков
— Карбункул почки
— Апостематозный нефрит
— Пионефроз
— Паранефрит
— Уросепсис, септический шок
— Метастатическое распространение гнойной инфекции в кости, эндокард, глаза, оболочки головного мозга (с появлением эпилептических припадков)
— Вторичный паратиреоидизм и почечная остеомаляция (при хроническом пиелонефрите за счёт почечных потерь кальция и фосфатов)
— Пиелонефритическая сморщенная почка
— Нефрогениая артериальная гипертёнзия
— Гипотрофия новорождённых (при пиелонефрите беременных)
— Острая и хроническая почечная недостаточность. Течение и прогноз. Прогноз зависит от длительности заболевания, одноили двустороннего поражения почек, глубины их повреждения, вида микрофлоры и её чувствительности к антибактериальным средствам, реактивности макроорганизма. Полное выздоровление при хроническом пиелонефрите — только при ранней диагностике, длительном и упорном лечении. Даже при нормализации анализов мочи и отсутствии клинических симптомов инфекция длительное время может существовать в интерстициальной ткани почки и вызывать периодические обострения. Сопутствующая патология
— Мочекаменная болезнь
— Туберкулёз почек
— Аденома предстательной железы
— Пролапс матки
— Гнойно-септические заболевания
— Сахарный диабет
— Спинальные расстройства. Беременность
— Острым пиелонефритом страдают 7,5% беременных (у 70% — односторонний [чаще поражена правая почка], у 30% -двусторонний). При первой беременности пиелонефрит чаще всего начинается на 4 мес беременности, при повторной — на 6-7 мес
— Особенности клинической картины: боли в низу живота, более частые дизурические явления. Заболевание начинается с озноба и повышения температуры тела. Интоксикация выраженная, что обусловлено лоханочно-почечным рефлюксом, возникающим в результате растяжения почечной лоханки
— Пиелонефрит при беременности -показание к экстренной госпитализации. Современная антибактериальная терапия позволяет сохранить беременность у большинства больных. Прерывание беременности показано лишь при угрозе уросепсиса и возникновении почечной недостаточности. Возрастные особенности
— Дети
— Заболевание чаще возникает на фоне
— обструкции мочевы-водящих путей (стеноз мочеиспускательного канала, загиб мочеточника и т.п.) — обструктивный пиелонефрит
— дисметаболических процессов (оксалатурия, уратурия) - дисметаболический пиелонефрит
— В клинической картине различают острое и подострое течение
— При остром течении — бурное начало, высокая температура тела постоянного или ремиттирующего типа
— При подострой форме начало заболевания протекает при субфебрильной температуре тела. Дети бледны, у них плохой аппетит. Причину недомогания удаётся определить обычно после исследования мочи (пиурия)
— Другие симптомы: энурез; влагалищные выделения, болезненность или зуд в области наружных половых органов у девочек; желудочно-кишечная дисфункция; припухлость, боль в области поясницы
— При лабораторной и инструментальной диагностике — дисметаболические изменения, аномалии развития мочевой системы
— При лечении дополнительно назначают принудительный ритм мочеиспускания.
— Пациенты пожилого и старческого возраста. Заболевание протекает торпидно. Характерно снижение реактивности, маловыраженные клинические проявления при острой инфекции. Лейкоцитоз умеренный. Преобладают симптомы общей интоксикации (спутанность сознания, потеря ориентации в пространстве). У мужчин старше 60 лет острый пиелонефрит - частое осложнение аденомы предстательной железы. Профилактика
— Своевременная ликвидация очагов инфекции, выявление бактериурии, назначение соответствующих антибактериальных препаратов
— Лечение заболеваний мочевых путей, препятствующих оттоку мочи
— Режим: рациональное питание, предупреждение переутомления
— Профилактика хронического пиелонефрита основана на лечении острого пиелонефрита. Необходимо периодически исследовать функцию ранее поражённой почки, даже при отсутствии признаков активной инфекции. Синонимы
— Уретеропиелонефрит
— Нефропиелоуретериит
— Восходящий нефрит
— Интерстициальный нефрит
— Хирургический нефрит См. также Болезнь мочекаменная, Гипертензия артериальная, Недостаточность почечная острая, Недостаточность почечная хроническая, Сепсис МКБ
— N10 Острый тубуло-интерстициальный нефрит
— N11 Хронический тубуло-интерстициальный нефрит