перитонит острый

Перитонит — воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами. Частота

— Первичные перитониты возникают редко, приблизительно в 1% случаев острого живота

— Вторичные перитониты — 15-20% всех случаев острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости. Классификации По причинам

— Первичный:

— Гематогенный

— Лимфогенный

— Per continuitatem (через маточные трубы)

— Вторичный

— Инфекционно-воспалительный:

— аппендикулярный

— при воспалительных заболеваниях печени и внепечёночных жёлчных путей

— при острой непроходимости кишечника

— при тромбоэмболии брыжеечных сосудов

— при остром панкреатите

— гинекологический

— Перфоративный:

— язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также язвы всего остального кишечника (тифозного, дизентерийного, туберкулёзного, онкологического и любого другого происхождения)

— пролежни при обтурационной непроходимости кишечника, при инородных телах ЖКТ

— странгуля-ционные борозды при странгуляционной непроходимости кишечника, грыжевых ущемлениях

— некроз кишечника вследствие тромбоэмболии брыжеечных сосудов

— Травматический: при открытых и закрытых повреждениях органов брюшной полости

— Послеоперационный:

— несостоятельность швов после операций на органах брюшной полости

— инфицирование брюшной полости во время операции

— дефекты наложения лигатур на большие участки сальника и брыжейки с последующим некрозом тканей дистальнее лигатуры

— механическое повреждение брюшины, её высыхание

— кровоизлияние в свободную брюшную полость при недостаточно надёжном гемостазе. Клиническая

— Острый перитонит — наиболее частое и грозное заболевание

— Хронический перитонит. По характеру экссудата: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, каловый, гнилостный, сочетания вышеперечисленных форм (например, серозно-фибринозный, фибринознотнойный и т.п.). По степени распространения воспалительного процесса по поверхности брюшины

— Отграниченный перитонит (абсцесс или инфильтрат)

— Аппендикулярный

— Поддиафрагмальный

— Подпечёночный

— Тазовый

— Межкишечный

— Диффузный перитонит

— Местный — в непосредственной близости от источника инфекции, занимает одну анатомическую область живота. Склонен к генерализации

— Распространённый — занимает две анатомические области живота и более

— Общий — тотальное поражение брюшины. По фазам развития

— Реактивная (первые 24 ч) — в клинической картине превалирует местная симптоматика

— Токсическая (24-72 ч) -фаза нарастающей интоксикации. Соответствует понятию зндоток-синовый шок

— Терминальная (свыше 72 ч) — равнозначна понятию септический шок. Этиология. Основная причина развития перитонита — инфекция. Микробный (бактериальный) перитонит.

— Неспецифический, вызванный микрофлорой ЖКТ

— Аэробы:

— грамотрицательные: Escherichia colt, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Citrobacter, <t грамположитель-ные: Staphylococcus, Streptococcus

— Анаэробы:

— грамотрицательные: Bacteroides, Fusobacterium, Veittonella;

— грамположительные: Clostridium, Eubacterium, Lactobacillaceae, Peptostreptococcus, Peptococcus.

— Специфический, вызванный микрофлорой, не имеющей отношения к ЖКТ: Neisseriagonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Mycobacterium tuberculosis. Асептический (абактериальный. токсико-химический) перитонит уже в течение нескольких часов становится микробным вследствие проникновения инфекции из просвета кишечника

— Воздействие на брюшину агрессивных агентов неинфекционного характера: крови, жёлчи, желудочного сока, хилёзной жидкости, панкреатического сока, мочи

— Асептический некроз внутренних органов. Особые формы перитонита

— Канцероматозный

— Паразитарный

— Рев-матоидный

— Гранулематозный. Патогенез. Интоксикация, гипоксия, нарушения моторики ЖКТ, гемодинамики, метаболизма, иммунной защиты и полиорганная недостаточность. Патологическая анатомия. Характерны гиперемия, уменьшение блеска брюшины (до полного его отсутствия), фибринозные наложения, экссудация, развитие отёка и инфильтрации сальников, брыжеек, стенок кишечника. Сначала эти изменения наиболее выражены вблизи источника перитонита, затем распространяются на больший или меньший отделы или на всю брюшину. Клиническая картина

— Боль (самый ранний и постоянный симптом)

— Сначала боль локализуется в зоне источника перитонита, постепенно распространяется по всему животу, становится постоянной, плохо локализуется

— По мере нарастания интоксикации наступает паралич нервных окончаний брюшины, приводящий к уменьшению интенсивности боли

— При перфорации боль внезапная и интенсивная (кинжальная боль)

— Иррадиация боли в плечи или надключичные области (симптом Элеккера).

— Напряжение мышц передней брюшной стенки

— Реактивная фаза — доскообразное напряжение

— Токсическая фаза -расслабление мышц.

— Симптомы раздражения брюшины

— Щёткина- Блюмберга -при пальпации живота резкое отведение руки от передней брюшной стенки приводит к возникновению острой боли (положительный симптом). При дискообразном напряжении мышц передней брюшной стенки не всегда отчётливо выражен

— Менделя — выявление перкуторной болезненности при последовательном поколачивании согнутым пальцем по всей брюшной стенке (определение наличия и локализации болезненности)

— Воскресенского (симптомрубашки) — боль при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки).

— Тошнота и рвота в начале заболевания носят рефлекторный характер, позднее становятся следствием пареза кишечника. К рвотным массам присоединяется примесь жёлчи, затем — содержимого тонкой кишки (каловая рвота).

— Паралитическая непроходимость кишечника редко наступает в начале болезни, чаще возникает как следствие выраженной интоксикации. Диагностика

— Пальцевое исследование прямой кишки и влагалищное исследование - выраженная болезненность передней стенки прямой кишки или сводов влагалища (симптом Куленкампффа)

— Лабораторные исследования:

— Положительный результат посева перито-неального экссудата

— Лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ

— Увеличение остаточного азота крови

— Сгущение крови по показателю Ht

— Метаболический ацидоз

— Дыхательный ацидоз

— Рентгенологическое исследование

— Свободный газ под куполом диафрагмы (симптом серпа) при перфорациях или разрывах полых органов

— Чаши Клойбера, кишечные аркады, значительно расширенные петли кишечника при его непроходимости

— УЗИ: наличие свободной жидкости, абсцессы

— Пункция брюшной полости (лапароцентез). Противопоказана при обширном спаечном процессе в брюшной полости из-за опасности повреждения внутренних органов

— Лапароскопия

— Диагностическая лапаротомия показана, если вышеперечисленный комплекс мероприятий не позволяет устранить сомнения в диагнозе. Дифференциальная диагностика

— Заболевания лёгких и плевры (пневмония, плеврит, повреждения лёгких и рёбер, гемо- и пневмоторакс)

— Сердечно-сосудистые заболевания (стенокардия, ИМ, аневризма брюшной аорты и её ветвей)

— Повреждения позвоночника и спинного мозга, туберкулёзный спондилит, опухоли и остеомиелит позвоночника

— Эндокринные заболевания и метаболические расстройства (сахарный диабет, тиреотоксикоз, острая надпочечнико-вая недостаточность, гиперкальциемия, гипокалиемия, уремия)

— Инфекционные болезни (пищевые токсикоинфекции, вирусный гепатит, грипп, тонзиллит, скарлатина, дифтерия, дизентерия, брюшной тиф)

— Заболевания мочеполовых органов (подвижная почка, мочекаменная болезнь, острый пиелит, гидронефроз, опухоли и амилоидоз почек)

— Заболевания и повреждения передней брюшной стенки (гематомы, абсцессы, опухоли). Лечение: Диета. Парентеральное питание. В послеоперационный период по мере восстановления перистальтики назначается диета № 0. Хирургическое (местное) — лапаротомия или релапаротомия.

— Предоперационная подготовка. Лучше отложить операцию на 2-3 ч для целенаправленной подготовки, чем начинать её у неподготовленного больного

— Инфузионная терапия

— Катетеризация мочевого пузыря

— Подготовка ЖКТ

— На ранних стадиях перитонита — однократное опорожнение желудка с помощью зонда

— На поздних стадиях перитонита зонд следует ввести на продолжительный промежуток времени

— Антибиотик широкого спектра действия в/в.

— Обезболивание — многокомпонентная сбалансированная анестезия с применением мышечных релаксантов и ИВЛ

— Спинномозговая анестезия

— Интраоперационная новокаи-новая блокада рефлексогенных зон и корня брыжейки тонкой, поперечной ободочной и сигмовидной кишок.

— Хирургическая тактика

— Оперативный доступ: срединная лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа по методике Сигала

— Устранение или надёжная изоляция источника перитонита

— Интраоперационная санация брюшной полости: используют растворы, предварительно охлаждённые до температуры 4-6 "С (интраоперационная локальная абдоминальная гипотермия)

— Декомпрессия кишечника: назога-строинтестинальная интубация тонкой кишки по Эбботту-Миллеру. Толстую кишку дренируют через анальное отверстие

— Дренирование брюшной полости: хлорвиниловые или резиновые трубки, многоканальные хлорвиниловые дренажи, дренаж из полупроницаемой гидратцеллюлозной мембраны

— Завершение операции: закрытый метод, полуоткрытый метод (плановые релапаротомии), открытый метод (перитонеостомия). Консервативная терапия в послеоперационном периоде.

— Адекватное обезболивание.

— Сбалансированная инфузионная терапия.

— Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности

— Адекватные лёгочная вентиляция и газообмен с ранней ИВЛ

— Стабилизация кровообращения с восстановлением ОЦК

— Нормализация микроциркуляции

— Коррекция метаболических сдвигов

— Выведение токсинов методами эфферентной хирургии: гемосорбция, гемодиализ, ультрафильтрация, лечебный плазмаферез, лимфосорбция, поэтаж-ная сорбционная гемоперфузия брюшной полости, энтеросорбция, ксеноспленоперфузия, квантовая гемотерапия, экс-тракорпоральная оксигенация

— Профилактика и лечение почечной и печёночной недостаточности

— Поддержание иммунного статуса больного

— Парентеральное питание.

— Антибактериальная терапия. Наиболее адекватный режим эмпирической антибактериальной терапии (до получения результатов бактериологического исследования крови или перитонеальной жидкости) — сочетание цефалоспоринов (це-фамандол), аминогликозидов (гентамицин) и метронидазола. Пути введения:

— В брюшную полость через ирригаторы, дренажи

— Внутривенный, внутриартериальный (внутриаортальный), внутримышечный, внутрипортальный, эндолимфатичес-кий антероградный, эндолимфатический ретроградный, лим-фотропный внутритканевый.

— Иммунная терапия

— Пирогенал или продигиозан (не более 1 раза в 3-5 дня)

— иммуноглобулин

— антистафилококковый у-глобулин

— лейкоцитарная масса

— антистафилококковая плазма

— левамизол

— тимоген.

— Восстановление функций ЖКТ

— Аспирация токсического содержимого через зонды, введённые в тонкую и в толстую кишки

— Двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по АВ Вишневскому

— Антихолинэстеразные препараты (прозерин, дистигмина бромид), ганглиоблокаторы (димеколин, бензогексоний); антихолинергические средства (атропин), восполнение дефицита калия

— Различные виды клизм

— Физиотерапевтическая стимуляция кишечной моторики.

— Гипербарическая оксигенация. Целесообразно сочетание с медикаментозным лечением. Течение и прогноз

— Летальность при распространённом гнойном перитоните — 25-30%, при развитии полиорганной недостаточности -85-90%. См. также Перитонит гонококковый, Перитонит туберкулёзный, Абсцесс поддиафрагмальный, Абсцесс аппендикулярный, Абсцесс тазовый, Абсцесс межкишечный, Аппендицит острый, Непроходимость кишечная, Панкреатит острый МКБ. К65.0 Острый перитонит Литература

— 336: 265-282

— Перитонит. Гостищев ВК, Сажин ВП, Авдеенко АЛ. М.: Медицина, 1992