Перитонеальный диализ
Перитонеа́льный диа́лиз
(анат. peritoneum брюшина: греч. dialysis разложение, отделение)
метод очищения крови от эндогенных и экзогенных токсинов с одновременной коррекцией водно-солевого баланса путем диффузии и фильтрации растворов веществ через брюшину как естественную полупроницаемую мембрану.
Перитонеальный диализ относится к интракорпоральным методам очищения крови. Он основан на принципе уравновешивания концентраций веществ в растворах, разделенных полупроницаемой мембраной: при введении в брюшную полость изотонического раствора солей и глюкозы вещества, концентрация которых в крови выше, чем в растворе, диффундируют из крови и межклеточной жидкости в раствор до тех пор, пока их концентрация по обе стороны мембраны не станет одинаковой, после чего они вместе с раствором могут быть удалены из организма. Одновременно в организм могут быть введены полезные вещества путем создания более высокой их концентрации в растворе, чем в крови. Гипертонический диализный раствор вызывает осмотическую ультрафильтрацию (Ультрафильтрация) жидкости из крови, используемую для удаления избытка воды из организма. Жидкость перемещается из крови в диализат до полного выравнивания концентрации осмотически активных веществ по обе стороны мембраны. Это происходит тем быстрее, чем выше кровоток в брюшине, поэтому на скорость П. д. кроме осмотического давления влияют также температура раствора и лекарственные средства, обладающие сосудорасширяющим действием. Ультрафильтрация способствует увеличению клиренса веществ средней молекулярной массы. Большая поверхность брюшины (у человека она составляет около 20 000 см2), тонкий мезотелиальный покров, обильный крово- и лимфоток, постоянное перемешивание раствора создают возможность для значительного трансмембранного перемещения веществ, включая воду. электролиты, азотсодержащие продукты метаболизма, пептиды. С диализатом удаляется и некоторое количество плазменных белков.
Показания к П. д. в сущности такие же, как и к Гемодиализу. Основными из них являются острая и хроническая почечная недостаточность, отравления диализирующими ядами, опасные нарушения солевого состава крови (гиперкальциемия, гипермагниемия), декомпенсированный метаболический ацидоз, гипергидратация. П. д. имеет предпочтение перед гемодиализом при высоком риске осложнений от введения гепарина (например, в случае обширных травматических повреждений скелета и мягких тканей), у больных с низкой механической резистентностью эритроцитов, при трудностях в создании долговременного сосудистого доступа.
Перитонеальный диализ противопоказан при кахексии, неизлеченном онкологическом и гемобластном заболевании, тяжелой сердечной и легочной недостаточности, циррозе печени, гемиплегии, контагиозной хронической инфекции. П. д. нельзя применять при подозрении на повреждение органов брюшной полости и диафрагмы, при паралитической непроходимости кишечника, отграниченном гнойном перитоните, инфекционном поражении брюшной стенки, колостоме. Затрудняют проведение П. д. обширные перитонеальные сращения, утолщение брюшины, гепатоспленомегалия, большие кистозные почки, беременность, рубцы передней брюшной стенки.
Перитонеальный диализ может осуществляться кратковременно — в порядке неотложной или интенсивной терапии (так называемый острый перитонеальный диализ) и длительное время (хронический П. д.). Для проведения П. д. достаточно ввести в брюшную полость один катетер, через который можно попеременно вливать и извлекать диализирующий раствор. Катетеры изготавливают мягкими, из химически инертных биосовместимых материалов (нейлон, тефлон, силастик), не вызывающих воспаления. Важно, чтобы они надежно соединялись с тканями брюшной стенки, предотвращали просачивание раствора и проникновение возбудителей инфекции, не были подвержены закупорке, занимали устойчивое положение в брюшной полости. В связи с этим предложены различные по конструкции катетеры: с мандрен-стилетом, прямые и изогнутые, снабженные в средней части муфтами, дисками на брюшном конце. Чтобы контролировать положение катетера в брюшной полости, его маркируют рентгеноконтрастными метками. Для кратковременного лечения используют более простые катетеры, которые можно вводить пункционным способом.
Введение катетера с мандрен-стилетом выполняют в асептических условиях под местной анестезией с премедикацией. Место для пункции (по средней линии живота на 3—4 см ниже пупка или в точке Мак-Бернея слева) инфильтрируют 1% раствором новокаина до брюшины. Узким скальпелем делают колющий разрез длиной 4—5 мм до апоневроза. Во избежание повреждения внутренних органов создают искусственный гидро- или пневмоперитонеум. Для этого через разрез пунктируют тонкой, коротко заточенной иглой брюшную полость и вводят 1000—2000 мл подогретого до 37° диализирующего раствора или стерилизованного фильтрацией воздуха. Перитонеальный катетер промывают раствором гепарина, вставляют в него стилет и вводят перпендикулярно к брюшной стенке в разрез. Пациент в это время активно сокращает мышцы живота. Осторожно продвигая стилет, перфорируют апоневроз и брюшину; в момент перфорации ощущается легкий щелчок. Оттянув стилет или заменив его на проводник с тупым концом, катетер вводят через прокол в брюшную полость, направляя его конец в малый таз. Когда катетер установлен в соответствующее положение, проверяют его проходимость. Для этого удаляют стилет (проводник), присоединяют через переходную часть V-образную систему для П. д. и вливают в брюшную полость около 500 мл раствора. При правильном расположении катетера и его хорошей проходимости раствор свободно поступает и вытекает из брюшной полости. Закрепляют катетер с помощью кругового кисетного шва; стягивая концы лигатуры, погружают края кожного разреза в шаровидное утолщение на катетере в шов. Дополнительная фиксация катетера поверх асептической повязки проводится полоской лейкопластыря. После окончания П. д. катетер удаляют, а ранку в брюшной стенке закрывают швом или металлическими скобками и повязкой. При повторной катетеризации брюшную стенку перфорируют не ближе 3 см от места, где был установлен предыдущий катетер.
Для хронического П. д. можно использовать катетер Тенкхоффа с двумя муфтами, расположенными в начале и конце подкожной части катетера. Погруженные под кожу муфты прорастают соединительной тканью и фиксируют катетер.
Для предупреждения закупорки катетера фибрином в междиализный период в первые 2 недели после каждой процедуры П. д. в брюшную полость вливают 200—300 мл раствора, содержащего 1000 ЕД гепарина на 1 л, после чего катетер пережимают, вливают в наружную его часть антисептик и закрывают колпачком-обтуратором. Если, несмотря на профилактическое применение гепарина, происходит частая закупорка катетера Тенкхоффа фибрином и требуется его замена, то для беспрепятственного выполнения этой процедуры вживляют трансперитонеальную канюлю, состоящую из короткой силастиковой трубки с двумя муфтами из дакронового велюра и устройства, обеспечивающего герметичное соединение канюли с введенным катетером.
Простейшая система П. д. включает пластиковый контейнер с диализирующим раствором и прямую соединительную трубку. Мягкая оболочка дает возможность опорожнить контейнер и заполнить его диализатом при полной герметичности системы, тем самым предотвращается бактериальное загрязнение раствора и брюшной полости из воздуха. Для более надежной защиты предложены специальные антибактериальные фильтры, которые устанавливают на линии подачи раствора. С целью автоматизации П. д. созданы два типа аппаратов, отличающихся по своему назначению; с помощью одних аппаратов изготавливают стерильный раствор и проводят весь цикл П. д., в то время как другие рассчитаны на использование готового пакетированного раствора и помогают лишь выполнить процедуру лечения.
Диализирующий раствор по составу солей, кроме калия, и осмотическому давлению близок к ультрафильтрату плазмы; в качестве осмотического агента, индуцирующего ультрафильтрацию, раствор содержит глюкозу. Содержание калия в растворе регулируют в зависимости от его содержания в плазме крови. Состав диализирующего раствора при необходимости коррекции водно-солевого гомеостаза может быть изменен как в отношении электролитов, так и декстрозы. Последнее важно для достижения желаемой скорости удаления жидкости. У пациентов, которым требуется ультрафильтрация, для П. д. применяют 1,5% раствор глюкозы, при этом на каждые 2 л введенного в брюшную полость раствора за 1 ч через брюшину выделяется от 100 до 300 мл жидкости. С повышением концентрации глюкозы до 4,25% количество удаляемой жидкости в тех же условиях значительно возрастает (в течение одного дня можно удалить от 7 до 12 л жидкости). В зависимости от способа П. д. и типа аппаратуры диализирующий раствор может быть изготовлен путем смешивания отдельных стерильных компонентов, пропорционального непрерывного смешивания очищенной обратным осмосом воды и солевого концентрата и последующей фильтрационной стерилизации. Изготовляемые промышленным способом растворы выпускают в жестких или мягких пластиковых контейнерах от 1,5 до 5 л; стандартный объем равен 2 л; количество раствора, используемое для П. д. у взрослых, зависит от объема брюшной полости. Раствор должен быть стерильным, апирогенным, иметь предельно низкое содержание посторонних минеральных примесей. Перед введением раствор подогревают до температуры тела.
Так называемый острый перитонеальный диализ проводят непрерывно в течение 48—72 ч, используя временный или постоянный перитонеальный катетер. Раствор обменивают с интервалами от 30 мин до 1 ч вручную с помощью Y-образной соединительной линии, а также с помощью аппаратов для циклического или постоянного П. д. Применяют в основном раствор с содержанием в 1 л 15 г глюкозы 4,5%), при этом больным сахарным диабетом дополнительно вводят инсулин из расчета 4—5 ЕД на 1 л вводимого раствора; если концентрация глюкозы в растворе составляет 2,5% или 4,25%, то доза инсулина на каждый литр раствора повышается соответственно до 5—7 ЕД и 7—10 ЕД. При тяжелой острой почечной недостаточности с продолжительным периодом анурии и накоплением в организме больного значительного количества жидкости процедуры П. д. повторяют через 24 ч. Количество обмениваемой жидкости выбирают индивидуально с учетом состояния внешнего дыхания, величины брюшной полости, а также типа перитонеального катетера. Начинают с введения 500 мл раствора, за первые 10—20 циклов диализа постепенно увеличивают количество вливаемого раствора до 1 л, затем (при отсутствии осложнений) переходят к вливанию порций по 2 л. Пациентам с большим объемом брюшной полости обменивают за цикл по 2,5—3 л раствора, увеличивая тем самым скорость очищения. Вливание раствора в брюшную полость должно продолжаться не менее 10 мин, так как слишком быстрое поступление жидкости может вызывать боли в животе. Время дренирования диализата из брюшной полости обычно составляет 20—30 мин. В процессе П. д. в брюшную полость вводят гепарин (500 ЕД на 1 л раствора), чтобы предупредить закупорку катетера сгустками фибрина. Введенный в брюшную полость гепарин не реабсорбируется и практически не увеличивает опасности кровотечения. Пациенты, находящиеся на П. д. и парентеральном питании, нуждаются в дополнительном введении аминокислот и белка.
Продолжительное лечение с помощью П. д. можно проводить лишь эмоционально устойчивым, способным к сотрудничеству пациентам. Для хронического лечения применяют три способа П. д.: интермиттирующий, постоянный амбулаторный и циклический с использованием специального аппарата.
Интермиттирующий П. д. предполагает проведение за неделю 4 процедур по 10 ч (итого 40 ч в неделю). Диализирующий раствор обменивается порциями по 2 л каждые 30 мин, то сеть 40 л за процедуру. За концентрацией электролитов в растворе, температурой, инфузионным давлением, объемом удаляемого диализата ведется непрерывное наблюдение. По окончании процедуры диализат из брюшной полости полностью удаляют.
Постоянный амбулаторный П. д. проводится при постоянном наличии раствора в брюшной полости; раствор обменивают от 3 до 5 раз в сутки. Вливание свежего раствора и дренирование диализата проводятся вручную под действием силы тяжести. Применяют готовый раствор, расфасованный в прозрачные мягкие пластиковые контейнеры емкостью от 1,5 до 3 л. Объем и осмотическое давление раствора подбирают с учетом достигаемого общего (диализного и почечного) клиренса мочевины, креатинина и величины ультрафильтрации. Контейнер присоединяют к перитонеальному катетеру с помощью прямой либо Y-образной соединительной линии. При использовании прямой трубки после вливания раствора в брюшную полость контейнер не отсоединяют и в свернутом состоянии сохраняют на теле под специальным поясом до конца цикла. Затем, развернув контейнер, опускают на пол и сливают в него из брюшной полости диализат. После этого контейнер отсоединяют и выбрасывают, а на его место присоединяют контейнер со свежим раствором и начинают новый цикл диализа. Соединительную линию меняют через 6 месяцев в присутствии медперсонала. При использовании Y-образной соединительной трубки к одному отводу подключают контейнер с раствором, к другому — стерильный контейнер для диализата. Всякий раз перед вливанием раствора в брюшную полость промывают отвод, сливая первые 20—30 мл раствора прямо в дренаж. Этим уменьшается вероятность попадания в брюшную полость возбудителей инфекции, которые могут быть занесены в отвод в момент присоединения контейнера. Y-образную линию при подозрении на ее загрязнение подвергают дезинфекции или заменяют новой.
Циклический П. д., являющийся разновидностью постоянного амбулаторного П. д., проводится с использованием специального аппарата. В течение дня у пациента в брюшной полости находится одна и та же порция диализирующего раствора, и пациент при этом свободен от диализной системы. Однако на ночь он подключает диализный аппарат, который автоматически производит 4—5 циклов обмена раствора. Аппарат подогревает раствор, вливает его определенными порциями в брюшную полость, выдерживает экспозицию, удаляет диализат, измеряет его объем и по разнице определяет чистую ультрафильтрацию. В процессе лечения осуществляется мониторинг за давлением и балансом жидкости, при нарушении одного из установленных параметров включаются звуковой и световой сигналы тревоги. Диализный раствор по составу такой же, как и для постоянного амбулаторного П. д.; поскольку объем вливаемого раствора может быть определен заранее, то к трубчатой линии присоединяют несколько контейнеров объемом по 3 или 5 л, чтобы была возможность проводить лечение непрерывно в течение всей ночи. Утром пациент, оставив в животе последнюю порцию раствора, отключает систему и ведет активный образ жизни.
Эффективность П. д. оценивают в основном по достигаемому клиренсу веществ и динамике показателей водно-электролитного и кислотно-основного состояния крови. Скорость выведения веществ с малой молекулярной массой, в т.ч. мочевины, креатинина, мочевой кислоты, при П. д. в 4—6 раз меньше, чем при гемодиализе, в то время как клиренс веществ со средней молекулярной массой нередко более высок.
Постоянный и циклический амбулаторный П. д. проводится на дому самим пациентом, специально обученным специалистами в диализном отделении клиники. Участковый врач наблюдает за состоянием больного, контролирует выполнение им рекомендаций по лекарственному лечению и диете. При П. д. с обменом 40—70 л раствора в неделю суммарное выведение из организма азота достаточно, чтобы больной мог принимать пищу с содержанием белка из расчета 1—1,5 г на 1 кг массы тела в сутки. Пациента подробно информируют о симптомах возможных осложнений П. д., появление которых требует безотлагательной медпомощи или обращения к специалисту.
Осложнения могут возникать как в связи с введением катетера в брюшную полость, так и в процессе или вследствие собственно диализа. В связи с пункцией брюшной стенки и введением катетера возможны повреждения сосудов (брюшины, брыжейки, сальника) или органов брюшной полости, задержка оттока из нее жидкости, просачивание жидкости вокруг катетера, инфицирование брюшной стенки около катетера, Перитонит. Продолжительный П. д. может обусловить склерозирование брюшины. В связи с неадекватной ультрафильтрацией возможны нарушения гидратации организма и электролитного баланса.
Повреждение сосудов париетальной брюшины проявляется небольшим кровотечением в виде примеси крови к диализату, что не опасно. Из точечной ранки в стенке сосуда брыжейки, сальника или паренхиматозного органа возможна массивная кровопотеря, проявляющаяся коллапсом и требующая хирургической операции. Характерными симптомами повреждения петли кишечника или низко расположенного желчного пузыря являются боль, примесь кишечного содержимого или желчи в оттекающем растворе, а некоторое время спустя — повышение температуры тела, парез кишечника, напряжение мышц брюшной стенки, рвота. В такой ситуации восстанавливают целостность поврежденного органа и продолжают П. д., добавляя в раствор антибиотик широкого спектра действия. Прободение катетером мочевого пузыря проявляется тем, что сразу после вливания в брюшную полость диализирующего раствора возникают позыв и обильное мочеиспускание. Присутствие раствора в моче идентифицируют по содержащейся в ней глюкозе. Ранка в стенке мочевого пузыря может зажить самостоятельно при условии исправления положения катетера, уменьшения объема вливаемого раствора и дренирования мочевого пузыря постоянным катетером.
При просачивании диализирующего раствора, создающем угрозу инфекции и пропитывания раствором тканей брюшной стенки, достаточно уменьшить объем вливаемого раствора и, сократив продолжительность циклов, увеличить количество обменов. Если просачивание диализирующего раствора вдоль катетера или инфильтрация брюшной стенки возникают в ходе хронического перитонеального диализа, то производят ревизию и репозицию катетера.
Задержка жидкости в брюшной полости сопровождается появлением у больного ощущения дискомфорта, увеличением массы тела, нередко затрудненным дыханием. Недостаточное дренирование может быть обусловлено перегибом катетера, окутыванием его сальником, закупоркой фибрином. Лечение зависит от причины непроходимости катетера и состоит в репозиции или замене катетера, местном применении фибринолитических средств и гепарина, стимуляции вялой перистальтики кишечника.
Осложнения в связи с неадекватным составом диализирующего раствора ликвидируют путем замены раствора, не прекращая П. д. Если эффективность П. д. снижается в результате склероза или обширного сращения брюшины, которые нельзя излечить с помощью хирургической операции, то больных переводят на гемодиализ.
Перитонит — одно из наиболее опасных осложнений П. д. Инфицирование брюшной полости может происходить различными путями, но чаще всего — через просвет катетера из-за несоблюдения правил асептики при открывании системы при случайном отсоединении контейнера или линии от катетера. Клинические проявления перитонита практически у всех пациентов с этим осложнением включают боли в животе, помутнение диализата, напряжение мышц брюшной стенки, иногда тошноту и рвоту, ощущение жара, озноб, увеличение температуры тела, запор или понос, лейкоцитоз, повышенное содержание лейкоцитов в диализате.
Пациент на постоянном амбулаторном П. д. при появлении признаков перитонита выливает в дренажный контейнер жидкость из живота и, соблюдая предписанный порядок, отбирает пробы диализата для бактериологического и цитологического исследований. Затем, поменяв соединительную трубку, промывает трижды брюшную полость диализирующим раствором глюкозы (1,5%). добавляя к раствору по 1000 ЕД гепарина на 1 л. Затем вливает в брюшную полость 2 л раствора, в который добавляет 1000 ЕД гепарина и два антибиотика — один из группы аминогликозидов (Аминогликозиды) (например, гентамицин в дозе 1,2—1,7 мг/кг), другой — цефалоспоринов (Цефалоспорины) (например, цефалотин 2 г). При тяжелом состоянии больного антибиотики вводят также внутривенно. П. д. продолжают в обычном порядке, добавляя каждый раз в раствор 100 ЕД гепарина, 6 мг/кг тобрамицина, 125 мг/кг цефазолина. Пациенты, находившиеся на циклическом постоянном П. д., проводят диализ в течение 24—28 ч непрерывно, вводя насыщающую дозу антибиотиков внутривенно, диализный раствор с поддерживающей дозой антибиотиков обменивают на протяжении первых 4—8 циклов каждые 30 мин. Госпитализируются лишь ослабленные пациенты с тяжелым течением перитонита или когда требуется заменить постоянный катетер. При эффективном лечении уже через 12—48 ч в состоянии больных наступает улучшение, нормализуются лейкоцитоз и клеточный состав диализата. В последующие 2—4 дня могут быть внесены коррективы в лечение в соответствии с характером возбудителя и его чувствительностью к лекарствам. Общая продолжительность лечения обычно не превышает 12—14 дней. При грибковом перитоните внутрибрюшинно вводят одно из противогрибковых средств (Противогрибковые средства) (например, амфотеррицин В в дозе 1—5 мг на 1 л раствора) и безотлагательно заменяют постоянный катетер на временный.
Кроме частоты и характера возникающих осложнений на продолжительность жизни больных с хронической почечной недостаточностью при лечении с помощью П. д. влияют возраст, характер основного заболевания, наличие сопутствующих болезней. В группе больных молодого и среднего возраста выживаемость на фоне П. д. в течение 3 лет составляет около 65%. Максимальная продолжительность жизни при применении перитонеального диализа достигает 18 лет.
Библиогр.: Перитонеальный диализ, под ред. Р.К. Аткиса и др. пер. с англ., М., 1984.