период перименопаузальный

Перименопаузальный период — период жизни женщины, характеризующийся естественным возрастным угасанием функций половой системы. Включает пременопаузальный период, менопаузу и 2 года постменопаузального периода. Термины климакс, климактерический период в настоящее время применяют редко. Пременопаузальный период — период от 45 лет до наступления менопаузы. Менопауза — аменорея длительностью 6-12 мес у женщин старше 45 лет, отражающая естественные возрастные изменения половой системы; последняя менструация в среднем наступает в возрасте 50,8 года. Постменопаузальный период — период, начинающийся после менопаузы и длящийся вплоть до смерти женщины. Физиология перименопаузы и менопаузы. Изменения менструального цикла: нерегулярность после 40 лет с последующим прекращением менструаций.

— Ускорение гибели овоцитов и атрезия примордиальных фолликулов. Малое количество созревающих фолликулов ведёт к увеличению интервалов между циклами или выпадению циклов с олигоменореей. Не происходит овуляторного выброса ФСГ и ЛГ, и овуляторные циклы сменяются циклами с недостаточностью жёлтого тела, затем — ановуляторными.

— Изменения гормональной .регуляции

— Снижение выработки эстрогенов, хотя эстрогенную активность выявляют в течение многих лет после менопаузы (эстрогены в основном поступают из надпочечников, значительно меньшую часть вырабатывает строма яичников). Считают, что с возрастом постепенно уменьшается абсолютное количество примордиальных фолликулов, поэтому к моменту менопаузы они практически отсутствуют, развитие очередного фолликула замедлено или не происходит, что сопровождается снижением или отсутствием выработки эстрогенов. У женщин с ожирением происходит усиленное образование эстрона из его предшественника андростендиона

— Увеличение выработки гонадотропинов по механизму отрицательной обратной связи (ФСГ с 40 лет, ЛГ с 45 лет). После менопаузы содержание ЛГ возрастает в 3 раза, а ФСГ — в 14 раз

— Гормональная активность стромы яичника не изменяется — происходит секреция андростендиона (предшественника эстрона) и небольшого количества тестостерона.

— Количества эстрогенов недостаточно для пролиферативных изменений эндометрия, поэтому менструации обычно прекращаются в возрасте 50-52 лет.

— При отсутствии жёлтого тела резко снижается синтез прогестерона. Недостаток прогестерона — одна из причин дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК) и гиперплазии эндометрия.

— В возрасте между 40 и 55 годами у некоторых женщин возникает избыток эстрогенов, проявляющийся ДМК. Избыток эстрогенов не связан с овуляцией. Причины повышения уровня эндогенных эстрогенов:

— Увеличение содержания андро-стендиона при функционально активных и неактивных эндокринных опухолях, заболеваниях печени и стрессе

— Усиление выработки эстрона при ожирении, гипертиреозе и заболеваниях печени

— Увеличение секреции эстрогенов опухолями яичников

— Гипопрогестеронемия. Реакция органов-мишеней на сниженное содержание эстрогенов

— Влагалище становится менее растяжимым, особенно в верхних отделах, слизистая оболочка — бледной, истончённой и сухой

— Малые половые губы выглядят бледными и сухими, уменьшается содержание жировой ткани в больших половых губах

— Мышцы и связки малого таза, поддерживающие матку и влагалище, теряют тонус, что нередко приводит к выпадению матки

— Эндометрий становится рыхлым, атрофичным, с множественными петехиальными кровоизлияниями; количество эндометриальных желез значительно уменьшается. Миометрий атрофируется, матка уменьшается в размере. Фибромиомы, если они имеются, уменьшаются в размерах, но полностью не исчезают

— Молочные железы теряют упругость и форму вследствие отложения жировой ткани и атрофии железистой ткани

— Костное вещество постепенно теряет кальций, в результате чего возникает остеопороз, часто сопровождающийся болями, искривлением позвоночника и частыми переломами костей

— Смена типа оволосения на мужской за счёт относительного преобладания андрогенов. Признаки. По характеру проявлений климактерические расстройства можно разделить на несколько групп.

— Вазомоторные симптомы у большинства женщин продолжаются 1-2 года, но могут длиться и 5 лет

— Приливы жара

— Неожиданное покраснение кожи лица, шеи и груди, сопровождающееся ощущением сильного жара и потоотделением. Продолжительность от нескольких секунд до нескольких минут. Чаще возникают и более выражены ночью или во время стрессовых ситуаций

— По количеству приливов определяют тяжесть течения климактерического синдрома: лёгкая форма — до 10 приливов в сутки, общее состояние и работоспособность не нарушены; средней тяжести — 10-20 приливов, головная боль, головокружение, боль в области сердца, ухудшение общего состояния и снижение работоспособности; тяжёлая форма — более 20 приливов в сутки, значительная или полная потеря трудоспособности.

— Лечение эстрогенами снижает частоту и выраженность приливов

— Другие симптомы — гипергидроз, изменения АД, головные боли, ознобы, сердцебиения.

— Эмоционально-психические: раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.

— Сухость кожи, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос.

— Изменение менструального цикла

— Олигоменорея с последующей аменореей

— Если влагалищное кровотечение наступает после 12-месячного периода аменореи, необходимо исключить патологию эндометрия (полипы, гиперплазию или неоплазию).

— Остеопороз — дистрофия костной ткани с перестройкой её структуры, характеризующаяся уменьшением числа костных перекладин в единице объёма кости, истончением, искривлением и полным рассасыванием части этих элементов, обусловливающая повышенную склонность к переломам. Усиление резорбции кости сохраняется в течение 3-7 лет после менопаузы.

— Клиническая картина

— Компрессионные переломы позвоночника (наиболее часто — Th8-L3)

— Перелом бедра с характерной локализацией в шейке и межвертельных областях бедренной кости

— Переломы дистальной части лучевой кости и других костей.

— Частота

— Приблизительно у 25% женщин старше 60 лет, не получающих заместительной эстрогенной терапии, возникают компрессионные переломы позвоночника

— Приблизительно у 32% в течение жизни происходит один или несколько переломов бедра

— В среднем 16% женщин с переломами бедра умирают в течение 4 мес после травмы от пневмонии или тромбоэмболии лёгочной артерии.

— Атрофические изменения

— Атрофический вагинит, зуд вульвовагинальной области, диспареуния

— Дизурия, частые и сильные позывы к мочеиспусканию, недержание мочи

— Цистит.

— При избытке эндогенных эстрогенов возникают

— ДМК

— Неоплазия эндометрия. При каждом патологическом кровотечении у женщин старше 35 лет необходимо проводить биопсию эндометрия для исключения аденоматозной гиперплазии и карциномы эндометрия. Лечение: Тактика ведения

— Гормональная терапия

— Заместительная терапия эстрогенами показана каждой женщине в перимено-паузальном периоде

— Иногда назначают прогестерон в сочетании с эстрогенами

— Психотерапия показана всем женщинам, особенно при патологическом течении перименопаузального периода

— Лечебная физкультура, тёплые хвойные ванны, прогулки на свежем воздухе, санаторно-курортное лечение

— Диета — необходимо исключение острого, солёного, рекомендована растительная пища (овощи, фрукты)

— Седативная терапия

— Витаминотерапия

— Профилактика и лечение остео-пороза, сердечно-сосудистых осложнений. Гормональная терапия.

— Заместительная терапия эстрогенами

— Терапия эстрогенами способствует сохранению тургора кожи (кожа выглядит молодой), не восстанавливает тонус мышц влагалища и тазового дна

— Абсолютные противопоказания

— Острые заболевания печени

— Хронические нарушения функций печени

— Острые тромбозы сосудов

— Нейроофтальмологические сосудистые заболевания

— Миома матки

— Опухоли и кисты яичников

— Кистозные мастопатии

— Рецидивирующий полипоз эндометрия

— Злокачественные новообразования любой локализации

— Относительные противопоказания

— Судорожный синдром

— Артериальная гипертёнзия

— Наследственная гипер-липидемия

— Мигрень.

— Гормональная терапия у пациенток после овариэктомии в возрасте моложе 40 лет или с дисгенезией гонад

— Продолжительная циклическая терапия малыми дозами эстрогенов (0,625 мг эстрогенов ежедневно с 1 по 25 число каждого календарного месяца) и

— прогестин (медроксипрогестерон-ацетат) по 10 мг ежедневно с 16 по 25 число каждого календарного месяца

— Меры предосторожности — биопсия эндометрия периодически на протяжении всего курса лечения.

— ДМК во время перименопаузы

— Циклическая терапия про-гестином рекомендована для предотвращения действия избытка эстрогена на эндометрий; меры предосторожности -периодическая биопсия эндометрия

— Для лечения вегето-сосудистых проявлений у женщин с продолжающимися менструациями применяют негормональные методы, поскольку дополнительный приём эстрогенов может ухудшить состояние эндометрия.

— Менопауза

— Последовательное применение эстрогенов и прогестина у женщин в менопаузе (как и у женщин моложе 40 лет). Рекомендуют начинать с малой дозы эстрогенов и увеличивать дозу по мере необходимости для снятия симптомов; прогестин принимают с 16 по 25 число календарного месяца

— Комбинированная схема (0,625 или 1,25 мг эстрогенов и 2,5 мг медроксипрогестерона ацетата ежедневно с 1 по 25 число)

— Терапия эстрогенами способствует повышению содержания ЛВП

— Терапия прогестинами эффективно снижает концентрацию ЛВП

— Атрофию слизистой оболочки преддверия влагалища, влагалища и мочеиспускательного канала в поздней менопаузе эффективно лечат с помощью местных средств (эстрогеновый крем) или низких доз пероральных эстрогенов

— Альтернатива терапии эстрогенами. Медроксипрогестерона ацетат достаточно эффективен для облегчения приливов жара, если противопоказаны эстрогены. Профилактика и лечение остеопороза Предупредить остеопороз легче, чем лечить. Медикаментозные средства способны лишь замедлить скорость потери кости, но малоэффективны для восстановления костного вещества.

— Профилактика — ранняя заместительная терапия эстрогенами

— Если лечение начато в течение 3 лет с момента последней менструации, остеопороз не возникает

— При начале лечения позднее 3 лет после последней менструации, остеопороз не возникает, но не происходит и образования новой костной ткани

— Дозы эстрогенов

— Эстрогены лошади 0,625-1,25 мг ежедневно

— Этинилэстрадиол 0,025-0,05 г ежедневно

— Эст-рон-сульфат 1-2 мг ежедневно:

— Дополнительно назначают кальций в дозе 1-1,5 г/сут.

— Лечение — см. Остеопороз. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Риск ИМ у женщин до менопаузы значительно ниже, чем у мужчин того же возраста. У женщин после менопаузы этот риск повышен. Приём эстрогенов во время менопаузы значительно снижает содержание ЛНП, сывороточного холестерина и увеличивает концентрацию ЛВП. Рекомендуют применение комбинированных препаратов, содержащих эстрогены с гестагена-ми

— Прогинова

— Циклопрогинова

— Климен

— Гинодиан-депо. См. также Аменорея, Вульвовагинит хтрогендефицитный. Опущение и выпадение влагалища и матки Сокращение. ДМК — дисфункциональное маточное кровотечение Примечание. Выделяют искусственную менопаузу — прекращение менструаций после каких-либо вмешательств (например, овариэкто-мия, удаление матки, облучение рентгеновскими лучами, медикаментозные воздействия) и менопаузу патологическую — прекращение менструаций, обусловленное патологическим процессом (опухолью матки, эндокринными расстройствами). Возможные причины: генетическая предрасположенность, недостаточность яичников как следствие вторичной аутоиммунной реакции при ревматоидном артрите или воспалительной реакции при эпидемическом паротите. МКБ. N95 Нарушение менопаузы и другие нарушения в околопаузном периоде