панкреатит острый

Острый панкреатит — воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, обусловленное ферментативным аутолизом, вызванным различными причинами. Этиология

— Заболевания жёлчных путей (желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, стеноз фатерова сосочка)

— Алкогольный эксцесс и обильная жирная пища

— Оперативные вмешательства на поджелудочной железе и прилегающих органах, травма живота с повреждением поджелудочной железы

— Острое нарушение кровообращения в железе (перевязка сосуда, тромбоз, эмболия)

— Тяжёлые аллергические реакции

— Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, парапапиллярный дивертикул, дуоденостаз)

— Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

— Вирусные инфекции (эпидемический паротит)

— ЛС (азатиоприн, эстрогены, тиазиды, фуросемид, сульфаниламиды, глюкокортикоиды и вальпроевая кислота)

— Гиперкальциемия, гиперпаратиреодит, уремия

— Трансплантация почки. Патогенез

— Ферментативный аутолиз ткани железы с развитием демаркационной воспалительной реакции и образованием микротромбов

— Прогрессирующее течение заболевания характеризуется пан-креатогенной токсемией, гемодинамическими нарушениями, угнетением деятельности паренхиматозных органов и постнекротическими осложнениями. Патоморфология. В поджелудочной железе отмечают аутолиз, внутритканевый отёк, геморрагии, клеточный и жировой некроз. Клинико-морфологическая классификация

— Отёчная форма панкреатита

— Жировой панкреонекроз

— Геморрагический панкреонекроз. Клиническая картина

— Постоянные сильные опоясывающие боли и боли в эпигастральной области, сопровождаемые тошнотой и рвотой

— Живот при пальпации болезнен, напряжён и умеренно вздут

— Положительные симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Мёйо-Робсона, Раздольского. Выраженность симптомов зависит от формы заболевания, степени интоксикации и осложнений

— Кожа и слизистые оболочки часто бледные, иногда цианотичные или желтушные. Появляются синдром Мондора, симптом Грея Тёрнера, симптом Каллена. Температура тела при отёчном панкреатите нормальная

— При панкреонекрозе наиболее выражен болевой синдром в эпигастральной области. При прогрессирующем течении панкреонекроза на 7-10 сут заболевания боли в животе уменьшаются из-за гибели чувствительных нервных окончаний в поджелудочной железе. Также характерны тяжёлое состояние, рвота, повышение температуры тела (37,7-38,3 °С), цианоз кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотёнзия, олигурия, симптомы перитонита. Характерны симптомы Грюнвальда и Дэвиса. Нередко симптомы интоксикации превалируют над местными проявлениями заболевания

— При пара-панкреатической флегмоне и абсцессе поджелудочной железы отмечают ухудшение состояния: повышение температуры тела, озноб, воспалительный инфильтрат в верхнем этаже брюшной полости, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево

— Тяжёлое воспаление и некроз поджелудочной железы могут вызвать кровотечение в забрюшинное пространство, способное привести к гиповолемии (артериальная гипотёнзия, тахикардия) и скоплению крови в мягких тканях. Лабораторные исследования

— Общий анализ крови — лейкоцитоз (10-20х109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево

— Биохимический анализ крови

— Повышенное содержание амилазы -95% случаев (при панкреонекрозе снижается)

— Увеличение отношения амилазы к клиренсу креатинина (выше 5%), составляющего в норме 1-4%

— Повышение Ш до 50-55%

— Умеренное повышение содержания АЛТ и/или ACT при сопутствующем алкогольном гепатите или холедохолитиазе

— Умеренное повышение концентрации ЩФ при сопутствующем алкогольном гепатите или холедохолитиазе

— Гипербилирубинемия — у 15-25% больных

— Повышенное содержание сывороточной липазы

— Гипергликемия при тяжёлом течении

— Гипокаль-циекия в первый день заболевания. Специальные исследования

— Обзорная рентгенография органов брюшной полости — признаки динамической непроходимости кишечника, скопление газа в области малого сальника (абсцесс внутри или около поджелудочной железы); смещение органов брюшной полости (экссудация и отёк малого сальника и органов, прилежащих к поджелудочной железе); размытые тени подвздошно-поясничных мышц при забрюшинном некрозе поджелудочной железы

— Рентгеноконтрастное исследование с бариевой взвесью используют для диагностики патологии верхних отделов ЖКТ: возможно увеличение радиуса подковы двенадцатиперстной кишки вследствие отёка поджелудочной железы, при релаксационной дуоденографии можно выявить симптом подушки

— Рентгенологическое исследование органов грудной клетки — плевральный выпот (редко)

— УЗИ поджелудочной железы — снижение эхогенности, отёк, утолщение в переднезаднем направлении, практическое отсутствие тканей между поджелудочной железой и селезёночной веной

— КТ поджелудочной железы (большая разрешающая способность)

— Селективная целиакография: при отёчном панкреатите — усиление сосудистого рисунка; при панкреонекрозе — сужение просвета чревного ствола, ухудшение кровоснабжения железы с участками выключения сосудистого русла

— Радиоизотопное исследование при панкреонекрозе — отсутствие фиксации изотопа в поджелудочной железе, снижение выделительной функции печени

— Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

— Лапароскопия -очаги жирового некроза, кровоизлияния и отёк желудочно-ободочной связки, экссудат в брюшной полости (серозный или геморрагический), оценивают состояние жёлчного пузыря. Дифференциальный диагноз

— Пенетрирующая или перфорирующая язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки

— Острый холецистит

— Холедохолитиаз

— Обструкция брыжеечных сосудов и/или инфаркт

— Перфорация внутренних органов

— Обтурационная кишечная непроходимость

— Аневризма аорты

— Рак поджелудочной железы

— Острый аппендицит

— Эктопическая беременность

— Задний ИМ

— Гематома мышц передней брюшной стенки

— Тупая травма или проникающее ранение селезёнки. Лечение: Диета. Назначают голодание до 7 сут; после уменьшения выраженности болей следует принимать пищу маленькими порциями с высоким содержанием углеводов, ограничением жиров и белков (для снижения секреции панкреатических ферментов). Расширение диеты в соответствии с состоянием больного. Тактика ведения

— При отёчной форме панкреатита

— Назогастральный зонд и дренирование желудка — при рвоте, тошноте

— В/в р-ры глюкозы, Рингера-Локка (1,5-2 л), реополиглюкин (понижает вязкость крови, препятствует агрегации форменных элементов крови, приводя к улучшению микроциркуляции и уменьшению отёка поджелудочной железы), гемодез (связывает токсины и быстро выводит их с мочой)

— Литическая смесь: промедол, атропин, димедрол, новокаин

— Ингибиторы протеаз: контрикал, трасилол, гордокс

— Умеренный форсированный диурез

— Для снятия спазма сфинктера Одди и сосудов — папаверина гидрохлорид, атропина сульфат, платифиллина гидрохлорид, но-шпа, эуфиллин

— Антигистаминные препараты (прометазина гидрохлорид [пипольфен], хлоропирамин [супрас-тин), дифенилгидрамина гидрохлорид [димедрол]) - для уменьшения сосудистой проницаемости, обезболивающего и седа-тивного действия

— Паранефральная новокаиновая блокада и блокада чревных нервов для купирования воспалительного процесса и болевой реакции, уменьшения внешней секреции поджелудочной железы, нормализации тонуса сфинктера Одди, улучшения оттока жёлчи и панкреатического сока. Эти манипуляции можно заменить введением 0,5% р-ра новокаина в/в

— На 3-5 сут больных выписывают, как правило, в удовлетворительном состоянии.

— При панкреонекрозе (лечение жирового и геморрагического панкреонекроза проводят в реанимационном отделении)

— Для быстрого восстановления ОЦК и нормализации водно-электролитного обмена — в/в введение р-ров глюкозы, Рингера-Лбкка, бикарбоната натрия (гидрокарбоната натрия), а также реополиглюкина, гемодеза, а затем плазмы, альбумина с одновременной стимуляцией диуреза

— Литическая смесь, ингибиторы протеаз, цитостатики

— Цитостатики (например, 5-фторурацил) оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее действие и (главное!) тормозят синтез протеолитических ферментов

— Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс) подавляют активность трипсина, калли-креина, плазмина, образуя с ними неактивные комплексы. Их вводят в/в каждые 3-4 ч ударными дозами (например, контрикал до 80-320 тыс ЕД/сут)

— Для форсирования диуреза — в/в маннитол (маннит) 15% р-р 1-2 г/кг или фуросемид 40 мг

— При инфекционном процессе (например, в лёгких, желчевыводящих или мочевых путях) — антибиотики широкого спектра действия. Данные об эффективности применения антибиотиков для профилактики гнойных осложнений в поджелудочной железе противоречивы. При инфекционном поражении поджелудочной железы необходимо проведение антибиотикотерапии

— Для уменьшения внешней секреции поджелудочной железы показаны холод на эпигастральную область, аспирация желудочного содержимого, внутрижелудочная гипотермия

— Ультрафиолетовое лазерное облучение крови (по 15 мин, 2-10 сеансов) купирует болевой синдром и воспалительный процесс, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию

— Методы экстра-корпоральной детоксикации (плазмаферез, лимфосорбция) направлены на выведение из организма ферментов поджелудочной железы, калликреина, токсинов, продуктов клеточного распада

— Близкофокусная лучевая терапия обладает противовоспалительным действием. Проводят 3-5 сеансов

— В случае прогрессирования признаков перитонита показано хирургическое дренирование полости малого сальника и брюшной полости. Хирургическое лечение проводят при

— Неэффективности консервативной терапии — дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, некрэктомия

— Невозможности исключить острое хирургическое заболевание органов брюшной полости

— Симптомах разлитого перитонита

— Сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом

— Панкреатите, обусловленном вклиненным камнем жёлчного пузыря, - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, сфинктеротомия и удаление камня

— Тяжёлой тупой травме или проникающем ранении живота. Осложнения

— Токсические

— Панкреатический шок

— Делирий

— Печёночно-почечная и сердечно-сосудистая недостаточность

— Постнекротические

— Абсцесс поджелудочной железы

— Флегмона забрюшинной клетчатки

— Перитонит

— Эрозивные кровотечения

— Кисты и панкреатические свищи. Прогноз

— Признаки, выявляемые при поступлении

— Возраст старше 55 лет

— Количество лейкоцитов в периферической крови более 16х109/л

— Концентрация глюкозы крови натощак выше 11 ммоль/л

— Активность ЛДГ в крови выше 350 МЕ/л

— Содержание ACT более 25 МЕ/л

— Признаки, выявляемые через 48 ч после поступления

— Падение Ж более чем на 10%

— Повышение в крови содержания азота мочевины крови до 1,8 ммоль/л

— Концентрация кальция сыворотки крови ниже 2 ммоль/л

— р.О, ниже 60 мм рт.ст.

— Дефицит оснований больше 4 мЭкв/л

— Потери жидкостей в третье пространство — более 6 л

— При наличии менее 3 из указанных выше признаков летальность 1 %, 3-4 - 16%, 7 — 90%, более 7 — 99%

— 85-90% случаев отёчной формы острого панкреатита разрешается спонтанно, смертность 3-5%. См. также Алкоголизм, Болезнь желчнокаменная, Болезнь язвенная двенадцатиперстной кишки. Болезнь язвенная желудка, Панкреатит, Панкреатит хронический МКБ. К85 Острый панкреатит Литература. Острый панкреатит и его осложнения. Шалимов СА, Радзиховский АП, Ничитайло НЕ. Киев: Наук, думка, 1990