окклюзии артерий острые

Острые окклюзии артерий — острое нарушение кровообращения дистальнее места окклюзии артерии эмболом или тромбом. Состояние считают неотложным. Проксимальнее и дистальнее участка окклюзии нарушается нормальный ток крови, что приводит к дополнительному тромбообразованию. Процесс может захватывать коллатерали, возможно распространение тромба вплоть до венозной системы. Состояние считают обратимым в течение 4-6 ч от его начала (в англоязычной литературе этот временной промежуток называют золотым периодом). По истечении этого времени глубокая ишемия ведёт к необратимым некротическим изменениям. Частота госпитализаций 5-10:10000 населения. Ведущая причина смерти и потери конечностей в пожилом возрасте. Преобладающий возраст — старше 60 лет. Преобладающий пол — мужской. Этиология

— Эмболия артерии — обтурация сосуда эмболом, мигрировавшим в потоке крови. Эмболии классифицируют в зависимости от первичного источника поражения.

— Источник — левая половина сердца

— Пристеночный тромб в результате аритмии, инфаркта, хирургической травмы, стеноза митрального клапана, эндокардита и сердечной слабости любой этиологии

— Вегетации на клапанах

— Инородные тела

— Опухоли.

— Источник — аорта

— Склеротические бляшки

— Травма с. последующим тромбозом

— Аневризма

— Инородные тела.

— Источник — лёгочные вены

— Тромбоз

— Травма с последующим тромбозом

— Опухоли.

— Источник — правое сердце: при дефектах межжелудочковой и меж-предсердной перегородок.

— Источник — вены большого круга кровообращения: при дефектах межжелудочковой и межпредсердной перегородок.

— Тромбоз артерии. Патогенетическая триада Вирхова: повреждения сосудистой стенки, изменения состава крови, нарушения кровотока (его ламинарного течения).

— Повреждения сосудистой стенки

— Облитерирующий атеросклероз

— Артерииты: системные аллергические васкулиты (облитерирующий тромбангиит, неспецифический аортоартериит, узелковый периар-териит), инфекционные артерииты <> Травма

— Ятрогенные повреждения сосудов

— Прочие (при отморожении, воздействии электрического тока и т.д.).

— Заболевания крови: истинная полицитемия, лейкозы.

— Заболевания внутренних органов (атеросклероз, эссенциальная артериальная гипертёнзия, злокачественные опухоли и др.).

— Нарушения кровотока

— Экстравазальная компрессия

— Аневризма

— Спазм

— Острая недостаточность кровообращения, коллапс

— Предшествующая операция на артериях. Классификация

— Ишемия напряжения: отсутствие признаков ишемии в покое и появление их при нагрузке

— Ишемия I степени. Сохранены чувствительность и движения в поражённой конечности

— Ишемия IA степени характеризуется чувством онемения, похолодания, парестезиями

— При ишемии 1Б степени появляются боли в дистальных отделах конечности

— Ишемия II степени. Характерны расстройства чувствительности, а также активных движений конечности: от пареза (степень ПА) до плегии (ПБ)

— Ишемия III степени характеризуется начинающимися некробиотическими явлениями, что выражается клинически в появлении субфасциального отёка (IIIA), а позднее -мышечной контрактуры: парциальной (П1Б) или тотальной (Н10). Генетические аспекты. Возможно сочетание с наследственно обусловленным повышением свёртываемости крови и синдромами раннего атеросклероза. Клиническая картина

— Пять основных симптомов — в англоязычной литературе симптомокомплекс пяти Р. (Если присутствует хотя бы один из этих признаков, показано плановое обследование с целью выявления окклюзии. Окклюзия сосудов, расположенных более проксимально, ведёт к более быстрому прогрес-сированию симптомов. Окклюзия на уровне бифуркации аорты может вызывать симптомы поражения с обеих сторон).

— Боль (Pain) — дистальнее места окклюзии, разлитая, постепенно усиливается (иногда при спонтанном разрешении окклюзии исчезает). Чаще всего — первый признак эмболии. Не облегчается при изменении положения конечности.

— Отсутствие пульса (Pulselessness) — обязательно для диагноза эмболии или тромбоза. У врачей часто отсутствует навык определения пульса на a. dorsalis pedis, что ведёт к диагностическим ошибкам. При определении пульса необходимо сравнивать его на обеих конечностях.

— Бледность (Pallor) — цвет кожи сначала бледный, затем цианотичный. Температуру конечности следует проверять последовательно сверху вниз. Возможно наличие признаков хронической ишемии (атрофия кожи [сухость, морщинистость, шелушение], отсутствие волос, утолщение и ломкость ногтей).

— Парестезии (Paresthesia) — онемение, ощущение покалывания, ползания мурашек появляются на ранних стадиях тромбоза. Вначале,исчезает тактильная чувствительность (ощущение прикосновения). При сахарном диабете тактильная чувствительность может быть изначально снижена. Исчезновение болевой и глубокой чувствительности указывает на выраженную ишемию.

— Паралич (Paralysis) — двигательная функция нарушается на поздних стадиях и указывает на глубокую ишемию.

— Наиболее частая локализация эмболии (по всем основным ветвям аорты)

— Бедренная артерия — 30%

— Подвздошная -15%

— Подколенная — 10%

— Плечевая — 10%

— Брыжеечные — 5%

— Почечные — 5%

— Бифуркация аорты — 10%.

— Определение уровня окклюзии на артериях

— Отсутствие пульса ниже и его усиление выше уровня окклюзии

— Симптомы обычно появляются на один сустав ниже уровня окклюзии.

— Различия в клинической картине эмболии и тромбоза.

— Эмболия

— Часто предшествуют заболевания сердца: ревматический митральный стеноз, ИМ, миксома левого предсердия

— Эмболия часто провоцируется нарушением ритма сердца

— В иных случаях имеются аневризмы крупных артерий

— Начало заболевания — внезапное с резчайшим болевым синдромом

— Выше уровня эмболии — усиление пульсации артерии.

— Тромбоз

— В анамнезе — хронические заболевания сосудов (атеросклероз артерий либо эндартериит)

— Предшествуют трофические нарушения: гипотрихоз конечности при атеросклерозе, гиперкератоз стоп, деформация ногтевых пластинок и т.п.

— Симптомы появляются постепенно. Чаще первыми возникают парестезии, а затем уже боли

— Систолический шум при аускультации выше места закупорки и над артериями непоражённой стороны

— Могут предшествовать травмы либо вмешательства на сосудах. Лабораторные исследования

— ПТИ повышается

— Время кровотечения уменьшается

— Фибриноген — содержание увеличивается

— Обнаруживают активированный фибриноген Б

— В послеоперационном периоде необходимо контролировать:

— Суточный диурез

— Общий анализ мочи

— Кислотно-щелочное состояние

— Миоглобин сыворотки крови

— Мочевину сыворотки крови

— Электролиты сыворотки крови, в первую очередь калий. Специальные исследования

— Допплерография: наличие или отсутствие кровотока

— Предоперационная ангиография. Если начало острое, присутствует источник эмболов в сердце и у больного не было предшествующей перемежающейся хромоты, то необходимости в предоперационной ангиографии нет. Дифференциальный диагноз

— Расслаивающая аневризма брюшной аорты

— Острый тромбофлебит глубоких вен конечности (белая болевая флегмазия). Лечение: Режим стационарный. Тактика лечения зависит от степени ишемии.

— Ишемия напряжения и IA степени — возможно ограничиться консервативным лечением. При отсутствии эффекта в течение 24 ч у больного с эмболией сосуда либо 7 сут у больного тромбозом необходима органосохраняющая хирургическая операция.

— Ишемия 1Б-НБ степеней — экстренная операция, направленная на восстановление кровотока (тромб- или эмболэк-томия, реконструктивная операция обходного шунтирования).

— Ишемия ША-ШБ степеней — экстренная тромб- или эмбо-лэктомия, обходное шунтирование, обязательно дополненные фасциотомией. В некоторых случаях операцию сопровождают регионарной перфузией конечности.

— Ишемия IIIB степени — первичная ампутация поражённой конечности, т.к. восстановление кровотока может привести к аутоинтоксикации и гибели больного. Консервативная терапия. При неэффективности медикаментозной терапии нельзя медлить с оперативным вмешательством, поскольку пассивная тактика может привести к гибели больного от нарастающей интоксикации.

— Антитромботическая терапия.

— Гепарин — сначала 100 ЕД/кг (5000-10 000 ЕД) в/в или 20 000-30 000 ЕД (1000-1500 ЕД/ч) в/в капельно, затем по 60 000-80 000 ЕД/сут (под контролем времени свёртывания крови или ЧТВ). Дробную гепаринизацию продолжают до 10 сут. За 1-3 дня до отмены гепарина начинают приём непрямых антикоагулянтов. Противопоказания: аллергические реакции, геморрагический диатез, травма (например, ЧМТ), гематурия, кровохарканье, остро развившаяся аневризма аорты.

— Антикоагулянты непрямого действия: неодикумарин, фени-лин. Действие непрямых антикоагулянтов контролируют, определяя ПТИ (удерживают на уровне 50-40% до тех пор, пока существует опасность тромбообразования). При кровотечении отменяют препарат, начинают введение витамина К (викасол), витамина Р, аскорбиновой кислоты, кальция хлорида, переливают гемостатические дозы свежей од-ногруппнрй крови.

— Активаторы фибринолиза, например компламин (ксантино-ла никотинат).

— Антиагреганты

— Трентал (пентоксифиллин)

— Ацетилсали-. циловая кислота (нельзя назначать вместе с антикоагулянтами непрямого действия)

— Дипиридамол.

— Фибринолитические средства (фибринолизин, стрептокина-за, стрептодеказа, урокиназа, алтеплаза [тканевой активатор плазминогена]). Противопоказаны больным с внутрисер-дечными тромбами в связи с опасностью развития повторных эмболии, а также при недавно перенесённом ИМ, аневризмах, расслаивающей аневризме аорты, инсульте, травмах, выраженной артериальной гипертёнзии, после недавно перенесённых операций.

— Для улучшения кровообращения в ишемизированной конечности - спазмолитические средства (папаверин, но-шпа); физиотерапевтические процедуры (диадинамические токи, магнитотерапия, регионарная баротерапия) при удовлетворительном состоянии пациента.

— Для улучшения тканевого метаболизма в зоне ишемии -ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс), антиоксиданты; вазапростан (алпростадил).

— Для обеспечения высокого диуреза (предпочтительно 100 мл/ч) — инфузионная терапия. Хирургическое лечение

— Непрямая эмбол- и тромбэктомия. Чаще всего используют балонный катетер Фогэрти

— Эн-дартериэктомия и обходное шунтирование — при неприменимости метода Фогэрти. Послеоперационное ведение — антикоагулянтная терапия для предупреждения повторной эмболии и ретромбоза. Осложнения

— Ацидоз

— Миоглобинурия

— Гиперкалиемия

— Рецидив окклюзии

— Стойкая окклюзия вследствие невозможности устранить тромб или эмбол

— Реперфузионный синдром — синдром, возникающий при восстановлении кровотока в ишемизированной конечности; по своим проявлениям сходен с позиционной травмой и, отчасти, синдромом длительного сдавления

— Предрасполагающие факторы: со-четанное поражение артерий, глубокая и длительная ишемия, артериальная гипотёнзия

— Наблюдают как в верхних, так и в нижних конечностях

— Клинические признаки

— Выраженные боли в покое

— Гипе-стезия областей иннервации поражённых нервов

— Паралич мышц поражённой конечности дистальнее бывшей окклюзии

— Болезненный напряжённый отёк

— Интоксикация (рвота, сильная головная боль, нарушение сознания)

— Олигурия

— Ранние последствия нераспознанного реперфузионного синдрома: сепсис, миоглобинурия и почечная недостаточность, шок, синдром полиорганной недостаточности

— Поздние последствия нераспознанного реперфузионного синдрома: ише-мические контрактуры, инфекции, каузалгии, гангрена. Течение и прогноз

— 90% благоприятных исходов при своевременном лечении

— Позднее начало лечения или его отсутствие обусловливают летальный исход или утрату конечности

— Госпитальная смертность — 20-30% в зависимости от причинных факторов. См. также Аневризма аорты расслаивающая, Недостаточность почечная острая МКБ

— 174 Эмболия и тромбоз артерий

— 174.0 Эмболия и тромбоз брюшной аорты

— 174.2 Эмболия и тромбоз артерий верхних конечностей

— 174.3 Эмболия и тромбоз артерий нижних конечностей

— 174.9 Эмболия и тромбоз неуточнённых артерий Литература. 336: 220-231