недостаточность печёночноклеточная

Печёночноклеточная недостаточность (ПКН) — термин, объединяющий различные нарушения функций печени, варьирующие от лёгких субклинических проявлений до печёночной энцефалопатии и комы. Печёночная энцефалопатия - нейропсихический синдром, обусловленный нарушением функции печени и портально-системным шунтированием венозной крови. Этиология и факторы риска

— Болезни, сопровождающиеся повреждением паренхимы печени

— Острые и хронические гепатиты

— Циррозы

— Опухоли печени

— Паразитарные заболевания

— Холестаз (реже вызывает ПКН, чем некроз паренхимы)

— Опухоли желче-выводящих путей

— Желчнокаменная болезнь

— Первичный билиар-ный цирроз

— Эндогенные интоксикации

— Обширные травмы

— Обширные ожоги

— Сепсис

— Приём ЛС

— Транквилизаторы

— Седативные препараты

— Анальгетики

— Диуретики

— Гепатотоксические средства (например, ацетаминофен [парацетамол], фторотан)

— Избыточное потребление белка с пищей

— Кровотечения из ЖКТ

— Инфекции

— Злоупотребление алкоголем. Патогенез

— Углеводный обмен

— Норма: гомеостаз глюкозы поддерживается гликогенолизом и глюконеогенезом в ответ на гипоинсулинемию и гиперглюкагонемию. При избытке глюкозы из неё образуется аланин, включающийся в белок мышц.

— ПКН. Гипергликемия — чаще при хронической патологии гепатоцитов

— Снижение способности печени утилизировать глюкозу вследствие уменьшения массы функционирующих гепатоцитов

— Аномалии рецепторов к инсулину в клетках гепатоцитов

— Снижение в печени клиренса инсулина вследствие портально-системного шунтирования

— Абсолютно низкий уровень инсулина — при гемохроматозе. Гипогликемия часто сопутствует фульминантному гепатиту

— Снижение запасов гликогена в печени

— Снижение активности глюкагона

— Низкий уровень синтеза гликогена.

— Обмен аминокислот и аммиака

— Норма

— Трансаминирование с участием аминотрансфераз

— Окислительное дезаминирование, обусловливающее превращение аминокислот в кетокислоты (аммиак); катализаторы: оксидаза ?-ами-нокислот, глициноксидаза, глютаматдегидрогеназа. Аминогруппы утилизируются в виде мочевины.

— ПКН. Подавление синтеза мочевины. Накопление аммиака

— Избыток азотистых веществ в кишечнике (кровотечение, белковое питание)

— Нарушение функции почек при гепаторенальном синдроме

— Алкалоз и гипокалиемия ингибируют выделение ионов аммония почками, способствуют диффузии ионов аммония в ткани, прежде всего — в ЦНС

— Портокавальное шунтирование препятствует детоксикации ионов аммония в печени. Увеличение соотношения ароматических кислот (метаболизируемых печенью) и аминокислот с разветвлённой цепью (метаболизируемых мышцами) потенциально способствует развитию печёночной энцефалопатии.

— Метаболизм белков

— Норма

— Белки, экспортируемые в кровь, синтезируются на полирибосомах, связанных с эндоплазматическим ретикулумом гепатоцитов

— Белки, используемые внутриклеточно (например, фер-ритин), синтезируются в цитоплазме на свободных полирибосомах

— 25% всех белков, синтезируемых печенью, составляет альбумин; кроме альбумина в печени синтезируются гликопротеины (церулоплазмин, а-антитрипсин и большинство а- и р- глобулинов), факторы свёртывания крови (фибриноген, протромбин, факторы V, VII, IX, X, а также ингибиторы коагуляции и фибринолиза), реагенты острой фазы (СРБ, гаптоглобин, трансферрин).

— ПКН. Гипоальбуминемия

— Сниженный синтез гепатоцитами

— Депонирование альбумина в асцитической жидкости. Недостаток витамин К зависимых факторов свёртывания (II, VII, IX, X). Причины:

— Снижение абсорбции из кишечника (холестаз, лечение антибиотиками широкого спектра)

— Снижение синтеза факторов свёртывания гепатоцитами. Недостаток витамин К независимых факторов свёртывания

— Фактор V — недостаток возможен при ПКН

— Фибриноген — при отсутствии ДВС не снижен.

— Детоксикационная функция.

— Норма

— Реакции 1-ой фазы (окисление, восстановление, гидро-ксилирование, дезаминирование, метилирование) с участием ок-сидазы со смешанной функцией, цитохромов b5 и Р-450, глутатион С ацилтрансферазы. Реакции приводят к инактивации большинства токсичных соединений, редко возможно образование метаболитов, превосходящих по активности своих предшественников (преднизолон активнее преднизона, ацетаминофен токсичнее изониазида)

— Реакции 2-ой фазы — превращение веществ в их глюкуронидные, сульфатные, ацетиловые, тауриновые или глициновые производные. В результате липофильные соединения превращаются в водорастворимые вещества, способные выделяться с жёлчью или мочой.

— ПКН

— Снижение печёночного клиренса ЛС приводит к значительному сужению терапевтического диапазона

— При портока-вальном шунтировании значительная часть токсических препаратов ускользает от переработки в печени

— В патогенезе печёночной энцефалопатии придают важное значение избытку меркаптанов, фенолов на фоне утраты детоксикационного печёночного барьера.

— Обмен гормонов

— Норма

— Инсулин, глюкагон инактивируются в печени путём про-теолиза или дезаминирования

— Т1 и Т., вступают в реакции дейодинирования

— Глюкокортикоиды и половые гормоны претерпевают ряд сложных превращений и затем конъюгируются с глюку-роновой кислотой.

— ПКН — нарушение метаболизма эстрогенов

— Телеангиэктазии

— Выпадение волос

— Атрофия яичек.

— Обмен липидов

— Норма

— Жирные кислоты, поступающие в печень, являются производными жировых тканей организма или синтезируются в печени из ацетатов

— Жирные кислоты могут преобразовываться в триг-лицериды, этерифицироваться холестерином, внедряться в фос-фолипиды или окисляться до углекислого газа и кетоновых тел

— Триглицериды экспортируются из печени в виде липопротеидов

— > Холестерин обнаруживают как в свободном виде, так и в виде холестериновых эфиров жирных кислот (после воздействия лецитин-холестерин ацилтрансферазы).

— ПКН <> Холестерин: снижение общего уровня, свободной и этери-фицированной фракций (отличие от холестаза, где уровни свободного холестерина и ЛНП повышены, а уровень ЛВП снижен)

— В патогенезе печёночной энцефалопатии большое значение придают участию ГАМК как основному тормозному нейромедиатору головного мозга. Клиническая картина

— Нарушения различных типов обмена веществ в печени могут присутствовать в конкретной ситуации изолированно или в различных сочетаниях. Варьирует и степень выраженности нарушений. Лёгкие нарушения функции печени бессимптомны и требуют тщательной лабораторной диагностики.

— Печёночная энцефалопатия

— Расстройства сознания от сомноленции или делирия до комы

— Глазные рефлексы оживлены, нистагм, нарушение конвергенции

— Характерный печёночный запах изо рта

— Конструктивная апраксия — больной не может воспроизвести на бумаге простые фигуры (круг, звезду)

— Астериксис (хлопающий тремор) легче выявить при сгибании больным кистей рук в тыльном направлении. Поскольку астериксис зависит от сокращений произвольной мускулатуры, его нельзя выявить при коме. Симптом не патогномоничен

— Часты другие двигательные нарушения; миоклонус, ригидность, спастичность, декортикационная или децеребрационная установка, разгибательные подошвенные реакции (симптом Бабински)

— Стадии печёночной энцефалопатии

— I — эйфория или депрессия, замедленные психические реакции, нарушение сна, речи

— II — летаргия, более глубокие нарушения психики

— III -нарушение сознания, бессвязная речь, сонливость, возбудимость

— IV — кома с сохранением, а затем исчезновением реакции на болевые раздражители. Лабораторные исследования

— Оценка степени гепатоцеллюлярного повреждения — аминотрансферазы

— Оценка белоксинтетической функции

— Альбумин сыворотки крови

— ПВ и ЧТВ

— Оценка обмена аминокислот

— Аммиак в венозной крови (при печёночной энцефалопатии тест информативен в 70% случаев)

— Оценка обмена липидов

— Холестерин крови

— ЛНП и ЛВП

— Сахар крови

— Исключение синдрома холестаза

— Билирубин

— ЩФ

— у-Глутамилтрансфераза. Специальные исследования

— Повышение концентрации белка в СМЖ, лёгкий плеоцитоз и ксантохромия с концентрацией билирубина выше 10 мг%, повышение концентрации глутамина

— Токсикологический скрининг на наркотические вещества с целью исключения лекарственной интоксикации

— ЭЭГ — симметричное замедление а-ритма вместе с другими проявлениями метаболической энцефалопатии

— Исследование детоксикационной функции печени - Биопсия печени для верификации диагноза, вызвавшего печёночную недостаточность. Противопоказание — нарушения ге-мостаза или напряжённый асцит. Дифференциальный диагноз

— Травма головы, сотрясение мозга, субдуральная гематома

— Синдром алкогольной абстиненции

— Интоксикация ЛС с седативным эффектом

— Менингит

— Метаболическая энцефалопатия, связанная с аноксией, гипогликемией, гипока-лиемией, гипо- или гиперкальциемией, уремией

— Синдром Рея. Лечение:

— Общая тактика

— Следует исключить вредные воздействия на печень. Ограничить количество применяемых ЛС

— Лечение основного заболевания печени

— Необходимо исключить факторы, провоцирующие развитие печёночной энцефалопатии.

— Лечение печёночной энцефалопатии

— Диета — ограничение белка до 20-40 г/сут, предпочтение - растительному белку

— Коррекция недостатка электролитов

— Коррекция ко-агулопатии

— Свежезамороженная плазма

— Витамин К

— Лактулоза в виде сиропа (Порталак) по 30-50 мл 4 р/сут, затем 2 р/сут (при частоте опорожнения кишечника не менее 3 р/сут) — как средство, способствующее связыванию свободного аммиака в просвете толстой кишки и выведению его из организма, а также как слабительное средство. Противопоказана при сахарном диабете

— Антибиотики внутрь, например, неомицин 1-4 г/сут в 4 приёма (при нормальном функциональном состоянии почек) или амоксициллин 4 г/сут

— При возбуждении ЦНС не рекомендовано назначение психоседативных препаратов в связи с опасностью развития коматозного состояния. Осложнения

— При рецидивирующем течении — поражение базальных ядер головного мозга

— Гепаторенальный синдром

— Геморрагический синдром на фоне истощения факторов свёртывания

— ДВС

— Сепсис. Синонимы

— Гепатаргия

— Энцефалопатия портосистемная

— Гепатоцеллюлярная недостаточность См. также Гепатит вирусный, Гепатит алкогольный, Цирроз печени крупноузловой (nl), Гипертёнзия портальная, Желтуха Сокращения. ПКН - печёночноклеточная недостаточность МКБ К72 Печёночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках