Наркомании
Наркома́нии
(греч. narkē оцепенение, сон + mania безумие, страсть, влечение)
хронические заболевания, вызываемые злоупотреблением лекарственными или нелекарственными наркотическими средствами. Характеризуются возникновением патологического влечения к наркотическому средству (психической зависимости), изменением толерантности к наркотическому средству с тенденцией к увеличению доз и развитием физической зависимости, проявляющейся абстинентным синдромом, при прекращении его приема.
Выделяют опийную наркоманию; наркоманию, обусловленную злоупотреблением препаратов конопли; наркоманию, вызванную злоупотреблением эфедрона; барбитуровую и кокаиновую наркомании; наркоманию, вызываемую галлюциногенами типа ЛСД (в нашей стране практически не встречается).
Опийная наркомания — обусловлена злоупотреблением опийной группы — морфином (морфинизм), кодеином (кодеинизм), омнопоном, промедолом, опием-сырцом, героином и др. Наиболее часто их применяют внутрь или вводят внутривенно, иногда подкожно. Препараты этой группы обладают сходным наркотическим эффектом, различаются по силе проявлений абстинентного синдрома, скорости формирования Н. и особенностям острой интоксикации. При острой опийной интоксикации отмечаются резкое сужение зрачков (симптом «булавочной головки»), побледнение и сухость кожи, пониженное АД, брадикардия, снижение глубоких сухожильных и кашлевого рефлексов, угнетение дыхания, запоры, нарушения координации движений, аналгезия. Психические расстройства включают изменение поведения и настроения; первоначально наблюдаются оживленность, расторможенность, ускорение речевых и ассоциативных процессов, снижение критики; впоследствии подъем настроения сменяется сонливостью, речь становится замедленной, ослабевает внимание, появляются апатия или дисфория.
При систематическом употреблении препаратов опийной группы возникает выраженная психическая и физическая зависимость. Явления абстиненции (Абстиненция) развиваются через 6—20 ч после последнего приема опийного препарата и достигают пика на 2—3-й день. Средние сроки формирования физической зависимости варьируют от 2—3 нед. до 11/2—2 мес., что связано с их наркогенной активностью и способами введения. Наиболее острые проявления абстиненции исчезают обычно в течение 7—10 дней, однако резидуальные явления сохраняются иногда до 6 мес. и более. Начальными признаками абстинентного синдрома при опийной Н. являются зевота, слезотечение, насморк, чиханье, повышенная потливость, вазомоторные расстройства в виде «приливов», расширение зрачков, тахикардия, потеря аппетита, тремор пальцев рук, тревога, раздражительность, бессонница. По мере развития абстинентного синдрома присоединяются тошнота, рвота, поносы, повышение температуры тела с ознобом, учащение дыхания, подъем АД, спазмы в желудке, боли в мышцах, суставах (особенно крупных) и пояснице, возможны генерализованные болевые ощущения, обезвоживание организма, а также депрессия, двигательное возбуждение с чувством тревоги. В период абстинентного синдрома отмечаются выраженное влечение к наркотическому средству с целью устранения физического и психического дискомфорта, нарушения поведения (больные в данном состоянии могут совершать опасные преступления).
Одним из признаков опийной Н. является повышение толерантности к действию опийных препаратов. В результате развивающейся толерантности суточная доза препаратов может достигать большой величины — в пересчете на морфин до 200—300 мг, а иногда и до 700—1500 мг (что составляет 70—150 мл 1% раствора морфина гидрохлорида).
Опийная Н. при длительном употреблении препаратов сопровождается тяжелыми хроническими соматическими и психическими нарушениями. Больные выглядят значительно старше своих лет, кожа бледная с желтушным оттенком, на лице образуются многочисленные морщины. Разрушаются и выпадают зубы, волосы теряют блеск, становятся ломкими, наблюдается раннее облысение. Больные заметно истощены, уменьшение массы тела может составлять 7—10 кг по сравнению с исходным. В результате многочисленных инъекций вены утолщаются, появляются рубцовые изменения. Возникают стойкие психопатоподобные расстройства, астенический синдром, отмечается деградация личности — сужение круга интересов (мысли больных сосредоточены преимущественно на добывании наркотических средств), прекращение общественно полезной деятельности, снижение моральных установок. Эмоционально-волевые расстройства опиоманов напоминают аналогичные нарушения при шизофрении (Шизофрения). Развитие психоорганического синдрома, особенно слабоумия, для больных опийной Н., употребляющих так называемые чистые опийные препараты (морфин, опий-сырец и др.), не характерно.
Наркомания, обусловленная злоупотреблением препаратов конопли (гашишизм). Практически все психоактивные свойства, которыми обладают препараты конопли (например, марихуана, гашиш), связаны с каннабиноидами (особенно тетрагидроканнабинолом) — веществами, содержащимися в данном растении. Наиболее распространенный способ употребления препаратов конопли — курение.
При невыраженной интоксикации препаратами конопли заметных внешних признаков не отмечается. У больных бывает сонливость, снижена мышечная сила, увеличена частота пульса, инъецирована конъюнктива.
При более выраженной интоксикации на лице появляется мечтательное выражение, наблюдаются одурманенность, эйфория, расслабленность, повышается чувствительность к внешним стимулам, нарушается восприятие окружающего (пространственное и временные), возникают шум и звон в ушах, снижается память, ослабевает внимание, поведение часто бывает нелепым, с неуместным безудержным смехом, болтливостью. В ряде случаев возможны агрессивные действия, иногда наоборот — апатия и безразличие к окружающему. Более заметными становятся и внешние соматические признаки: отмечаются сухость во рту, голод и жажда, иногда тошнота и рвота, учащенный пульс (до 100 и более ударов в минуту), тремор пальцев рук., в ряде случаев — всего тела; глаза блестят, зрачки расширены, их реакция на свет ослаблена.
При употреблении препаратов конопли в больших дозах возникает состояние острой интоксикации с бредовыми идеями, иллюзорными расстройствами (см. Иллюзии), деперсонализацией (см. Деперсонализационно-дереализационный синдром), спутанностью сознания, возбуждением, зрительными и иногда слуховыми галлюцинациями. Возможен делирий с дезориентировкой и выраженным нарушением сознания. В редких случаях появляется страх. Подобные состояния обычно исчезают в течение 3 дней, но могут продолжаться до 7 дней.
При длительном употреблении препаратов конопли, как правило, развивается так называемый амотивационный синдром, который проявляется апатией, пассивностью, снижением уровня побуждений, неспособностью заниматься деятельностью, требующей сосредоточенности и внимания. Снижаются интеллектуальные способности, ослабевает память; психическая и физическая истощаемость становится практически постоянным признаком. Постепенно нарастает деградация личности, формируется эмоциональная неустойчивость, утрачиваются морально-этические установки, возможны грубые нарушения поведения, часто с антисоциальными поступками. В ряде случаев возникают затяжные галлюцинаторно-бредовые психозы.
Для данного вида Н. характерно незначительное повышение толерантности к действию наркотического средства. Абстинентный синдром выражен слабо, он развивается преимущественно после частого употребления препаратов конопли в больших дозах, проявляется нарушениями сна, колебаниями настроения, а также вегетативными реакциями (например, повышенной потливостью, тошнотой).
Наркомания, вызванная злоупотреблением эфедрона. Эфедрон — это самодельный препарат, получаемый при обработке эфедрина. Злоупотребление эфедроном встречается в основном среди лиц молодого возраста. Эфедрон применяют, как правило, внутривенно; он оказывает стимулирующее влияние на ц.н.с. (подобен амфетамину). Для эфедроновой интоксикации характерно в основном общее возбуждение; отмечаются транзиторные ощущения прилива энергии, оживление, многоречивость, стремление к однообразной непродуктивной деятельности, повышенная чувствительность к внешним раздражителям. По мере усиления возбуждения появляются раздражительность, беспокойство, тревога. Такое состояние может продолжаться 3—4 часа, затем оно сменяется вялостью, слабостью, апатией, чувством разбитости, тоскливым настроением. Возможны выраженный страх, подозрительность, отдельные бредовые идеи. Характерен внешний вид больных: запавшие, с нездоровым блеском глаза, очень бледная, с сероватым оттенком кожа, значительное истощение.
Наркотическая зависимость к эфедрону формируется достаточно быстро (в течение 1—2 мес.). Течение Н. обычно бывает циклическим. Периоды употребления эфедрона продолжительностью от 1—2 до 3—5 дней характеризуются практически полным отсутствием сна, аппетита, задержкой мочеиспускания, общим физическим истощением. Затем на несколько дней наступает перерыв в употреблении препарата, во время которого отмечаются повышенная сонливость, апатия, депрессия.
Психическая зависимость может быть очень интенсивной; наблюдается быстрый рост толерантности, частота приемов препарата иногда достигает 10—15 и более раз в сутки. При острой отмене эфедрона возникает абстинентный синдром, который проявляется преимущественно психическими нарушениями в виде острых и затяжных депрессивных состояний, астенического синдрома, а также незначительными соматовегетативными расстройствами
Барбитуровая наркомания (барбитуратизм) обусловлена злоупотреблением барбамилом или этаминалом натрием. При барбитуровой интоксикации отмечаются нарушения координации, идеаторная заторможенность, невнятная речь, асинергия, нистагм (вертикальный и горизонтальный), угнетение сухожильных рефлексов. Возможны двигательная и сексуальная расторможенность, агрессивное поведение. Психические нарушения достаточно разнообразны: сонливость, эйфория, депрессия, эмоциональная лабильность, раздражительность, дисфория, враждебность. Иногда наблюдаются параноидные реакции, суицидальные тенденции; внимание ослаблено, память снижена. При передозировке барбамила может развиться Кома и наступить смерть в результате дыхательной недостаточности (Дыхательная недостаточность), почечной недостаточности (Почечная недостаточность) или остановки сердца. Привыкание к барбитуратам формируется постепенно, в основном в результате самолечения длительных нарушений сна. В процессе барбитуровой Н. быстро появляются такие черты личности как эгоцентризм, взрывчатость, прогрессирующе ухудшается память, резко снижаются мышление и способность концентрировать внимание. При длительном приеме барбитуратов в больших дозах отмечаются выраженные нарушения координации движений, резкое снижение или даже выпадение рефлексов, Неврологическая симптоматика сопровождается колебаниями АД, изменением частоты пульса, повышением температуры тела, акроцианозом.
При непрерывном употреблении препарата в дозах, превышающих обычные терапевтические, как правило, возникает состояние зависимости. При его систематическом приеме также наблюдается рост толерантности, однако не столь значительный, как при опийной Н. и наркомании, обусловленной злоупотреблением эфедроном. Абстинентный синдром при барбитуровой Н. протекает тяжело. Он развивается к концу первых суток после отмены препарата и достигает пика на 2—3-й сутки, затем явления абстиненции постепенно стихают. В начале абстинентного синдрома отмечаются тревога, непроизвольные мышечные подергивания, тремор рук, пальцев, языка и век, прогрессирующая слабость, тошнота, рвота, бессонница, явления ортостатического Коллапса. По мере утяжеления состояния появляются судорожные припадки, а также делирий или галюцинаторнобредовые психозы. В случаях тяжелого абстинентного синдрома при отсутствии адекватной терапии возможен смертельный исход.
Кокаиновая наркомания (кокаинизм) характеризуется быстрым развитием выраженной психической зависимости. Кокаин легко всасывается через слизистую оболочку носа, поэтому наркоманы обычно употребляют его, нюхая кристаллы препарата. Наиболее тяжелые последствия возникают при внутривенном введении кокаина; в выраженных случаях интервалы между инъекциями сокращаются до 10 мин. Кокаин вызывает пониженное настроение, переоценку физических и умственных возможностей, нередко появляются бредовые идеи, галлюцинации, результатом которых могут быть общественно опасные действия. У кокаинистов часто отмечаются расстройства пищеварения, тошнота, потеря аппетита, физическое истощение, а также бессонница, иногда судорожные припадки.
Физическая зависимость к кокаину не возникает; при его отмене обычно развивается выраженная депрессия. Кокаин быстро разрушается в организме, поэтому его употребляют часто, в небольших разовых дозах, при этом суточная доза может оказаться очень большой (до 10 г). Роста толерантности не наблюдается, т. е. действие одной и той же дозы не ослабевает в процессе кокаиновой наркомании. В некоторых случаях возможна даже повышенная чувствительность к действию кокаина.
Этиология и патогенез наркомании. Причины злоупотребления наркотическими веществами сложны и разнообразны. Наряду с особенностями личности, играющими важную роль в формировании патологического привыкания, большое значение принадлежит также социальным факторам. Четкая зависимость между особенностями личности и предрасположенностью к Н. не выявлена. Однако установлено, что основными характерологическими особенностями лиц. злоупотребляющих наркотическими средствами, являются повышенная раздражительность (причем она отмечается еще до первого употребления наркотиков), инфантилизм, склонность к демонстративному поведению, стремление быть в центре внимания и вместе с тем низкая позитивная социальная установка.
В формировании наркотической зависимости определенное значение имеют психические болезни. Так, у больных, страдающих некоторыми формами шизофрении (Шизофрения), с детского возраста наблюдаются пассивность, отсутствие интересов, подчиняемость мнению окружающих. При вовлечении в антисоциальные группы они легко перенимают негативные формы поведения (в т.ч. и наркотизацию), свойственные лицам данной группы.
Среди социальных причин употребления наркотиков чаще выделяют социальную неустроенность, отсутствие квалификации или просто работы, желание выйти из состояния хронического стресса, обусловленного стремительным темпом жизни. К этиологическом факторам следует также отнести исторические и географические особенности определенных регионов, где выращивание и употребление растительных наркотических средств является традиционным.
Немаловажную роль в злоупотреблении наркотическими средствами играет неосторожная информация, способствующая появлению любопытства и желания приобрести собственный опыт.
Нередко Н. возникают в результате назначения наркотических препаратов в неоправданно высоких дозах или без достаточных показаний. Формирование наркотической зависимости возможно и при самолечении; в этом случае большое значение имеет доступность наркотических средств. Развитию Н. может способствовать тяжелое хроническое заболевание, требующее длительного применения наркотических препаратов (например, опухолевый процесс с выраженным болевым синдромом).
Патогенетические механизмы развития наркотической зависимости изучены недостаточно. Известно, что в ее формировании принимают участие особые условнорефлекторные связи, некоторые нейромедиаторные и биохимические процессы, протекающие в головном мозге (в частности, обнаружена тропность отдельных рецепторов в головном мозге к опиатам).
Диагноз затруднен в тех случаях, когда больной скрывает злоупотребление наркотическими препаратами, тем не менее он возможен при наличии определенных объективных критериев. К ним относятся сведения от родственников о регулярном употреблении обследуемым того или иного наркотического средства; наличие на его теле следов множественных уколов или рубцов от мелких абсцессов (такие следы наиболее характерны для наркоманов, использующих парентеральное введение наркотиков, например морфинистов); быстрое возникновение абстинентного синдрома при помещении обследуемого в условия прекращения доступа к наркотическим препаратам; выявление в анализах биологический жидкостей следов наркотических препаратов или их метаболитов; установление соматических и неврологических расстройств, которые могут быть предположительно связаны с достаточно продолжительным злоупотреблением наркотическими препаратами.
В основе дифференциальной диагностики различных форм Н. лежит оценка характера и особенностей психических, соматических и неврологических расстройств у больных с подозрением на наркоманию. Так. в период интоксикации при барбитуровой Н. отмечаются снижение сухожильных рефлексов, нистагмиатаксия при отсутствии аналгезии. В случае интоксикации эфедроном, напротив, сухожильные рефлексы повышены, зрачки расширены, отсутствуют нистагмиатаксия. При опийной интоксикации сухожильные рефлексы могут быть в норме или снижены, зрачки узкие, отсутствует нистагм при наличии атаксии и аналгезии. В отдельных случаях для подтверждения диагноза опийной Н. искусственно вызывают абстинентный синдром путем введения антагонистов морфина — налорфина или налоксона.
Лечение при первичном обращении за помощью проводится в стационаре наркологического диспансера, при повторном обращении и отсутствии сформированного рецидива — амбулаторно. Оно включает несколько этапов: дезинтоксикацию и купирование абстинентных проявлений, собственно активное антинаркотическое лечение и поддерживающую терапию.
С целью дезинтоксикации используют Ноотропные средства, глюкозу, комплекс витаминов, особенно группы В и аскорбиновую кислоту, гемосорбцию (Гемосорбция), Гемодиализ, кровезаменители, средства для коррекции кислотно-щелочного и ионного равновесия в организме и др. При необходимости назначают сердечно-сосудистые препараты, дыхательные аналептики и др. В ряде случаев проводят Диурез форсированный (не показан больным барбитуровой Н., так как может привести к быстрому возникновению тяжелых абстинентных проявлений).
Во всех случаях, за исключением барбитуровой Н., наркотики отменяются сразу. Для купирования острых психозов назначают галоперидол, при тревоге и страхе — транквилизаторы бензодиазепинового ряда. Способ купирования абстинентного синдрома зависит от вида наркомании. Так, при опийной Н. показаны пирроксан, клофелин (гемитон, клонидин), при барбитуровой Н. проводят заместительную терапию; назначают фенобарбитал. Начальная доза фенобарбитала зависит от дозы барбамила, или этаминала натрия, которую принимал пациент, и составляет от неё приблизительно 1/3, (на каждые 100 мг барбамила — 30 мг фенобарбитала). После двухдневного применения выбранной дозы ее постепенно снижают в течение 7—10 дней до полной отмены. При других формах Н. в зависимости от психопатологических расстройств назначают Нейролептические средства, Транквилизаторы, Антидепрессанты.
Активное антинаркотическое лечение направлено на восстановление нарушенных соматических функций, ликвидацию истощения, коррекцию поведенческих нарушений, подавление патологического влечения к наркотикам и стабилизацию психического состояния больного. С этой целью используют лекарственные средства (нейролептики продленного действия, Лития соли, Ноотропные средства, антидепрессанты), различные методы психотерапии (Психотерапия) (групповую, индивидуальную, поведенческую психокоррекцию), а также электростимуляцию и иглорефлексотерапию.
Поддерживающую терапию проводят в течение продолжительного времени, она включает повторные сеансы психотерапии, курсы лекарственного и общеукрепляющего лечения, проводимые в условиях наркологического кабинета.
Прогноз зависит прежде всего от своевременного начала лечения, его активности, продолжительности, от спектра реабилитационных мер, а также от личностных изменений и установки больного на выздоровление. Отмечается определенная зависимость между свойством наркотического средства и прогнозом на выздоровление. Так, прогноз при лечении лиц, страдающих гашишизмом, в целом более благоприятный, чем страдающих опийной и особенно барбитуровой Н. Значительно больший успех лечения достигается в случаях злоупотребления одним наркотическим веществом, чем несколькими. Существенная роль в прогнозе Н. принадлежит наличию или отсутствию соматической отягощенности. Помимо собственно разрушающего действия наркотических веществ на здоровье, соматические осложнения могут возникать в результате особенностей их поступления в организм, например парентеральное введение самодельных наркотических веществ может вызывать гангрену конечностей, способствует распространению вирусного гепатита В и ВИЧ-инфекции.
Профилактика включает прежде всего правильное воспитание (формирование здоровых интересов и социальной активности), а также контроль за используемыми в медицинских целях наркотиками, борьбу с распространением и сбытом наркотиков.
Судебно-психиатрическая экспертиза. Основной задачей судебно-психиатрической экспертизы является определение вменяемости наркомана в момент совершения общественно опасных действий. При этом эксперты прежде всего решают вопрос о наличии у наркомана изменений психики в той степени, которая лишала бы его возможности отдавать отчет в своих действиях и руководить ими. Критерии оценки выраженности психических нарушений в этом случае такие же, как при судебно-психиатрической экспертизе психически больных, совершивших общественно опасное действие (см Невменяемость).
При отрицательном ответе на вопрос о невменяемости наркомана в момент совершения общественно опасного действия судебно-психиатрические эксперты должны дать заключение о необходимости проведения принудительного лечения. При этом наркоманы, чья мера наказания не связана с лишением свободы, подлежат принудительному лечению в медицинских учреждениях со специальным лечебным и трудовым режимом.
Вопрос об определении дееспособности наркомана также часто возникает в экспертной практике. Наркоман может быть признан судом недееспособным только на основании заключения судебных психиатров и лишь при наличии изменений психики или слабоумия, выраженных в такой степени, при которых он не может поднимать значения обоих действий и руководить ими. В этом случае над наркоманом может быть установлена опека; все гражданские акты, совершенные наркоманом в состоянии психоза, признаются недействительными. Если злоупотребление наркотическими средствами ставит семью наркомана в тяжелое материальное положение, его дееспособность может быть ограничена. Над такими лицами устанавливается попечительство, причем лица с ограниченной дееспособностью имеют право самостоятельно совершать лишь мелкие бытовые сделки. При прекращении злоупотребления наркотическими средствами ограничение дееспособности снимается также в судебном порядке.
Библиогр.: Бабаян Э.А. и Гонопольский М.Х. Наркология, М., 1987; Руководство по психиатрии, под ред. Г.В. Морозова, т. 2, с. 169, М., 1988; Руководство по психиатрии, под ред. А.В. Снежиевского, т. 2, с 328. М., 1983, Пятницкая И.Н. Клиническая наркология, Л., 1975, библиогр.