мононуклеоз инфекционный

Инфекционный мононуклеоз — острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением ретикулоэндотелиальной и лимфатической систем и протекающее с лихорадкой, тонзиллитом, полиаденитом, увеличением печени и селезёнки, лейкоцитозом с преобладанием базофильных мононуклеаров. Этиология. Возбудитель — вирус Эпстайна-Барр (ВЭБ) подсемейства Gammaherpesvintaes семейства Herpetoviridae: этиологический фактор 90% всех моноцитозных синдромов; характерна выраженная В-лимфотропность. Способность возбудителя вызывать злокачественную трансформацию клеток даёт основание предполагать участие вируса (как коканцерогена) в развитии болезней злокачественного роста, таких как африканские формы лимфомы Беркитта, карцинома носоглотки, а также саркома Капоши у пациентов со СПИДом. Эпидемиология

— Единственный резервуар инфекции — больной человек

— Основной путь передачи — воздушно-капельный (чаще со слюной, например, при поцелуях), реже трансмиссивный (при переливаниях крови) и половой

— Вирус выделяется во внешнюю среду в течение 18 мес после первичной инфекции

— Малая контагиозность обусловлена высоким процентом иммунных лиц (свыше 50%) в популяции

— Пик заболеваемости — 15-20 лет (60-90% серопозитивны)

— У ВИЧ-инфицированных реактивация ВЭБ может наступать в любом возрасте

— В популяциях с низким социально-экономическим статусом до 50-85% детей 4-летнего возраста серопозитивны. В популяциях со средним социально-экономическим статусом серопозитивны 14-50% детей дошкольного возраста. Патогенез

— Ворота инфекции и место первичной репликации вируса — слизистые оболочки зева и ротоглотки

— Размножение возбудителя сопровождается развитием местных воспалительных реакций

— Избирательное поражение вирусом лимфоидной ткани выражается в генерализованной лимфаденопатии, увеличении печени и селезёнки

— Повышение митотической активности лимфоидной и ретикулярной тканей приводит к появлению в периферической крови атипичных мононуклеаров

— Длительное персистирование вируса в организме обусловливает возможность хронического мононуклеоза и реактивации инфекции при ослаблении иммунитета

— Возбудитель индуцирует появление популяции реактивных Т-клеток (атипичные лимфоциты), а также поликлональную активацию В-клеток и их дифференцировку в плазмоциты, секретирующие гетерофильные AT с низкой аффинностью к вирусу, но реагирующие с различными субстратами, включая эритроциты различных животных. При этом геном вируса может сохраняться в В-лимфоцитах в латентной форме. Подобная латентная инфекция присуща большей части населения. Клиническая картина

— Инкубационный период — 4-15 сут. На 2-4 с.ут лихорадка (38-40 °С) и симптомы интоксикации достигают максимума (85% больных),

— Тонзиллит появляется с первых дней болезни (60% пациентов); может быть катаральным, лакунарным или язвенно-некротическим с образованием фибринозных плёнок.

— Лимфадениты (85% больных); чаще наблюдают поражения челюстных и заднешейных лимфатических узлов, реже -подмышечных, паховых и кубитальных. Лимфаденопатия может приводить к изменению контура шеи, отёку лица вследствие нарушения оттока лимфы. У 35% пациентов наблюдают периорбитальный отёк.

— У некоторых больных может развиться острый мезаденит, иногда увеличиваются бронхиальные лимфатические узлы.

— У 3-25% пациентов на 3-5 сут болезни наблюдают макуло-папулёзные, розеолёзные, петехиальные и другие кожные высыпания.

— Увеличение печени и селезёнки может быть выраженным и сохраняться до 3-4 нед и более (30-45% больных).

— У части лиц, перенёсших острое заболевание, развивается хронический мононуклеоз. Хроническая активная ВЭБ-ин-фекция обычна для пациентов с иммунодефицитами (наиболее часто со СПИДом и у реципиентов трансплантатов); наиболее часто проявляется прогрессирующим лимфопролифе-ративным заболеванием или лимфомами ЦНС.

— Состояние характеризуется очень высоким титром AT к кап-сидным Аг вируса (1:5 120 и выше); гистологически подтверждаемыми изменениями в ряде органов (интерстициаль-ная пневмония, гипоплазия элементов костного мозга, уве-ит, лимфаденопатия, персистирующий гепатит, увеличение селезёнки).

— Характерны субфебрильная температура, неврологическая симптоматика, экзантема (герпес), лейкопения. Осложнения наблюдают редко.

— При внутриутробном инфицировании наблюдают множественные пороки развития в виде микрогнатии, крипторхизма и др. Методы исследования

— Анализ крови — лейкоцитоз (9-10х109/л и выше), лимфоцитоз (95%), моноцитоз (95%), гипергаммаглобулинемия (80%), тромбо-цитопения (50%), повышение содержания билирубина (40%) и появление криоглобулинов (30-80%); число атипичных мононуклеаров (лимфобласты-предшественники цитотоксических Т-клеток, участвующих в уничтожении заражённых В-лимфоцитов) к концу 1 нед достигает 80-90%; реакция сохраняется 3-6 мес.

— Выявление специфических AT к вирусным белкам.

— Реакция непрямой иммунофлюоресценции (реакция Хёнле) — определяют AT (IgM, IgG и IgA) к капсидным, некапсидным ранним и ядерным Аг. Диагностические титры специфических AT выявляют обычно на 2-3-й нед болезни.

— Титры IgG и IgM к капсидным Аг достигают пика на 3-4 нед; уровень IgM быстро снижается, и уже через 3 мес их не определяют. Титры IgG также снижаются, но циркулируют в течение всей жизни. Персистенция IgG в высоких титрах предполагает длительное течение инфекции, хронической почечной недостаточности, лимфомы Беркитта, назофарингеальной карциномы, лейкоза, саркоидоза, ВИЧ-инфекции, лимфомы Ходжкена, ревматоидного артрита и иммунодефицитных состояний.

— AT к ранним Аг выявляют в 70-90% случаев, циркулируют в течение 2-3 мес. В 20% случаев обнаруживают при хроническом течении. Высокие титры регистрируют при беременности, иммунодефицитных состояниях, лимфоме Хбджкина и других лимфомах, лейкозе, ВИЧ-инфекции, лимфоме Беркитта, назофарингеальной карциноме. + AT к ядерным Аг появляются через 2 мес и персистируют в низких титрах. AT к Е-Аг преобладают при мононуклеозе, к К-Аг -при назофарингеальной карциноме. Их отсутствие предполагает нарушение иммунного статуса.

— Капельный тест на инфекционный мононуклеоз (на гетерофильные AT). Недостатки: невозможность дифференцировать имеющуюся инфекцию от перенесённой ранее и возможность отрицательного результата у маленьких детей.

— При отрицательном капельном тесте или развитии осложнений выявляют специфические AT. Наличие IgM к капсидным Аг указывает на инфекцию ВЭБ, а.выявление AT класса IgA позволяет заподозрить назофарингеальную карциному. AT к ранним Аг вируса обычно выявляют при лимфоме Беркитта и назофарингеальной карциноме. Обнаружение AT к ядерным Аг указывает на текущую инфекцию. Дифференциальный диагноз

— Цитомегаловирусная инфекция

— Дифтерия

— Краснуха

— Аденовирусная инфекция

— Побочные эффекты лекарственных препаратов

— Стрептококковый фарингит

— Вирусный тонзиллит

— Вирусы гепатита А и В

— Токсоплазмоз

— Лимфо-ма

— Лейкоз

— Листериоз. Лечение

— Постельный режим в острой фазе заболевания

— При высокой температуре тела — ненаркотические аналь-гетики: ацетаминофен (парацетамол); не рекомендовано применение ацетилсалициловой кислоты из-за опасности развития синдрома Рея

— При бактериальных суперинфекциях -антибиотики

— При развитии специфических осложнений, например обструкции дыхательных путей, — глюкокортикои-ды (преднизолон 40-80 мг/сут с постепенным снижением дозы в течение 5-7 сут)

— При разрывах селезёнки — сплен-эктомия. Осложнения

— Разрыв селезёнки (0,1-0,5% пациентов)

— Неполитическая анемия (лёгкая)

— Тромбоцитопеническая пурпура

— Нарушения коагуляции

— Апластическая анемия

— Гемолитический уремический синдром

— Судорожные припадки

— Мозжечковые синдромы

— Неврит зрительного нерва

— Синдром Рея

— Поперечный миелит

— Синдром Гийена-Барре

— Психоз

— Перикардит

— Миокардит

— Обструкция дыхательных путей

— Пневмония

— Плеврит

— Гепатит/некроз печени

— Мальабсорбция

— Дерматит

— Крапивница

— Многоформ-ная эритема

— Нерезко выраженная гематурия/протеинурия

— Конъюнктивит

— Эписклерит

— Увеит

— Вторичные бактериальные инфекции, вызванные р-гемолитическим стрептококком и стафилококком

— Менингит

— Орхит

— Паротит

— Моноартрит. Течение и прогноз

— Лихорадка обычно исчезает в первые 10 дней

— Лймфаденопатия и спленомегалия сохраняются в течение 4 нед

— Летальные исходы редки и необычны для данного заболевания

— Причины смерти — энцефалит, обструкция дыхательных путей, разрыв селезёнки. Синонимы

— Аденоз мультигландулярный

— Ангина лимфоидноклеточ-ная

— Ангина моноцитарная

— Лимфобластоз доброкачественный острый

— Лимфомононуклеоз инфекционный

— Лихорадка железистая

— Лихорадка железистая идиопатическая

— Болезнь Пфейффера

— Железистая лихорадка Пфейффера

— Болезнь Тюрка

— Болезнь Филатова См. также рис. 1-15 Сокращение ВЭБ — вирус Эпстайно-Барр МКБ В27 Инфекционный мононуклеоз Литература. 129: 163-165