Мочекаменная болезнь
I
Мочекаменная болезнь (urolithiasis)
хроническое заболевание, характеризующееся нарушением обмена веществ с образованием в почках и мочевых путях камней, формирующихся из составных частей мочи. Одно из наиболее распространенных заболеваний почек и мочевых путей. Встречается в любом возрасте, но преимущественно в период от 30 до 50 лет. Наиболее частая форма М.б. — почечнокаменная болезнь (нефролитиаз).
Мочевые камни состоят из кристаллов мочевых солей, скрепленных различными белковыми соединениями. Одной из причин их образования является повышенное содержание в моче солей, связанное с воспалительным процессом в мочевых путях и нарушением коллоидного равновесия. При этом недостаточная концентрация защитных коллоидов (мукополисахаридов или высокомолекулярных полисахаридов) способствует группированию некоторого числа молекул в будущее ядро камня — так называемую мицеллу.
Камнеобразование связано также с тубулопатиями (Тубулопатии) и пороками развития мочевых путей. Установлено, что Оксалурия, Уратурия, генерализованная аминоацидурия, цистинурия, изменения углеводного обмена могут быть результатом не только врожденных изменений, но и перенесенных заболеваний. Важную роль в образовании фосфатных камней играет гиперфункция паращитовидных желез (Паращитовидные железы).
Уратурия является следствием нарушения синтеза пуриновых нуклеидов (см. Пуриновый обмен), приводящего к повышенному образованию мочевой кислоты и ее реабсорбции в почечных канальцах.
Генерализованная аминоацидурия встречается у большинства больных М.б., особенно при коралловидных камнях (занимающих всю чашечно-лоханочную полость), и примерно у половины их родственников. Содержание аминокислот в моче при этом достигает 2,5—5,7 г/сут при норме 1—2 г. Наряду с генерализованной аминоацидурией существуют почечные ее разновидности — Цистинурия, глицинурия и др.
Нарушения углеводного обмена (Галактоземия и фруктоземия) у больных М.б. проявляются галактозурией, сопровождающейся потерей аминокислот и оказывающей токсическое действие на печень, почки, роговицу глаза, и фруктозурией, для которой характерны протеинурия и аминоацидурия (см. Моча).
Многочисленные факторы, способствующие образованию мочевых камней, в т.ч. на фоне тубулопатий, делят на эндогенные и экзогенные. Ведущую роль играют эндогенные факторы. К ним относятся патологические изменения почечных сосочков, в которые моча поступает максимально концентрированной, и вследствие их функциональной недостаточности кристаллизуется. В качестве эндогенных факторов могут также выступать первичные или вторичные (обусловленные каким-либо патологическим процессом в организме) нарушения функции почек, инфекции, расстройство уродинамики (Уродинамика), Гиперпаратиреоз, а также состояние организма в целом. К экзогенным факторам относятся климатические и геохимические условия, особенности питания. Несомненную роль играют температура и влажность воздуха, характер почвы, состав питьевой воды и насыщенность ее минеральными солями.
Большую роль в камнеобразовании играет Пиелонефрит, часто наслаивающийся на врожденные и приобретенные тубулопатий. Это подтверждается наличием бактерий в мочевых камнях. Возникновению М.б. у женщин, вероятно, способствует нарушение уродинамики в связи с беременностью и гинекологическими заболеваниями. Калькулезный пиелонефрит может быть причиной пионефроза (рис. 1).
По химическому составу мочевые камни подразделяют на оксалаты, фосфаты, ураты, карбонаты, реже встречаются цистиновые, ксантиновые, белковые, холестериновые камни. Число камнеобразующих минералов не превышает трех, другие минералы могут обнаруживаться к виде примесей. В состав камней входят также органические вещества. Камни, как правило, имеют слоистое строение; могут быть одиночными и множественными. Величина их — от 0,1 до 10—15 см и более, масса — от долей грамма до 2,5 кг и более.
Клиническая картина. Основными симптомами М.б. являются боль. Гематурия, пиурия, самопроизвольное отхождение камней, в редких случаях — обтурационная анурия. Боль может быть постоянной или интермиттирующей, тупой или острой. Локализация боли и ее иррадиация зависят от размеров камня и его местонахождения. Наиболее характерна для камней почки и мочеточника почечная колика, которая развивается в результате внезапного прекращения оттока мочи из почки, вызванного закупоркой верхних мочевых путей камнем. В связи с этим повышается внутрилоханочное давление, нарушается микроциркуляция в почке, развивается гипоксия ее паренхимы. Повышение внутрилоханочного давления и венозный застой в почке вызывают раздражение рецепторов чувствительных нервов ворот и фиброзной капсулы почки, следствием чего является возникновение характерного приступа боли.
Почечная колика возникает, как правило, внезапно, во время или после физического напряжения, ходьбы, обильного приема жидкости. Боль распространяется на соответствующую половину живота, может продолжаться несколько часов и даже суток, периодически стихая. Почечная колика нередко сопровождается тошнотой, рвотой, учащенным болезненным мочеиспусканием, парезом кишечника, задержкой стула. Желудочно-кишечные расстройства объясняются рефлекторным раздражением задней париетальной брюшины, прилежащей к передней поверхности жировой капсулы почки, а также связями нервных сплетений почки и органов брюшной полости. Нередко почечная колика сопровождается повышением АД, интоксикацией; при этом возникают слабость, сухость во рту, головная боль, озноб, повышается температура тела.
Макро- и микрогематурия наблюдается у 75—90% больных М.б., в основном после почечной колики. Одним из патогномоничных признаков М.б. является отхождение камней с мочой. В тех случаях, когда камень находится в интрамуральном отделе Мочеточника, наблюдается дизурия. Части отмечается болезненность при пальпации почки и обнаруживается положительный симптом Пастернацкого. В случаях, когда закупориваются оба мочеточника, возникает картина острой почечной недостаточности (Почечная недостаточность). Примерно у 13% больных заболевание протекает бессимптомно. Изменения мочи выявляются случайно, при обследовании по другому поводу.
Диагноз обычно не представляет особых сложностей. Из анамнеза выясняется наличие болей в поясничной области, почечной колики, отхождения камней, гематурии. В крови обнаруживается лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ; в моче — небольшое количество белка (0,03—0,3 г/л), единичные цилиндры и соли. Лейкоцитурия свидетельствует о присоединившемся воспалительном процессе.
При цистоскопии (Цистоскопия) можно увидеть камень в мочевом пузыре или в интрамуральном отделе мочеточника. Хромоцистоскопия позволяет выявить степень нарушения функции почек, а отсутствие выделения индигокармина в течение 10—12 мин свидетельствует об окклюзии мочеточника или о значительных деструктивных изменениях паренхимы почки.
Рентгенологические методы являются основными в диагностике М.б. По обзорной рентгенограмме почти в 90% случаев могут быть установлены форма, величина, локализация и структура камня. Однако тень, подозрительная на конкремент, не требует дифференциальной диагностики только при коралловидном камне, заполняющем почечные лоханку и чашечки. Камни чашечек обычно имеют неправильную или округлую форму, камни лоханки — треугольную или округлую, мочеточника — цилиндрическую, мочевого пузыря — округлую. Наиболее интенсивную тень дают оксалатные камни, менее интенсивную — камни смешанного состава и фосфатные. До 10% камней (ураты, белковые, цистиновые и ксантиновые) являются рентгенонегативными и на обзорном снимке не видны. Для выявления камней, проецирующихся на изображение костей, делают прицельные рентгенограммы в косых и атипичных проекциях при рентгенотелевизионном просвечивании.
Наиболее важные данные о принадлежности камней к мочевой системе, их локализации, нарушениях уродинамики (Уродинамика) и структуры чашечки и лоханок выявляются при экскреторной урографии (Урография) (рис. 2). В отличие от опухолей лоханки и мочеточника при рентгенонегативных камнях виден дефект наполнения, имеющий четкие и ровные контуры (рис. 3). На экскреторных урограммах, произведенных во время почечной колики, часто выявляется увеличенная почка с усиленным нефрографическим эффектом без контрастирования чашечно-лоханочной системы — так называемая большая белая почка. Проведенная в процессе экскреторной урографии телевизионная пиелоуретероскопия с записью изображения на видеомагнитофоне позволяет оценить нарушение тонуса и моторной функции верхних мочевых путей при камнях, отличить спастические, функциональные процессы от органических. Ретроградную уретеропиелографию с жидким рентгеноконтрастным веществом или газом (пневмопиелографию) производят только при значительном снижении функции почек, при сомнениях в диагнозе, особенно при рентгенонегативных камнях (рис. 4).
К почечной ангиографии прибегают при необходимости решить вопрос о целесообразности оперативного устранения окклюзии и возможности восстановления функции почки после удаления камня, а также для выявления архитектоники сосудов, если предполагается резекция почки, множественная нефротомия и удаление коралловидных камней. Непосредственно перед операцией необходимо повторить обзорный снимок мочевой системы в связи с возможностью миграции камня. В процессе его оперативного удаления целесообразно прибегать к рентгенотелевизионному просвечиванию или рентгенографии на операционном столе, что обеспечивает контроль за удалением всех камней и их осколков.
Рентгенологическое исследование помогает выявить осложнения М.б. — гнойных воспалительных изменений в почках и околопочечной клетчатке. С его помощью распознаются также возникающие у некоторых больных после пиело- или уретеролитотомии стриктуры, смещение мочеточника с нарушением уродинамики и дилатацией верхних мочевых путей.
В диагностике М.б. и ее осложнений широко используют ультразвуковое исследование, имеющее преимущества перед рентгенологическими методиками, т.к. позволяет обнаружить рентгенонегативные камни. Недостатком его являются трудности в оценке формы и величины конкрементов, а также в распознавании камней мочеточников. Для определения функции почек, нарушений кровоснабжения и уродинамики при М.б. применяют также радионуклидное исследование (см. Радионуклидная диагностика) — ренографию и динамическую сцинтиграфию. При непереносимости йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ, отсутствии условий для ретроградной уретеропиелографии, гнойно-воспалительных осложнениях М.б. производят компьютерную томографию.
Лечение. Несмотря на успехи в хирургическом лечении М.б., удаление камней из почки оперативным путем не ведет к излечению больного. Как правило, все больные нуждаются в комплексной длительной консервативной терапии, направленной на нормализацию электролитных нарушений, ликвидацию болевых ощущений и воспалительного процесса, профилактику рецидивов и осложнений заболевания.
Консервативное лечение мочегонными средствами (Мочегонные средства) и спазмолитическими средствами (Спазмолитические средства) способствует отхождению камней небольших размеров. Консервативная терапия включает также общеукрепляющие мероприятия, диетическое питание, санаторно-курортное лечение (см. Санаторно-курортный отбор). При уратурии и образовании уратных камней необходимо ограничить потребление продуктов, способствующих образованию мочевой кислоты (мозги, почки, печень, мясные бульоны, какао, кофе, шоколад). Рекомендуются отварные мясо, рыба, растительные жиры. С целью растворения уратов больным назначают препараты, способствующие растворению камней (магурлит, блемарен и др.), а также другие препараты.
При оксалатных камнях необходимо ограничить поступление в организм щавелевой кислоты, в связи с чем резко ограничивают или исключают потребление салата, шпината, щавеля, картофеля, молока. Назначают соли магния по 150 мг 2—3 раза в день, которые связывают щавелевокислые соли в кишечнике и уменьшают их содержание в моче. При фосфатурии увеличивать диурез не рекомендуется, т.к. повышается рН мочи (алкалоз), что способствует образованию фосфатных и карбонатных камней.
При наличии камней, имеющих тенденцию к самостоятельному отхождению, применяют препараты группы терпенов (цистенал, олиметин, ависан и др.). Цистенал назначают по 4—5 капель на сахаре за 30 мин — 1 ч до еды 3 раза в день, олиметин — по 1 г в капсулах, ависан — по 0,05 г в таблетках 3—4 раза в день. Экстракт марены красильной сухой, обладающий диуретическим и спазмолитическим свойствами, окисляет мочу; его применяют по 2—3 таблетки на 1/2 стакана теплой воды 3 раза в сутки. С целью окисления мочи можно назначить соляную (хлористоводородную) кислоту по 10—15 капель на 1/2 стакана воды 3—4 раза в день во время еды, бензойную кислоту по 0,05 г 2 раза в день, хлорид аммония по 0,5 г 5—6 раз в день.
Купирование почечной колики начинают с тепловых процедур (грелка, горячая ванна) в сочетании с приемом спазмолитиков (баралгин, ависан, но-шпа и др.). При отсутствии эффекта применяют болеутоляющие и спазмолитические препараты (5 мл баралгина внутримышечно или внутривенно, по 1 мл 0,1% раствора атропина с 1 мл 1—2% раствора омнопона или промедола подкожно, 0,2% раствор платифиллина по 1 мл подкожно, спазмолитан по 0,1—0,2 г или папаверин по 0,02 г 3—4 раза в день внутрь). В тех случаях, когда почечная колика не купируется, проводят новокаиновую блокаду семенного канатика по Лорину — Эпштейну. В крайнем случае для восстановления пассажа мочи показана катетеризация мочеточника.
Важная роль в лечении больных М.б. принадлежит антибактериальным средствам, которые назначают для борьбы с мочевой инфекцией. При этом учитывают результаты посева мочи и чувствительность ее микрофлоры к этим препаратам (фурадонин, налидиксовая кислота и др.). При показаниях применяют антибиотики, полезны назначать также сульфаниламидные препараты — уросульфан, этазол, гексаметилентетрамин (уротропин) и др.
Большое значение имеет санаторно-курортное лечение (курорты Джермук, Ессентуки, Железноводск, Моршин, Трускавец, Шкло и др.). Минеральные воды увеличивают диурез, изменяют электролитный состав и кислотно-щелочной баланс мочи. Минеральные воды можно использовать и во внекурортных условиях. Так, при мочекислом диатезе больным рекомендуют щелочные минеральные воды (Ессентуки № 4 и № 17, Смирновская, Славяновская, Березовская, Боржоми); при оксалуряи назначают слабоминерализованные воды (Ессентуки № 20, Нафтуся, Саирме), при фосфатурии — воды, способствующие окислению мочи (Нарзан, Нафтуся, Арзни). Однако применять минеральные воды надо осторожно, т.к. чрезмерное их употребление может ухудшить течение мочекаменной болезни.
Для лечения М.б. широко применяют акупунктуру, электропунктуру, точечный массаж и др., уменьшающие интенсивность боли, способствующие улучшению уродинамики, что, в свою очередь, стимулирует отхождение камней. На это направлены также методы физиотерапии (звуковая стимуляция, общая и локальная вибротерапия), способствующие, по наблюдению многих клиницистов, спонтанному отхождению камней.
Оперативное лечение показано в тех случаях, когда камень вызывает боли, лишающие больного трудоспособности, приводит к гидронефротической трансформации, а также при обострениях пиелонефрита и гематурии. Оперативное вмешательство должно быть максимально щадящим и органосохраняющим (пиелолитотомия, нефролитотомия, резекция почки). Однако при грубых изменениях в почке возможна нефрэктомия, перед выполнением которой необходимо убедиться в наличии второй почки.
В клиническую практику внедрены методы дистанционного камнедробления (литотрипсии), извлечение камней так называемыми перкутанными методами. Экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию проводят на литотрипторах, эффект которых основан на воздействии сфокусированной ударной волной.
Лечение больных с камнями мочеточника может быть консервативным, инструментальным или оперативным. В большинстве случаев камни мочеточника после консервативных мероприятий отходят самостоятельно. Инструментальное низведение показано при камнях небольших размеров, расположенных, как правило, в нижних отделах мочеточника. В тех случаях, когда размеры камня не позволяют надеяться на его самостоятельное отхождение, при закупорке мочеточника и развитии острого пиелонефрита показано оперативное лечение — уретеролитотомия.
Прогноз при своевременном лечении М.б. относительно благоприятный. Менее благоприятно течение заболевания при наличии коралловидных, множественных и двусторонних фосфатных камней. После операции проводят длительное противорецидивное лечение с учетом химического состава камней, функционального состояния почек и других факторов. Рецидивы отмечаются в 3—5% случаев при асептических камнях, в 10—12% — при инфицированных, 20—46% — при коралловидных, множественных и двусторонних.
Профилактика проводится с учетом состояния обменных процессов, нарушение которых ведет к камнеобразованию. При назначении диеты и медикаментозного лечения следует принимать во внимание рН мочи (поддерживать в пределах 6,2—6,9). При повышенной концентрации мочевых солей, солевых диатезах следует увеличивать прием жидкости до 2—2,5 л. Больные М.б. должны состоять на диспансерном учете, в задачи которого, в частности, входят противорецидивное лечение, рекомендации в отношении трудовой деятельности, направление больных на санаторно-курортное лечение.
Мочекаменная болезнь у детей встречается реже, чем у взрослых, чаще у мальчиков. Отмечается преимущественно одностороннее и одиночное камнеобразование. Наиболее часты смешанные камни с преобладанием кальциевой соли (оксалаты), солей мочевой (ураты) или фосфорной (фосфаты) кислоты, реже белковые, цистиновые, ксантиновые и др. Обычно М.б. наблюдается в возрасте 3—10 лет. У новорожденных очаговые отложения солей мочевой кислоты в почечных сосочках в результате мочекислого инфаркта могут послужить началом формирования конкрементов. Нередко заболевание носит эндемичный характер, что может быть обусловлено белково-витаминной недостаточностью, паразитарными болезнями (например, шистосомозом), проживанием в определенных биогеохимических провинциях (Северный Кавказ, Армения, Средняя Азия, Алтайский край, Дальний Восток и др.). Для идиопатической М.б. у детей характерны множественность и двусторонность поражения. Она наблюдается главным образом в возрасте 2—3 лет, но иногда формирование камней может начинаться в 10—15 лет.
В клинической картине М.б. у детей наиболее частыми симптомами являются разлитая боль в животе, гематурия, пиурия, протеинурия (не более 1 г/л), дизурия, расстройства функции желудочно-кишечного тракта. В некоторых случаях (например, при цистинурии) отмечается отставание в физическом развитии вследствие потери организмом незаменимых аминокислот.
Характер боли зависит от локализации, размера камня и возраста ребенка. У детей старшего возраста при наличии больших камней в лоханке, не препятствующих оттоку мочи, наблюдается тупая, непостоянная ноющая боль, не имеющая характерной иррадиации с ощущением тяжести в поясничной области. Боль типа почечной колики встречается главным образом у подростков при мелких конкрементах лоханки и мочеточника, склонных к миграции. Помимо локальной симптоматики М.б. сопровождается симптомами общей интоксикации (лихорадочное состояние, слабость, головная боль, плохой аппетит, рвота, метеоризм и т.д.) с лейкоцитозом и увеличением СОЭ. У детей раннего возраста почечная колика проявляется двигательным беспокойством (особенно выраженным перед мочеиспусканием), иногда подъемом температуры тела. В случае присоединения диспептических явлений возможны диагностические ошибки; нередко дети с правосторонним нефролитиазом подвергаются неоправданной аппендэктомии.
Периодическая гематурия после приступа боли в животе или поясничной области всегда заставляет думать о наличии М.б. Появление гематурии в конце учащенного болезненного мочеиспускания, сопровождающегося мучительными тенезмами (вплоть до выпадения прямой кишки), присуще камням мочевого пузыря, осложненным циститом. При этом боль иррадиирует в головку полового члена или половую щель. Камни уретры вызывают рези и острую задержку мочи.
Мочекаменная болезнь у детей часто сопровождается пиелонефритом, реже воспалительными изменениями по типу интерстициального нефрита (например, при уратурии, цистинурии). Грозными осложнениями М.б. являются пионефроз и анурия, В целом при отсутствии почечной колики симптоматика М.б. у детей очень скудна. При обследовании ребенка с подозрением на М.б. необходимо обращать внимание на состояние других органов, т.к. заболевание их может лежать в ее основе и проявляться соответствующими клиническими признаками (например, мышечная слабость, остеомаляция при почечном канальцевом ацидозе).
Диагностика М.б. у детей, как и взрослых, базируется на результатах рентгенологического исследования (рис. 5). В детском возрасте рентгенонегативные камни встречаются гораздо реже, что ограничивает использование пневмопиелографии. Редки также различные рентгеноконтрастные образования лимфатических узлов, флеболиты и др., затрудняющие диагностику М.б. Размеры конкрементов, их форма, локализация часто не соответствуют глубине морфологических и функциональных изменений почки и мочевых путей.
Для диагностики М.б. существенное значение имеют такие проявления, как эритроцитурия и кристаллурия, а также результаты бактериологических и биохимических исследований мочи (суточная экскреция кальция, фосфора, щавелевой кислоты, цистина и других метаболитов), химического анализа вышедших камней.
Лечение детей с М.б. принципиально не отличается от лечения взрослых. После выписки из стационара они должны находиться под постоянным врачебным наблюдением: показано санаторно-курортное лечение в Железноводске, Трускавце или на других курортах со сходными по составу минеральными водами.
Мероприятия по реабилитации детей с М.б. включают: режим с закаливающими процедурами, занятиями физкультурой; диету; медикаментозное лечение с целью активизации уродинамики, предупреждения инфекции и растворения камней; профилактику интеркуррентных заболеваний и санацию хронических очагов инфекции: отвод от прививок при нарушении обмена триптофана и наличии аллергических реакций, а также после пиелонефрита в течение 2—3 лет, даже при полной клинико-лабораторной ремиссии.
Диета, соответствующая возрасту ребенка и учитывающая характер обменных нарушений, предусматривает белковую нагрузку главным образом в первую половину дня. Назначают большое количество жидкости — до 2,5 л/сут, преимущественно во второй половине дня (осторожно при наличии мочевой обструкции!).
Критериями эффективности реабилитационных мероприятий в условиях детской поликлиники служат увеличение рН мочи до 6,4, нормализация ее относительной плотности, экскреции уратов, оксалатов, кальция, фосфора, метаболитов триптофана, а также стабилизация на нормальных цифрах функциональных показателей почек.
Профилактика М.б. при наследственных тубулопатиях и дисметаболических нефропатиях состоит в массовых обследованиях детских контингентов с целью обнаружения болезни в доклинической стадии. В ряде случаев необходимо раннее целенаправленное обследование детей и назначение соответствующей диеты. При наследственной патологии почек необходимо Медико-генетическое консультирование.
Библиогр.: Игнатова М.С. и Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология, Л., 1989; Клиническая ультразвуковая диагностика, под ред. Н.М. Мухарлямова, т 1. с. 297, М., 1987; Оперативная урология, под ред. Н. А Лопаткина и И.П. Шевцова, М., 1986; Паливода Н.И. Коралловидные камни почек, Минск, 1973: Пытель Ю.А. и Золотарев И.И. Неотложная урология, М., 1985; они же. Ошибки и осложнения при рентгенологическом исследовании почек и мочевых путей, М., 1987; Пытель А.Я. и Пытель Ю.А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний, М., 1966; Тиктикский О.Л. Уролитиаз, с. 33. Л., 1980.
Рис. 2а). Рентгенограмма брюшной полости и таза больного мочекаменной болезнью — камень округлой формы в средней трети левого мочеточника на обзорной рентгенограмме.
Рис. 4. Прицельная рентгенограмма правой почки (ретроградная пиелография) при мочекаменной болезни: дефект наполнения овоидной формы в лоханке, образованный камнем-уратом.
Рис. 1. Макропрепарат почки при калькулезном пиелонефрите с исходом в пионефроз: на продольном разрезе видны резко расширенные чашечки и лоханка с утолщенной склерозированной слизистой оболочкой и многочисленными различной величины мочевыми камнями; паренхима почки резко истончена, капсула утолщена.
Рис. 2б). Рентгенограмма брюшной полости и таза больного мочекаменной болезнью — выраженная каликопиелоуретерэктазия выше уровня камня на экскреторной урограммме.
Рис. 3. Прицельная рентгенограмма правой почки (экскреторная урография) при мочекаменной болезни: дефекты наполнения в лоханке, шейке верхней чашечки и в нижней чашечке, обусловленные камнем-уратом.
Рис. 5. Экскреторная урограмма (пятая минута исследования) больной шести лет после оперативного удаления коралловидного камня правой почки: двусторонний нефролитиаз, гидрокаликоз, хронический пиелонефрит.
II
Мочекаменная болезнь
см. Болезнь мочекаменная.