Микротравма
I
Микротравма (греч. mikros малый + trauma рана, повреждение)
повреждение, возникающее в результате воздействия небольших по интенсивности усилий и приводящее к нарушению функции и микроструктуры тканей. Различают острую М. — однократное или непродолжительное превышение пределов механической прочности ткани, сопровождающееся обратимым изменением ее структуры и функции, и хроническую — многократное и длительное малоинтенсивное воздействие одного и того же травмирующего агента на определенную область тела. При микротравматизации тканей развивается асептическое воспаление, которое при повторном длительном воздействии травмирующего агента приводит к их дистрофии и стойкому нарушению функций.
В зависимости от причины М. разделяют на экзогенные, возникающие под действием внешних механических агентов, и эндогенные, связанные с неадекватными по интенсивности и продолжительности физическими нагрузками. Острую эндогенную М. называют также острым перенапряжением. Как правило, этот патологический процесс затрагивает одновременно различные структуры опорно-двигательного аппарата. В связи с условиями повреждения выделяют спортивные, профессиональные и другие микротравмы.
Микротравматизации могут подвергаться кожа, подкожная клетчатка, фасции, апоневрозы, связки, сухожилия, синовиальные сумки и влагалища, мышцы, хрящи, кости, периферическая и центральная нервная система. Возможно изолированное повреждение (одного вида ткани) и повреждение определенного структурно-функционального комплекса, например разгибательного аппарата голени (четырехглавой мышцы бедра, ее сухожилия, связки надколенника — рис. 1), препателлярной синовиальной сумки и поднадколенниковых жировых тел.
Микротравмы кожи относятся к наиболее распространенному виду повреждений. Среди острых М. кожи выделяют открытые (ссадины, царапины и небольшие раны) и закрытые (Ушибы и потертости, намины и др.). Острые М. кожи с нарушением целости кожного покрова являются наиболее частой причиной развития панарициев (Панариций). В результате хронической М. кожи могут развиться Омозолелость, фиброз кожи, фибросклероз подкожной клетчатки (кожный полип). Отмечаемый обычно в этих случаях гиперкератоз и гипертрофия подкожной клетчатки являются благоприятным фоном для возникновения трещин, которые становятся входными воротами возбудителей инфекции, что может стать причиной флегмоны (Флегмона) или панариция. Лечение М. кожи консервативное. При открытых М. зону повреждения обрабатывают антисептиком (например, 5% спиртовым раствором йода, 1—2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, раствором хлоргексидина), удаляют инородные тела (занозу), для предотвращения инфицирования накладывают асептическую повязку. При хронических М. необходимо устранить травмирующий агент (неправильно подобранная обувь, инструмент), тщательно следить за гигиеной кожи. Лечение хронической М. включает противовоспалительную, местную рассасывающую терапию: электрофорез раствора йодида калия, солей лития; при гиперкератозе — Кератолитические средства.
Микротравмы жировой клетчатки также бывают острыми (ушибы) и хроническими (например, липоматоз поднадколенниковых тел и оссификация жировой клетчатки; рис. 2). Острые М. подкожной клетчатки часто сопровождают повреждения кожного покрова. Лечение включает покой, местно — холод, в дальнейшем тепловые и другие физиотерапевтические процедуры (см. Ушибы). При хронических М. подкожной клетчатки необходимо прекратить воздействие травмирующего агента и назначить местную рассасывающую и противовоспалительную терапию. При полифокальных поражениях подкожной клетчатки М. следует дифференцировать с воспалительными (панникулиты) и невоспалительными (целлулалгии, целлулиты) заболеваниями (см. Ревматические заболевания околосуставных мягких тканей).
Микротравмы фасций и апоневрозов, так называемого фиброзного скелета организма, играющего важную роль в мышечной деятельности, сопровождаются серозно-фибринозным асептическим воспалением с последующей пролиферпцией фибробластов и фиброзно-рубцовыми изменениями, которые приводят к значительном) уменьшению их эластичности. Посттравматические фиброзиты фасций и апоневрозов клинически проявляются небольшими болями и скованностью при сокращениях мышц, покрытых пораженными фиброзными структурами. При пальпации их боли обычно усиливаются, несколько позднее определяются болезненные узелки и более крупные уплотнения, которые умеренно ограничивают подвижность пораженной области; они затем могут подвергаться обратному развитию. Фасцит широкой фасции бедра часто развивается после травмы или профессиональной М. (у носильщиков, столяров и др.), связанной с постоянным давлением или трением в области наружной поверхности бедра. Лечение консервативное. Исключают действие травмирующего агента на пораженную область, рекомендуют покой, ограничение физической активности. Назначают обезболивающие, противовоспалительные препараты, физиотерапию, массаж, лечебную гимнастику. В дальнейшем, для предотвращения рецидива, защищают от повреждения пораженный участок тела.
Микротравмы связок возникают в результате однократного прямого (ушиб), непрямого воздействия при движении, превышающем физиологические пределы (см. Дисторсия) или резком сокращении мышцы, натягивающей связку. М. связочного аппарата позвоночника необходимо дифференцировать с болевым синдромом при Остеохондрозе. Хронические М. связочного аппарата (лигаментоз) по этиопатогенезу и клинической картине сходны с тендопериостопатиями. Чаще страдают связки коленных, голеностопных суставов, связки суставов кисти. Лечение консервативное: ограничение физических нагрузок до стихания болевого синдрома, противовоспалительные препараты, физиотерапия, а затем дозированное укрепление мышц, натягивающих пораженную связку, и массаж.
В зависимости от локализации повреждения при М. сухожилий (травматические тендопатии) различают М. самого сухожилия (надрывы с развитием асептического тендинита), повреждение участков сухожилия, где волокна последнего входят в надкостницу (тенопериостит — энтезит, инсерциит) и участков перехода мышцы в сухожилие с развитием теномиозита (миоэнтезита). Хронические М. сухожилия приводят к развитию тендиноза и тенопериостоза (в местах перехода в надкостницу). Часто одновременно с поражением различных структур сухожилий развивается патологический процесс в их брыжейке, сухожильных влагалищах (теносиновит, тендовагинит). окружающей клетчатке (паратенонит) или расположенных рядом синовиальных сумках (тенобурсит). При повторных травмах в результате рубцовых процессов возможны дегенеративно-дистрофические изменения сухожилий. Тендопатии и тендопериостопатии развиваются чаще у лиц физического труда, спортсменов, артистов балета и др. Нередко воспаление и дистрофия околосухожильных тканей приводит к стенозированию, что сопровождается развитием крепитирующего Тендовагинита или стенозирующего теносиновита. Например, хроническая М. пяточных сухожилий может сочетаться с паратенонитом или подпяточным Бурситом (ахиллобурситом), что проявляется постоянными болями в сухожилии, покраснением, припухлостью, усилением боли при физической нагрузке.
При всех М. сухожилий в остром периоде обычно отмечают локальную боль, местный отек тканей, ограничение активных и пассивных движений, пальпаторно может отмечаться крепитация. Повышается местная температура, что можно зафиксировать с помощью термографии, однако длительный патологический процесс приводит к значительному нарушению кровотока, и в этом случае местная температура снижена (рис. 3). Для уточнения характерна поражения сухожилия проводят ультразвуковое исследование (рис. 4, 5).
Лечение направлено на устранение причины повреждения. При острых М. сухожилий рекомендуют щадящий режим нагрузки в течение 11/2 мес. В этот период назначают местную и общую противовоспалительную терапию, обезболивающие (электрофорез раствора новокаина) и противовоспалительные физиотерапевтические процедуры (УВЧ-терапия, фонофорез гидрокортизона на область пораженного сухожилия), компрессы раствора димексида, индометациновую мазь и т.п. При торпидном течении применяют инъекции гидрокортизона, кеналога (нельзя вводить в пораженное сухожилие). При хронических М. сухожилий окружающих тканей комплекс лечебных мероприятий также включает ограничение физических нагрузок, курс новокаиновых блокад, местное введение анальгетиков и противовоспалительных препаратов в сочетании с физиотерапевтическими процедурами, которые способствуют релаксации мышц и оказывают рассасывающее действие. Назначают массаж, физические упражнения в воде и лечебную гимнастику. В первый период лечебного мероприятия направлены на релаксацию; после стихания болевого синдрома — на дозированное растягивание пораженных тканей, а затем на постепенное восстановление силы мышц. При недостаточной эффективности указанных консервативных мероприятий проводят операцию (тенолиз, делают насечки в месте прикрепления сухожилия и др.).
Прогноз в отношении восстановления функции чаще благоприятный, однако при образовании кист в сухожилии может происходить его разрыв после незначительного по интенсивности повреждения, а при тендопериостопатиях нередко, при возобновлении действия травматического агента, отмечают рецидивы боли.
Микротравмы мышц встречаются очень часто. Обычно причиной их возникновения является продолжительная мышечная работа, ушиб мышц или их растяжение, особенно если мышца предварительно не подготовлена к подобным нагрузкам с помощью разминки или специальной тренировкой. В участках повреждения отмечаются расстройство местного кровообращения, кровоизлияния, изменение миофибрилл в виде нарушения их непрерывности. Различают острые и хронические М. мышц. Острые М. могут не сопровождаться нарушением структуры мышцы или приводить к повреждению (микронадрывам) мышечной ткани. Своеобразной формой М. мышц является мышечная контрактура (см. Контрактура). Выраженное приступообразное напряжение мышцы — крампи (англ. cramp судорога, полимиалгия при мышечной усталости) возникает в результате непроизвольной активности двигательного нерва в период высокой двигательной активности организма. Сопровождающий его болевой синдром может быть различной интенсивности и продолжительности. Лечение — пассивное растяжение мышцы, тепловые процедуры, массаж.
Полимиалгия развивается при утомлении в результате интенсивной мышечной работы. Она характеризуется возникновением боли в большинстве мышечных групп через 12—24 ч после нагрузки и продолжительностью болевого синдрома до 5—7 дней. При пальпации отмечают болезненность, уплотнение и напряжение мышц, наблюдается снижение объема активных и пассивных движений. Лечение — щадящий двигательный режим до стихания боли, тепловые процедуры (горячие ванны, душ, сауна), противовоспалительные препараты местно и внутрь (ацетилсалициловая кислота, бутадион и др.), массаж пораженных мышц с использованием мазей, вызывающих гиперемию тканей и оказывающих противовоспалительное, улучшающее кровоток действие.
Микронадрывы и частичные разрывы мышц сопровождаются болью при напряжении пораженных мышц, повышением местной температуры в зоне повреждения, значительным снижением мышечной силы. При пальпации усиливаются боли в зоне повреждения, определяется участок уплотнения или дефект тканей в мышце, который при ее сокращении может увеличиваться. Для уточнения диагноза используют термографию (определяют так называемую зону интереса — локальное повышение теплопродукции) и ультразвуковое исследование. При микронадрывах мышц на ультрасонограммах выявляются участки повышения эхогенности, а при частичных разрывах — признаки гематомы в мышце (область снижения эхогенности). Для более четкой диагностики локализации разрыва регистрируют ультрасонографическую картину в покое и при напряжении мышц. Лечение этой группы М. в остром периоде консервативное. Производят пункцию гематомы, курс новокаиновых блокад зоны повреждения, затем назначают физиотерапию, лечебную гимнастику и массаж.
Повторные хронические М. мышцы сопровождаются образованием рубцов, развитием дистрофического процесса, что вследствие снижения механической прочности рубца может сопровождаться так называемыми спонтанными разрывами мышцы. Консервативное лечение хронических М. мышц включает щадящий двигательный режим, местные тепловые процедуры (аппликации парафина, озокерита, ванны), физиотерапию (электрофорез новокаина, фонофорез гидрокортизона), компрессы с ронидазой, лечебную гимнастику, массаж, санаторно-курортное лечение (грязевые аппликации). Оперативное лечение М. мышц показано лишь при полных спонтанных разрывах со значительным нарушением функции.
Клиническая картина, диагностика и лечение М. синовиальных сумок — см. Бурсит, Синовиальные сумки, Суставы, Тендовагинит.
Острые М. хрящей, покрывающих суставные поверхности, часто протекают бессимптомно, но в дальнейшем нередко приводят к значительным нарушениям функции сустава. Так, после травмы коленного сустава (например, трансхондрального перелома) может наблюдаться гемартроз или синовит, не сопровождающиеся клиническими проявлениями перелома, но через несколько месяцев может сформироваться хондромаляция и в дальнейшем развивается остеоартроз (см. Коленный сустав). К хроническим М. хрящевой ткани относят перихондрит, хондропатию, хондромаляцию. Многократные травматические воздействия на суставной хрящ приводят к его разволокнению и отслойке. М. суставов часто являются факторами, с которыми связано прогрессирование Остеоартроза. В некоторых случаях они провоцируют обострение сопутствующего заболевания, например плечелопаточного периартроза (см. Плечевой сустав).
Хроническая М. надхрящницы хрящевой части ребер в месте прикрепления к ним большой грудной мышцы характеризуется болевым синдромом, локальной припухлостью, усилением боли при кашле, чиханье, сокращении или растяжении больших грудных мышц (см. Титце синдром).
Лечение консервативное, при резко выраженных болях проводят новокаиновую блокаду мест наибольшей болезненности. Назначают нестероидные противовоспалительные средства (бутадион, индометацин, реопирин и др.) и при необходимости местное введение гормональных препаратов (кеналога, триамцинолона, дексаметазона). При развитии дегенеративно-дистрофических процессов в суставах применяют оксигенотерапию (введение кислорода в сустав), применяют препараты, улучшающие метаболизм хрящевой ткани (румалон, мукартрин, артепарон). Широко используют физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение.
Острая М. надкостницы возникает вследствие ушиба и нередко сопровождается поднадкостничными кровоизлияниями и локальной болезненностью. Хроническая травматизация приводит к гипертрофии и перестройке коркового вещества кости с образованием в дальнейшем поперечных участков просветления — зон Лоозера (см. Лоозера зоны). В губчатой кости формируются участки асептического некроза. Ранняя диагностика возможна при радионуклидном исследовании. В последующие фазы процесса на рентгенограммах выявляют утолщение коркового вещества с участками просветления. Клиническая картина и лечение М. костной ткани — см. Кость.
Микротравма костной ткани является одним из этиологических факторов развития обширной группы заболеваний — остеохондропатий (Остеохондропатия). В результате длительного воздействия на кость интенсивных нагрузок, не превышающих предел ее прочности, могут возникать асептические некрозы. В зависимости от локализации и степени патологических изменений они имеют своеобразную клиническую картину и течение. Так, асептический некроз развивается в возрасте 15—17 лет. Больные отмечают боли в плечевом суставе, усиливающиеся после нагрузки и стихающие через несколько дней отдыха. При пальпации боль усиливается, выявляется припухлость. На рентгенограмме определяется асептический некроз эпифизарного ядра окостенения акромиона.
Для асептического некроза акромиальной части ключицы (развивается в возрасте 14—16 лет) характерна боль при максимальном отведении руки. При осмотре отмечают припухлость акромиального конца ключицы, что может имитировать подвывих в акромиально-ключичном суставе. Для уточнения диагноза проводят рентгенографию. Лечение в обоих случаях консервативное, разгрузка пояса верхних конечностей сроком до 2 мес.
Асептический некроз блока плечевой кости (болезнь Хегеманна) проявляется болью в области локтевого сустава, которая усиливается при максимальном сгибании. При рентгенологическом исследовании локтевого сустава отмечают последовательную смену фаз патологического процесса (ишемия, реваскуляризация и восстановление структуры кости).
При асептическом некрозе головки лучевой кости характерно усиление боли при пронации или супинации предплечья, а также при максимальном сгибании или отклонении предплечья кнаружи. Боли усиливаются при пальпации и надавливании на область головки лучевой кости. Для уточнения диагноза проводят рентгенографию. Лечение консервативное, продолжается несколько месяцев. При формировании контрактуры и фрагментации головки лучевой кости, после окончания роста, в некоторых случаях показано оперативное вмешательство.
Асептический некроз локтевого отростка наблюдается в более раннем возрасте, возможно двустороннее поражение. Проявляется болью, усиливающейся при разгибании предплечья. Лечение консервативное.
Асептический некроз головки мыщелка плечевой кости (болезнь Паннера) проявляется болью, локализующейся преимущественно в наружном отделе пораженного локтевого сустава. Для уточнения характера заболевания и его стадии проводят рентгенографию. Лечение консервативное.
Прочие асептические некрозы костей в результате М. описаны в статьях Голень, Голеностопный сустав, Коленный сустав, Маршевая стопа, Плечевой сустав, Позвоночник и др.
Микротравма периферической нервной системы развивается непосредственно в результате повторного механического воздействия на нервные стволы в местах поверхностного их расположения, например на локтевой нерв, расположенный в костном канале, при многократных падениях на локоть, на кожную ветвь переднего большеберцового нерва при ношении носков с тугой резинкой или неправильном шнуровании ботинок, в результате чего развивается неврит этой ветви. Клиническая картина, диагностика и лечение М. периферических нервов — см. Туннельные синдромы. М. периферической нервной системы вследствие длительной вибрации приводит к развитию вибрационной болезни (Вибрационная болезнь). М. центральной нервной системы наблюдаются при нарушении техники безопасности в ряде профессий и в некоторых видах спорта (бокс, игра головой в футболе и т.п.). См. также Черепно-мозговая травма.
Прогноз при раннем комплексном лечении М. и исключении травмирующего фактора благоприятный. Профилактика — правильная организация труда, применение защитных средств и приспособлений, своевременное лечение М. в остром периоде, рациональная организация спортивных занятий. См. также Повреждения.
Библиогр.: Заболевания и повреждения при занятиях спортом, под ред. А.Г. Дембо, Л., 1984; Миронова З.С. и Баднин И.А. Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата у артистов балета, М., 1976; Франке К. Спортивная травматология, пер. с нем., с. 12, 15, София, 1986; Шойлев Д. Спортивная травматология, пер. с болг., с. 12, М., 1980.
Рис. 1а). Ультрасонограммы сухожилия четырехглавой мышцы бедра больного с хронической микротравмой разгибательного аппарата голени: а — ультрасонограмма сухожилия четырехглавой мышцы бедра в покое, стрелкой указана зона дистрофической перестройки ткани; б — ультрасонограмма того же сухожилия при сокращении мышцы, зона дистрофической перестройки отграничена более четко.
Рис. 3. Термограмма голеней и стоп при хронической микротравме правого пяточного сухожилия: термоасимметрия обусловлена значительным снижением теплопродукции на стороне поражения.
Рис. 1г). Термограмма области коленных суставов больного с хронической микротравмой разгибательного аппарата голени, термоасимметрия обусловлена снижением теплопродукции на стороне поражения (в правой ноге).
Рис. 4. Ультрасонограммы пяточных сухожилий (поперечный план) при хронической микротравме правого пяточного сухожилия: а — стрелками указана зона утолщенного правого пяточного сухожилия с изменением его эхоплотности; б — для сравнения показана зона неповрежденного левого пяточного сухожилия.
Рис. 2. Ультрасонограмма при микротравме с оссификацией жировой клетчатки: стрелкой указан оссификат.
Рис. 1в). Ультрасонограмма связки надколенника больного с хронической микротравмой разгибательного аппарата голени, зона дистрофической перестройки указана стрелкой.
Рис. 5. Ультрасонограммы пяточных сухожилий при микротравме левого пяточного сухожилия: а — правое пяточное сухожилие в покое; б — оно же при сокращении икроножной мышцы; в — левое пяточное сухожилие в покое; г — оно же при сокращении икроножной мышцы, стрелкой указана зона дистрофической перестройки ткани сухожилия.
II
Микротравма (microtrauma; Микро- + Травма)
повреждение, вызванное каким-либо воздействием, однократным или многократным однотипным, незначительным по силе, но превышающим пределы физического сопротивления тканей и приводящим к нарушению функции и структуры тканей.