Микрохирургия

I

Микрохирургия (греч. mikros малый + Хирургия

метод выполнения оперативных вмешательств с использованием оптических приборов, специальных инструментов и шовного материала. Широко применяется при оперативных вмешательствах по поводу окклюзионных поражений сосудов голеней, лимфостаза, при поражениях периферических нервов, реплантации сегментов конечностей, аутотрансплантации тканей, в офтальмологии, оториноларингологии, гинекологии, нейрохирургии и др.

Современные операционные Микроскопы обеспечивают прекрасное освещение операционного поля благодаря галогеновым лампам и волоконным световодам. Степень оптического увеличения может меняться автоматически. Множество насадок и сменных узлов делают микроскоп применимым в любой сфере хирургии, а кино-, теле- и фотоприставки дают возможность документировать ход операции. Микрохирургические инструменты разнообразны и специально предназначены для различных манипуляций. К ним относятся микроскальпели, лезвиедержатели, алмазные скальпели, микрохирургические ножницы, пинцеты для удержания тканей, завязывания нитей, микроиглодержатели с пружинными рукоятками, микрососудистые зажимы, различные виды крючков, бужей, специальные ранорасширители.

Решающее значение для успеха микрохирургической операции имеет шовный материал. Применяют атравматические иглы толщиной 70—130 мкм с синтетической нитью толщиной 16—25 мкм. Для операций на сосудах диаметром 0,3—0,6 мм используют металлизированный шовный материал, изготовляемый путем нанесения металла на конец синтетической нити, который благодаря специальной обработке превращается в своеобразную иглу.

При окклюзионных поражениях сосудов голени различного происхождения с помощью микрохирургической техники возможно шунтирование аутовеной между сосудами бедра и мелкими сосудами голени. При сохранных лимфатических коллекторах у больных с лимфостазом может быть обеспечен отток лимфы непосредственно в венозную систему ниже уровня обструкции лимфатических путей. С этой целью обычно накладывают не менее 3—7 лимфовенозных анастомозов.

Реплантация отчлененных сегментов конечности практически невозможна без применения микрохирургической техники. Решение вопроса о реплантации принимают с учетом общего состояния пострадавшего, уровня и локализации повреждения, характера травмы, сроков аноксии тканей, возраста и профессии больного, его желания и психологической готовности к длительному и трудному лечению. Большую роль в благоприятном исходе операции играет правильная и своевременная транспортировка как самого пострадавшего, так и отчлененного сегмента в специализированный центр микрохирургии. Отчлененный сегмент нельзя обрабатывать или промывать каким-либо антисептиком. Его помещают в полиэтиленовый пакет, завязывают и укладывают в другой пакет большего размера, заполненный льдом. Операция состоит из травматологического (соединение костей, сухожилий и мышц), микрохирургического (восстановление непрерывности артерий, вен и нервов) этапов и этапа закрытия дефекта покровных тканей в области повреждения. Процент приживления сегментов конечности в значительной степени зависит от механизма ее ампутации: при гильотинной — около 80%, при раздавливании и отрыве — 50—60%. Разрабатываются проблемы гетеротопической реплантации наиболее сохранных пальцев при множественных ампутациях, использование свободных лоскутов для укрытия дефектов в «остром» периоде.

Микрохирургическая аутотрансплантация пальцев стопы на кисть, свободная пересадка тканевых комплексов, аутотрансплантация большого сальника (рис. 1), сегмента тонкой кишки широко применяются в специализированных микрохирургических центрах.

В качестве аутотрансплантата при беспалой кисти наиболее часто используют II палец стопы (рис. 2), а в случае необходимости восстановления сильного захвата — пересаживают I палец стопы вместо отсутствующего I пальца кисти, при необходимости создания ладонной опоры используют блок II и III пальцев. Разработана методика кожно-костной реконструкции I пальца кисти при сохранности его пястно-фалангового сустава. По показаниям выполняют множественную пересадку пальцев с обеих стоп. В стадии разработки находится сег-ментарная пересадка I пальца стопы (с целью наименьшей травматизации донорской зоны).

Показания к пересадке сложных тканевых лоскутов (из широчайшей мышцы спины, лопаточной и паховой областей, первого межпальцевого промежутка стопы, лоскут с предплечья на лучевой артерии и др.) возникают при трофических язвах, посттравматических дефектах, грубых деформирующих рубцах (рис. 3, 4), врожденных деформациях любой локализации. В специализированных микрохирургических центрах микрохирургические лоскуты используют также для укрытия дефектов мягких тканей одновременно с операцией реплантации сегментов конечностей.

Микрохирургия в офтальмологии. Современные операции на глазу должны проводиться только на микрохирургическом уровне, т. е. под операционным микроскопом и с помощью микрохирургического инструментария. Глазные микрохирургические иглы отличаются специальной формой режущей части, что необходимо для свободного прохождения через плотные оболочки глаза (роговицу, склеру) и в то же время исключает возможность прорезания. Обычно используют иглы длиной около 5 мм и специальные иглодержатели. Все большее распространение получают атравматические иглы с нитью, впаянной в их торцевую часть. Шовный материал для операций на глазном яблоке (при катаракте, пересадке роговицы и др.), как правило, имеет диаметр 15—30 мкм.

Благодаря микрохирургии традиционные офтальмологические операции стали значительно более эффективными и безопасными, что позволило расширить показания к их использованию. Это относится, в первую очередь, к операциям по поводу катаракты, глаукомы, реконструктивным операциям на глазу, пересадке роговицы. Имплантация искусственного хрусталика также требует применения микрохирургической техники. Разработан ряд новых операций, трудно выполнимых при стандартной технике. К ним относятся, например, операции на зоне шлеммова канала (синусотомия, трабекулотомия и др.), пластические операции на радужке, ресничном теле, вмешательства по поводу внутриглазных опухолей, амагнитных инородных тел и т.д. Совершенно новой областью становится микрохирургия стекловидного тела (витреоэктомия) и преретинального пространства (например, при диабетических поражениях глаз). Быстро развивается новая область кераторефракционной хирургии, целью которой является исправление аномалий рефракции глаза: близорукости, афакии, дальнозоркости, астигматизма.

Сочетание микрохирургических приемов с ультразвуковой техникой позволило разработать метод факоэмульсификации, при котором катарактальный хрусталик дробится внутри глаза, а взвесь его частиц отсасывается через небольшой разрез в стенке глазного яблока.

Благодаря развитию лазерной микрохирургии удалось разработать принципиально новый метод лечения вторичных катаракт без вскрытия полости глазного яблока.

Микрохирургия в оториноларингологии. Наиболее распространенными являются микрохирургические вмешательства на среднем ухе при Отосклерозе (стапедопластика), хронических гнойных и адгезивных Отитах (тимпанопластика). Основная цель этих операций — улучшение слуха путем восстановления звукопроводящего аппарата. Во время микрохирургических операций широко используются различные протезы слуховых косточек.

Микрохирургическая техника применяется также при отопластике, фенестрации лабиринта, кохлеарном протезировании, папилломатозе гортани, ее рубцовых стенозах, кистах, параличах, доброкачественных и ограниченных злокачественных образованиях. Часто эндоларингеальные микрохирургические вмешательства позволяют избежать экстраларингеальных операций (ларингофиссуры).

В лечении заболеваний носа микрохирургия применяется реже: при полипозном этмоидите, эндоназальном вскрытии придаточных пазух, удалении шипов носовой перегородки и др.

Микрохирургия в гинекологии. Основным показанием для микрохирургических операций в гинекологии является Бесплодие, обусловленное непроходимостью маточных труб. К наиболее распространенным оперативным вмешательствам на маточных трубах при трубном и трубниперитонеальном бесплодии относятся сальпинголизис (освобождение маточной трубы из окружающих спаек), сальпингостомия (крестообразное рассечение непроходимого ампулярного отдела маточных труб, подшивание рассеченных участков в брюшине трубы и фиксация ампулярного конца трубы к яичнику), имплантация (пересадка) маточных труб в матку при непроходимости маточной трубы в интерстициальном ее отделе, резекция обтурированного участка маточной трубы.

Противопоказаниями к операции микрохирургической пластики маточных труб являются возраст старше 35 лет, длительность бесплодия более 8 лет, многократные гидротубации в анамнезе, острые и подострые воспалительные процессы в брюшной полости, а также экстрагенитальные заболевания, при которых беременность и роды противопоказаны

Частота наступления беременности после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах при использовании микрохирургического метода в отдельных группах больных достигает 60%.

Библиогр.: Белоусов А.Е. и Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии. Л., 1988, библиогр., Горбань А.И. и Джалиашвили О.А. Микрохирургия глаза, Л., 1982; Диагностика и лечение бесплодного брака, под ред. Т.Я. Пшеничниковой, с. 79, М., 1988; Кирпатовский И.Д. и Смирнова Э.Л. Основы микрохирургической техники, М., 1979, библиогр., Краснов М.М. Микрохирургия глауком, М., 1980, библиогр., О'Брайен Б. Микрососудистая восстановительная хирургия, пер. с англ., М. 1981, библиогр.; Петровский Б.В. и Крылов В.С. Микрохирургия. М., 1976, библиогр.; Преображенский Н.А. и Патякин О.К. Стапедэктомия и стапедопластика при отосклерозе, с. 97, М., 1973; Преображенский Ю.Б. Тимпанопластика, М., 1973; Преображенский Ю.Б., Чирешкин Д.Г. и Гальперин Н.С. Микроларингоскопия и эндоларингеальная микрохирургия. М., 1980, библиогр.; Савельева Г.М., Богинская Л.Н. и Эль-Рифаи Н.Р. Эндоскопия и микрохирургия при бесплодии Акуш. и гинек., № 11, с. 52, 1986; Шеврыгин О.В. Руководство по детской оториноларингологии, с. 25, М., 1985.

Рис. 1в). Больной базалиомой волосистой части головы — через 1 год 8 мес. после пластики дефекта большим сальником со свободной расщепленной кожей.

Рис. 2г). Результаты аутотрансплантации пальцев стопы на кисть при посттравматическом отсутствии II, III и IV пальцев правой кисти — восстановление функции захвата.

Рис. 3в). Кисть больного с посттравматической приводящей рубцовой контрактурой I пальца — восстановление функции захвата.

Рис. 2б). Результаты аутотрансплантации пальцев стопы на кисть при посттравматическом отсутствии II, III и IV пальцев правой кисти — через 1 год после раздельной пересадки вторых пальцев обеих стоп в позиции II и III пальцев кисти.

Рис. 2а). Результаты аутотрансплантации пальцев стопы на кисть при посттравматическом отсутствии II, III и IV пальцев правой кисти — до начала лечения.

Рис. 1б). Больной базалиомой волосистой части головы — после радикального иссечения базалиомы.

Рис. 2в). Результаты аутотрансплантации пальцев стопы на кисть при посттравматическом отсутствии II, III и IV пальцев правой кисти — восстановление функции захвата.

Рис. 3б). Кисть больного с посттравматической приводящей рубцовой контрактурой I пальца — через 1 год после устранения контрактуры и пластики дефекта кожно-фасциальным лоскутом из дельтовидной области.

Рис. 4а). Задняя поверхность нижних конечностей больной 10 лет с посттравматической рубцовой деформацией левой голени — до начала лечения.

Рис. 1а). Больной базалиомой волосистой части головы — до начала лечения.

Рис. 3а). Кисть больного с посттравматической приводящей рубцовой контрактурой I пальца — до начала лечения.

Рис. 4б). Задняя поверхность нижних конечностей больной 10 лет с посттравматической рубцовой деформацией левой голени — через 1 год после иссечения рубцов и пластики дефекта кожно-мышечным лоскутом из области широчайшей мышцы спины.

II

Микрохирургия (Микро- + Хирургия)

направление в хирургии. разрабатывающее оперативные вмешательства на малых анатомических структурах с использованием оптических средств и специального инструментария.