Медиастинит
I
Медиастинит (mediastinitis; лат. mediastinum средостение + -itis)
воспаление клетчатки средостения.
В соответствии с анатомическими особенностями средостения (Средостение) различают передний и задний М., каждый из них, в свою очередь, может быть верхним, средним и нижним. По клиническому течению М. бывает острым и хроническим. Возбудителями острого М. чаще всего бывают стрептококк, стафилококк, пневмококк, кишечная палочка, хронического — микобактерии туберкулеза, бледная трепонема. Своеобразную форму представляет собой асептический фиброзный М., при котором микрофлора не обнаруживается.
Чаще М. развивается в результате проникновения возбудителей инфекции в клетчатку средостения при химических ожогах пищевода, повреждениях пищевода, трахеи, бронхов (инородными телами, при ранениях, в т.ч. как осложнение эндоскопических исследований), после операций на открытом сердце, на органах средостения, легких. Меньшее значение имеет распространение инфекции из очагов в прилежащих органах и полостях (из клетчатки шеи, из трахеобронхиальных лимфатических узлов, позвоночника, ребер, грудины, плевральной полости и т.д.). Еще реже встречается метастатический М., возникающий в результате гомогенного или лимфогенного распространения инфекции (например, одонтогенный М.). Морфологически при остром М. выявляют абсцесс или флегмону, при хроническом М. могут наблюдаться туберкулемы, гуммы, обширное развитие фиброзной ткани (фиброзный М.).
Острый М. начинается внезапно с повышения температуры тела до 39—40°, лихорадки гектического характера с ознобами, профузным потом; рано появляются одышка, цианоз, тахикардия, снижается АД. Местная симптоматика зависит как от локализации и характера М., так и от вовлечения в воспалительный процесс пищевода, трахеи, блуждающего, возвратного, диафрагмального нервов, симпатического ствола, сердца. Возможны дисфагия, удушье, упорный кашель, осиплость голоса, изменение ритма сердечных сокращений, синдром Бернара — Горнера, икота, парез желудочно-кишечного тракта и т.д. Перфорация полых органов средостения сопровождается подкожной эмфиземой в области шеи. Постоянный и ранний признак М. — пульсирующая боль разной локализации и интенсивности. Относительно редко, в основном при нижнезаднем М., наблюдаются боли в животе, симптомы раздражения брюшины. Особенности клинической симптоматики при переднем и заднем М. описаны в 1959 году А.Я. Ивановым (табл.).
Хронический М. (туберкулезный, сифилитический, фиброзный) может длительное время протекать почти бессимптомно. Позже появляются боли, кашель, одышка, слабость, чувство сдавления в груди, затруднения при глотании. Температура тела часто субфебрильная. Наряду с этим отмечаются проявления туберкулеза легких, лимфатических узлов, сифилиса. При фиброзном М. постепенно развиваются признаки, характерные для синдрома верхней полой вены (одутловатость лица, отек руки, цианоз, расширение подкожных вен груди).
Наиболее типичные осложнения М. — пиоторакс, пиопневмоторакс (см. Плеврит), гнойный Перикардит, реже возникают Перитонит, абсцесс легкого (см. Легкие (Лёгкие)), абсцесс головного мозга (см. Головной мозг).
Таблица
Сравнительная характеристика переднего и заднего медиастинита
| Передний медиастинит | Задний медиастинит |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Пульсирующая боль за грудиной | Пульсирующая боль в груди, иррадиирующая в |
| | межлопаточную область |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Усиление боли при поколачивании по | Усиление боли при надавливании на остистые |
| грудине | отростки грудных позвонков |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Усиление боли при наклоне головы | Усиление боли при глотании и вдохе (симптом |
| назад (симптом Герке) | Ридингера) |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Пастозность в области грудины | Пастозность в области грудных позвонков |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Появление припухлости в яремной | Появление припухлости над ключицей |
| впадине | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Появление крепитации в яремной | Появление крепитации над ключицей |
| впадине | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Втягивание области яремной впадины | Появление ригидности длинных мышц |
| при вдохе (регулярный симптом Равич | (паравертебральный симптом Равич — Щербо и |
| — Щербо) | Штейнберга) |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Симптомы сдавления верхней полой | Симптомы сдавления главным образом |
| вены (головная боль, шум в ушах, | непарной и полунепарной вен (расширение |
| цианоз лица, шеи, расширение вен шеи, | межреберных вен, появление выпота в плевре, |
| груди) | перикарде) |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Расширение границ притупления в | Расширение границ притупления в обе стороны |
| области грудины | от нижних грудных позвонков |
Ранняя диагностика М. трудна. После тщательного изучения анамнеза и клинической картины необходимо провести рентгенологическое исследование грудной клетки в разных проекциях (см. Рентгеноскопия), томографию (Томография): В случаях М., обусловленного перфорацией пищевода, трахеи, бронхов, может быть показана рентгенография, при которой обнаруживают затеки рентгеноконтрастного вещества в клетчатку средостения, затемнение и расширение тени соответствующего отдела средостения. При переднем М. на рентгенограмме отмечают смещение, а иногда и сдавленно трахеи, наличие теней в переднем отделе средостения, можно обнаружить газовые пузыри, при заднем М. выявляют сдавление пищевода, наличие теней в заднем отделе средостения. Используют термографию (Термография) области грудины, иногда — трахеобронхоскопию (см. Бронхоскопия), эзофагоскопию (Эзофагоскопия). Важное значение в диагностике фиброзного М. имеет кавография. В некоторых случаях в диагностике помогают косвенные признаки М., например так называемый сочувственный одно- или двусторонний плеврит.
В первые сутки заболевания М. необходимо дифференцировать с пневмонией (Пневмония), плевритом, перикардитом, синдромом острого живота (см. Острый живот).
Лечение консервативное и оперативное. При гнойном туберкулезном и сифилитическом М. обязательно назначают антибактериальные препараты, специфическую противотуберкулезную и противосифилитическую терапию. Массивную антибактериальную терапию проводят в соответствии с чувствительностью возбудителей инфекции к антибиотикам. Необходимы направленная коррекция водно-электролитного баланса, восполнение белков и витаминов, симптоматическая терапия.
Оперативное лечение, показанное чаще при остром М., осуществляют одновременно с применением консервативных мероприятий. Выбор доступа к гнойному очагу в средостении и объем оперативного вмешательства зависят от локализации и характера патологического процесса. Тяжелое состояние больного вследствие быстро прогрессирующей интоксикации является показанием к широкому вскрытию средостения. Адекватный отток гнойного экссудата обеспечивают путем дренирования (Дренирование). Часто для этого применяют активную аспирацию с промыванием средостения антисептическими растворами и введением антибиотиков широкого спектра действия и протеолитических ферментов. При М., вызванном перфорацией пищевода, сразу же производят медиастинотомию и гастростомию.
Прогноз зависит от своевременного распознавания М. и адекватного его лечения. Серьезен прогноз при хронических фиброзных М., при которых радикальное оперативное вмешательство может быть безуспешным. В этих случаях используют шунтирующие операции.
Особенности медиастинита у детей. Воспалительный процесс в клетчатке средостения у детей наряду с обычными причинами может быть обусловлен острым гнойным процессом в легком и плевре. При деструктивных пневмониях (чаще всего стафилококковой) разрушение альвеол на периферии легкого, а также стенок конечных бронхиол может привести к проникновению воздуха в клетчатку средостения: воспалительный процесс в ней в подобных случаях сочетается с пневмомедиастинумом (см. Средостение).
Большое клиническое значение имеет М., связанный с повреждением пищевода. Как известно, дети часто проглатывают Инородные тела. Однако перфорация пищевода инородным телом и пролежни из-за длительного его пребывания — редкая причина М. Чаще причиной перфорации и последующего М. являются химические ожоги пищевода, особенно щелочами, а также повреждения пищевода при эндоскопических манипуляциях с целью удаления инородных тел. Их риск возрастает при эзофагоскопии (Эзофагоскопия), выполняемой под местной анестезией.
Самую значительную по количеству группу больных М. составляют дети с перфорацией рубцово-измененного пищевода, когда рубцы являются следствием химического ожога. Причиной перфорации в этих случаях обычно бывают попытки бужирования пищевода вслепую. После операций на органах средостения у детей чаще всего возникает в связи с оперативными вмешательствами на пищеводе (по поводу атрезии, врожденных и приобретенных стенозов) и обычно бывает обусловлен частичной несостоятельностью анастомозов. Реже встречается передний М. (после торакопластики по поводу врожденной воронкообразной деформации груди, операций на открытом сердце, выполняемых путем стернотомии).
Медиастинит, вызванный воспалительным процессом в легких и плевре, редко носит характер гнойного воспаления. Оно наблюдается обычно при запущенных процессах и сопровождается крайне тяжелой септикопиемией. При М., обусловленном перфорацией пищевода, только в ближайшие часы воспаление носит серозный характер. Особенностью такого М. является быстрое развитие гнойного процесса с переходом его в разлитой М. или с формированием абсцесса в средостении. Характер М. определяется во многом размерами перфоративного отверстия, наличием или отсутствием предшествующего рубцового процесса в околопищеводной клетчатке, а также возрастом ребенка. В целом у детей чаще, чем у взрослых, выявляется склонность к генерализации гнойного процесса в средостении, тем более выраженная, чем меньше возраст больного.
Клиническая картина М., обусловленного острым гнойным процессом в легком и плевре, не отчетлива и обычно маскируется признаками поражения легкого или плевральным нагноением. Особенностью клинического течения М., обусловленного перфорацией пищевода, у детей является быстрое ухудшение общего состояния в связи с нарастающей интоксикацией. При этом характерна высокая температура тела, лихорадка носит упорный характер. При микроперфорации пищевода воспалительный процесс в средостении чаще имеет ограниченный характер. Общее состояние ухудшается постепенно, нарастает вялость, снижается аппетит. Основным признаком образования абсцесса служит гектическая лихорадка. При макроперфорациях и разлитом М. состояние быстро становится крайне тяжелым. Проявления токсикоза и эксикоза резко выражены: ребенок адинамичен, черты его лица заостряются, постоянно отмечается гипертермия, высокий лейкоцитоз. Дети старшего возраста жалуются на боли в груди.
В диагностике большое значение имеет наличие в анамнезе сведений о проглатывании ребенком инородного тела, а также о манипуляциях на пищеводе. При осмотре больного можно выявить более или менее выраженную подкожную эмфизему на шее, однако ее отсутствие не исключает перфорации пищевода и М. С помощью физикального исследования при М. можно обнаружить изменение границ сердечной тупости, приглушение тонов сердца, а при одновременном поражении плевры — признаки плеврита, пиопневмоторакса. Решающим в диагностике является рентгенологическое исследование. Учитывая быстроту развития воспалительного процесса в средостении у детей и склонность его к генерализации, необходимо помнить о безотлагательности диагностических мероприятий при малейшем подозрении на перфорацию пищевода.
При М. в результате перфорации пищевода решающее значение имеет оперативное лечение, направленное на дренирование средостения в сочетании с интенсивной инфузионной и антибактериальной терапией. Во всех случаях необходимо исключить питание через рот. Обычно накладывают гастростому, причем предпочтительно вводить две трубки, одна из которых остается в желудке для декомпрессии и эвакуации желудочного содержимого, а другую проводят через пилорический отдел в двенадцатиперстную кишку для кормления. Метод дренирования выбирают в соответствии с характером гнойного медиастинита. При абсцессе средостения целесообразны повторные пункции с эвакуацией содержимого и введением антибиотиков.
Прогноз при разлитом гнойном М. у детей всегда серьезен.
Решающее значение в профилактике гнойного М. у детей принадлежит правильной врачебной тактике при рубцовых сужениях и инородных телах пищевода. Эзофагоскопию, предпринимаемую для удаления инородных тел, следует проводить с максимальной осторожностью только под общей анестезией. Необходимо избегать бужирования через рот вслепую и через эзофагоскоп при рубцовых сужениях пищевода.
Библиогр.: Константинов В.А. Физиологические и клинические основы хирургической кардиологии, с. 239, Л., 1981; Подосинников А.С., Белов Ю.В. и Шабалкин Б.В. Гнойный медиастинит в хирургии ишемической болезни сердца, Вестн. хир., т. 131, № 11, с. 14, 1983; Раны и раневая инфекция, под ред. М.И. Кучина и Б.М. Костюченка, М., 1981.
II
Медиастинит (mediastinitis; Медиастин- + -ит)
воспаление клетчатки средостения.
Медиастинит контактный (m. contactilis) — М., возникший в результате распространения воспалительного процесса с окружающих органов или тканей (со стенки пищевода, с позвоночника, грудины или из клетчатки шеи).
Медиастинит тонзиллогенный (m. tonsillogena) — М., возникший в результате распространения гнойного процесса из паратонзиллярного пространства.
Медиастинит травматический (m. traumatica) — М., возникший в результате повреждения грудной клетки или органов средостения.