лейшманиоз

Лейшманиоз — общее название протозойных трансмиссивных инфекций, вызываемых внутриклеточными паразитами рода Leishmania и передающихся москитами. Этиология

— Различные виды лейшманий

— Переносчики — самки москитов рода Phlebotomus и Lutzomyia. Патоморфология

— Выраженная лимфоцитарная инфильтрация в поражённых органах и тканях

— Изъязвления на коже и слизистой носоглотки. Классификация, эпидемиология и клиническая картина

— Лейшманиоз висцеральный (болчжъ

Лейшмена-Донована, лейшманиоз внутренний, лихорадка кахектическая, спленомегалия тропическая).

— Возбудитель — Leishmania donovani

— Распространено повсеместно, кроме Австралии

— Основные резервуары в Евразии и Латинской Америке — грызуны, лисы, шакалы, дикобразы и собаки. В Восточной Индии и Бангладеш, где естественный резервуар — человек, эпидемии лейшмани-оза регистрируют каждые 20 лет

— Симптомы формируются через 3-12 мес после заражения. В Азиатском регионе в 75% случаев отмечают появление симптомов в первый месяц после заражения.

— Клиническая картина: неправильная лихорадка, лихорадочные приступы продолжаются, постепенно угасая, в течение 2-8 нед, затем проявляются с нерегулярными интервалами; мальабсорбция и диарея; увеличение печени и селезёнки; лимфаденопатии; отёки; у лиц со слабой пигментацией кожи наблюдают сероватые пятна на лице и голове; анемия и тромбоцитопения с последующими кровоизлияниями, агранулоцитоз, лейкопения; протекает остро и тяжело с возможным смертельным исходом.

— Лейшманиоз висцеральный восточно-африканский — разновидность висцерального лейшманиоза. Возбудитель -Leishmania donovani archibaldi. Распространён на территории Восточной Африки (от Сахары на Севере до Экватора). Заболевание регистрируют чаще у мужчин в возрасте 10-25 лет; отличается поражением кожи в виде узлов, нередко изъязвляющихся, с последующим поражением внутренних органов.

— Лейшманиоз висцеральный индийский (кала-азар, лихорадка ассамская, лихорадка дум-дум) — разновидность висцерального лейшманиоза. Возбудитель — Leishmania donovani donovani. Распространён в Восточной Индии и Бангладеш; отличается поражением коры надпочечников с сильным потемнением кожи.

— Лейшманиоз висцеральный средиземноморско-среднеазиатский (кала-азар средиземноморский детский) — разновидность висцерального лейшманиоза. Возбудитель — Leishmania donovani infantum. Распространён в Южной Европе, Северной Африке, Средней Азии, на Ближнем Востоке и Северо-Западе Китая. Наблюдают преимущественно у детей; характерно острое начало с высокой температурой тела и увеличением лимфатических узлов.

— Лейшманиоз кожный Нового света (лейшманиоз кожно-слизистый, лейшманиоз слизистых оболочек, лейшманиоз американский).

— Возбудители — Leishmania braziliensis, Leishmania mexicana

— Заболевание характерно для влажных лесов Центральной и Южной Америки; резервуар — крупные лесные грызуны. Обычно регистрируют у рабочих, занятых на лесных и дорожных работах, среди населения лесных посёлков

— Симптомы появляются через 1-4 нед после укуса переносчика.

— Клиническая картина: характерны безболезненные, деформирующие поражения рта и носа, метастазирующие на соседние участки с появлением грибовидных и эрозивных язв на языке, слизистой щёк и носа; возможны рецидивы через несколько лет после спонтанного исчезновения первичных очагов; наблюдают разрушение носовой перегородки, твёрдого нёба и деструктивные поражения глотки; заболевание сопровождают лихорадка, снижение веса и вторичные бактериальные инфекции.

— Лейшманиоз кожно-слизистый бразильский (эспундия) -разновидность кожного лейшманиоза Нового света. Возбудитель — Leishmania braziliensis braziliensis. Распространён в лесах Южной Америки к востоку от Анд, протекает с обширным поражением кожи, в последующем слизистых оболочек, обычно верхних дыхательных путей, иногда с глубоким разрушением мягких тканей и хрящей.

— Лейшманиоз Ута (ута) — разновидность кожного лейшманиоза Нового света. Возбудитель — Leishmania peruviana. Распространён в высокогорных районах Южной Америки. Протекает с образованием единичных язв, рубцующихся в течение года.

— Кожный диффузный лейшманиоз — разновидность кожного лейшманиоза Нового света. Возбудители — Leishmania mexicana amazoniensis, Leishmania mexicana pifanoi, Leishmania mexicana venezuelensis, Leishmania mexicana garnhami. Клинические проявления не отличаются от азиатских и африканских типов кожного лейшманиоза. Однако случаи спонтанного выздоровления наблюдают реже. Переносчики — москиты рода Lutzomyia. Исключения составляют поражения вызванные Leishmania mexicana mexicana (каучуковая язва), распространённые в Мексике, Гватемале, Белизе; выявляют у сборщиков каучука (чиклё-ро) и лесорубов; переносчик — москит Lutzomyia olmeca. Характерно образование безболезненных неметастазирующих хронических (несколько лет) язв, обычно локализованных на шее и ушах. Как правило, наблюдают грубые деформации ушных раковин (ухо чиклёро).

— Лейшманиоз кожный Старого света (болезнь Боровского).

— Возбудитель — Leishmania tropica

— Эндемическая инфекция с наибольшей заболеваемостью в осенние месяцы

— Естественный резервуар — мелкие грызуны (мыши, крысы, даманы), переносчики — москиты Phlebotomuspapatasii (основной переносчик), Phlebotomus duboscqi, Phlebotomus salehi, Phlebotomus longipalpis и Phlebotomus pedifer

— Распространён в районах, граничащих с пустынями с низким расположением подпочвенных вод.

— Клиническая картина: инкубационный период длится от 2 нед до 5 нес; характерны поражения на открытых участках тела, склонные к изъязвлению и центробежному распространению; дно язвы покрыто грануляционной тканью, края воспалённые; через 3-12 мес наблюдают спонтанное излечение с образованием грубого пигментированного шрама.

— Лейшманиоз кожный антропонозный (лейшманиоз кожный городской, лейшманиоз кожный поздноизъязвляющийся) -разновидность кожного лейшманиоза Старого Света. Возбудитель — Leishmania tropica minor. Распространён в городах Средиземноморья, Ближнего и Среднего Востока, западной части полуострова Индостан; характеризуется продолжительным инкубационным периодом и затяжным некрозом инфильтратов.

— Лейшманиоз кожный зоонозный (лейшманиоз кожный остронекротизирующийся, лейшманиоз кожный сельский) -разновидность кожного лейшманиоза Старого Света. Возбудитель — Leishmania tropica major. Распространён в оазисах пустынь и полупустынь Ближнего Востока, Средней Азии, Индии и Африки. Характеризуется коротким инкубационным периодом и быстрым некрозом инфильтратов.

— Рецидивирующий (волчаночный) лейшманиоз — разновидность кожного лейшманиоза Старого Света. Возбудитель — Leishmania tropica tropica. Характеризуется частичным заживлением- очагов поражения, интенсивным образованием гранулём, частым развитием сопутствующих поражений, способствующих образованию гранулематозной ткани без признаков излечения, иногда в течение многих лет.

— Лейшманиоз кожный люпоидный (лейшманиоз кожный туберкулоидный, металейшманиоз, паралейшманиоз) -рецидив кожного лейшманиоза, характеризующийся образованием плотных сливающихся буровато-красных бугорков вокруг зарубцевавшихся лейшманиом. Лабораторные исследования

— Обнаружение возбудителей в мазках, окрашенных по Романовскому-Гимза, и в культурах, выращенных после посева аспирационного материала лимфатических узлов, костного мозга, селезёнки, или биопсийного материала лимфатических узлов. В макрофагах обнаруживают амастиготы бобовидной формы с тёмным круглым ядром и короткими палочковидными кинетопластами (тельца Лейшмена-Донована)

— Реакция прямой агглютинации выявляет IgM, характерные для острой фазы

— Кожные пробы с лейшманином (проба Монтегоро): при кожной форме лейшманиоза положительны 6-8 нед после выздоровления, но не при диффузном лейшманиозе. При висцеральном лейшманиозе результаты отрицательные. Тест применяют только при эпидемиологических исследованиях

— Для видовой идентификации используют моноклональные AT или метод гибридизации ДНК

— ИФА — высокочувствительный и специфичный метод в диагностике висцеральных поражений. Дифференциальный диагноз

— Малярия

— Бруцеллез

— Туберкулёз

— Тиф

— Абсцесс печени

— Сифилис

— Лепра

— Фрамбезия. Лечение: Тактика ведения

— Постельный режим, гигиена полости рта, усиленное питание

— Гемотрансфузии при анемии и антибактериальная химиотерапия при бактериальных осложнениях (дополнительно к специфической терапии)

— Периодический контроль функций ССС, печени, почек

— Для профилактики рецидивов проводят осмотры через 3 и 12 мес. Хирургическое лечение — спленэктомия. Лекарственная терапия

— Препараты выбора

— Антимонил глюконат натрий — по 20 мг/кгв/в или в/м 1 р/сут в течение 20-30 дней

— Меглу-. мин антимониат (глюкантим) — по 20-60 мг/кг глубоко в/м 1 р/сут в течение 20-30 дней

— При рецидиве заболевания или недостаточной эффективности лечения следует провести повторный курс инъекций в течение 40-60 дней. Эффективно дополнительное назначение аллопуринола 20-30 мг/кг/сут в 3 приёма внутрь.

— Альтернативные препараты при рецидивах заболевания и резистентности возбудителя к препаратам выбора

— Амфотерицин В — 0,5-1,0 мг/кг в/в через день, или

— Пентамидин — в/м 3-4 мг/кг 3 р/нед в течение 5-25 нед

— При отсутствии эффекта химиотерапии дополнительно человеческий рекомбинантный у-интерферон. Осложнения

— На поздних стадиях заболевания возможны отёки, кахексия, гиперпигментация

— Бактериальные суперинфекции и кровотечения из ЖКТ могут стать причиной смерти нелеченых больных с висцеральным лейшманиозом

— У 3-10% леченых пациентов развиваются изменения кожных покровов в виде депигментированных пятен и бородавкообразных узелков на лице и разгибательной поверхности конечностей

— У пациентов со слизисто-кожным лейшманиозом возможны метастатические деструктивные поражения слизистой носоглотки. Течение и прогноз

— При ранней диагностике и своевременном лечении выздоравливают более 90% больных

— Даже на фоне химиотерапии смертность достигает 15-25%

— При отсутствии лечения 95% взрослых и 85% детей погибают в течение 3-20 мес. Профилактика

— Проводят уничтожение насекомых-переносчиков, грызунов и бродячих собак в районах, прилегающих к населённым пунктам

— Лицам, посещающим эндемичные очаги, рекомендовано пользоваться индивидуальными средствами защиты (репелленты, противомоскитные сетки и т.д.)

— Своевременное лечение больных лейшманиозом. МКБ. В55 Лейшманиоз Литература. 129: 110-115