криптококкоз

Криптококкоз — оппортунистический диссеминированный микоз, характеризующийся поражением ЦНС, реже лёгких, кожи, слизистых оболочек; редко развивается у людей с нормальным иммунитетом. Криптококкозный менингит — одно из наиболее характерных проявлений СПИДа у ВИЧ-инфици-рованных пациентов. Частота. 5-8% оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицирован-ных больных. Этиология. Дрожжевые грибы рода Cryptococcus, наиболее часто встречаемый возбудитель — Cryptococcus neoformans (реже -Cryptococcus laurentii). Эпидемиология

— Cryptococcus neoformans выделяют повсеместно из птичьего помёта и гнёзд, в первую очередь у голубей

— Возбудитель присутствует в почве, загрязнённой птичьим помётом (возможно искусственное заражение почвы при использовании помёта в качестве органического удобрения)

— Птицы криптококкозом не болеют

— Путь передачи — воздушно-пылевой

— Передача возбудителя от человека человеку не обнаружена

— Заболевание чаще регистрируют у мужчин (3:1). Факторы риска. Иммунодефицитные состояния — СПИД, лейкемии, болезнь Ходжкена, нарушения обменных процессов, состояния после трансплантации органов и длительного приёма цитостатиков или глюкокортикоидов. Патоморфология

— Первичный очаг воспаления в лёгких с возможным вовлечением бронхопульмональных лимфатических узлов

— Образующиеся гранулёмы могут подвергаться творожистому некрозу с формированием полостей

— При менингитах отмечают образование слизеподобного экссудата. Клиническая картина

— Лёгочная (первичная) форма часто протекает бессимптомно (32% больных), либо её проявления незначительны и не требуют специальной противогрибковой терапии. 54% больных жалуются на лихорадку, кашель с мокротой и, реже, кровохарканье.

— Диссеминированная форма развивается у лиц с иммуноде-фицитными состояниями. Возможны поражения сердца, костей, почек и надпочечников, глаз, предстательной железы и лимфатических узлов. У 5-10% больных отмечают безболезненные кожные образования в виде эритематозных папул, везикул, пятен или язв.

— Криптококковый менингит (80% случаев наблюдают у ВИЧ-инфицированных больных)

— Медленное развитие и отсутствие специфических симптомов в начальной стадии

— Перемежающиеся головные боли, возрастающие по интенсивности, с локализацией в лобной и височной областях (80-95% всех больных)

— Головокружение, нарушения зрения, повышенная возбудимость, лихорадка (60-80% больных)

— Эпилептические припадки или очаговые неврологические симптомы при наличии гранулём (криптококкбм) в мозговой ткани

— Расстройства сознания (через недели или месяцы после начала)

— Клиническая картина менингита (отсутствует у 80% пациентов) - высокая температура тела, ригидность затылочных мышц, судорожные припадки. Лабораторные исследования

— Микроскопия. Возбудитель обнаруживают во влажных мазках СМЖ, плазмы и мочи, окрашенных тушью. Характерный симптомокомплекс, обнаружение капсулирован-ных дрожжевых клеток в образцах, выявление Cryptococcus neoformans в гистопатологических препаратах, окрашенных муцикармйном, -основание для предварительного диагноза

— Выделение возбудителя проводят посевом образцов (СМЖ, мокрота, кровь, моча) на микологические среды (без циклогексимида); колонии вырастают в течение 1-5 сут

— Серологические исследования проводят при отрицательных результатах посевов либо для уточнения диагноза

— Реакция латекс-агглютинации с сывороткой, СМЖ и мочой; возможны ложноположительные (при наличии РФ) и ложноотрицательные результаты. Аг криптококков обнаруживают в СМЖ в 95% случаев, подтверждённых выделением возбудителя. Специальные исследования

— Поясничная пункция. У больных, не страдающих ВИЧ-инфекцией, наблюдают повышенное давление на входе; в СМЖ — увеличение содержания белка, пониженный уровень глюкозы и лимфоцитарный плеоцитоз. У больных ВИЧ-инфекцией -минимальный плеоцитоз, нормальные концентрации белка и глюкозы

— МРТ/КТ головного мозга — обнаруживают локальные крипто-коккомы

— Рентгенография грудной клетки — обнаруживают инфильтраты, опухолевидные образования (с редкими полостями), милиарное распространение процесса, лимфаденопатию (10%), плевральный выпот (менее чем в 5% случаев)

— Биопсия поражённых участков кожи. Дифференциальный диагноз

— Токсоплазмоз

— Лимфома

— Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия

— Герпетический энцефалит

— Прочие грибковые заболевания

— Туберкулёз

— Гистоплазмоз

— Кокцидиоидомикоз

— Саркома Капоши

— Лимфома

— Пневмоцистоз. Лечение: Препараты выбора

— Амфотерицин В по 0,5-1,0 мг/кг/сут в/в — до клинического улучшения (2-3 нед), затем флуконазол (400мг/сут внутрь); длительность лечения — 8 нед, или

— флуконазол по 400 мг/сут внутрь или в/в до клинического улучшения, затем 200-400 мг/сут в течение 10-12 нед.

— Итраконазол по 200 мг 2 р/сут — вместо флуконазола.

— При повышении ВЧД — ацетазоламид (диакарб), маннитол (маннит) или глюкокортикоиды. Меры предосторожности

— Амфотерицин В может вызвать почечную недостаточность, гипокалиемию, гипомагниемию, а во время введения — лихорадку, озноб, головную боль. Для профилактики лихорадки применяют дифенгидрамин (димедрол), ацетаминофен (парацетамол); для снижения вероятности развития флебита к р-ру амфотерицина В добавляют 500 ЕД гепарина и 50 мг гидрокортизона

— При беременности противопоказано назначение амфотерицина; исключение - криптококковый менингит. Лекарственное взаимодействие

— Антациды, антихолинергические средства, блокаторы Н,-рецепторов, омепразол ухудшают всасывание итраконазола

— Флуконазол, итраконазол усиливают эффект перораль-ных противодиабетических препаратов, непрямых антикоагулянтов, повышают токсичность циклоспорина, дигоксина

— Изониазид и рифам-пицин снижают концентрации флуконазола, итраконазола в крови. Осложнение

— Повышенное ВЧД. Течение и прогноз

— При отсутствии лечения пациент погибает

— Достоверные статистические данные по выживаемости отсутствуют

— Возможны частые рецидивы (в 50% случаев у больных со СПИДом в течение 1 года). Профилактика

— Следует избегать использования перин и подушек с птичьем пухом

— У пациентов с содержанием С04

— -клеток <50/мкм проводят профилактику флуконазолом (200 мг/сут), что уменьшает заболеваемость, но не влияет на смертность пациентов. Синонимы

— Бластомикоз Буссе-Бушке

— Бластомикоз европейский

— Болезнь Буссе-Бушке

— Сахаромикоз

— Торулёз См. также ВИЧ-инфекция и СПИД МКБ. В45 Криптококкоз