крапивница
Крапивница — заболевание, проявляющееся характерными кожными элементами в виде единичных или множественных зудящих бледных папул с красноватой кольцевидной каймой, выступающих над поверхностью кожи. Частота. В течение жизни возникает у 15-20% людей. Этиология
— Аллергены
— Пищевые, в т.ч. добавки
— Лекарственные
— Яд жалящих насекомых
— Ингаляционные (пыльцевые и др.) и контактные аллергены
— Вещества, способные активировать тучные клетки без участия иммунологических механизмов
— Аспирин и другие НПВС
— Йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества
— Плазмоза-менители (р-ры декстрана)
— Местноанестезирующие средства
— Ингибиторы АПФ
— Кодеин
— Тубокурарин
— Морфин
— Тиопентал
— Трансфузионные реакции
— Физические факторы (тепло, холод, инсоляция, давление и т.д.)
— Эмоциональный стресс
— Заболевания, при которых крапивница — один из синдромов
— Инфекции — вирусные (инфекционный мононуклеоз, гепатит), гельминтозы
— Коллагенозы (СКВ, рев-матоидный артрит)
— Сывороточная болезнь
— Криотлобулинемии
— Мастоцитоз
— Неопластические процессы
— Гипер- и гипотиреоз. Патогенез
— Появление кожных элементов связано с активацией тучных клеток и высвобождением ими медиаторов (гистамина, простагландинов, лейкотриенов), вызывающих местное повышение проницаемости сосудов
— Тучные клетки активируются либо через иммунологические механизмы (IgE-опосредованная аллергия, компоненты комплемента — анафилатоксины СЗа и С5а), либо непосредственно некоторыми веществами (т.н. гистаминолибераторами). Патоморфология. Отёк, васкулит и/или периваскулит, вовлекающие только поверхностный слой дермы. Классификация
— В зависимости от стимула, вызывающего активацию тучных клеток, различают иммунологическую и неиммунологическую формы крапивницы.
— Иммунологическая крапивница
— IgE-опосредованная. Причины -аллергены (лекарственные, пищевые, гельминтов)
— Комлементзависимая. Причины — наследственный или приобретённый дефицит Clq-инактиватора, аутоиммунные заболевания
— Контактная. Причина — контактные аллергены.
— Неиммунологическая крапивница
— Связанная с приёмом гистаминолибераторов (ЛС, декстран, бензоаты, пищевые продукты [клубника, креветки])
— Употребление продуктов, содержащих гистамин и другие вазоактивные амины (некоторые виды сыров, рыба семейства тунцовых, копчёности, кислая капуста и др.)
— Вызванная воздействием физических факторов (холод, тепло, физическая нагрузка).
— По течению различают острую и хроническую (персистирующую >6 нед) крапивницу.
— Острая крапивница
— Часто вызвана иммунными механизмами (пищевые, лекарственные аллергены, укусы насекомых) или действием гистаминолибераторов
— Проходит через несколько часов
— Может протекать в виде единичного эпизода.
— Хроническая крапивница
— Персистирует >6 нед
— Вызвана чаще неиммунными механизмами, в т.ч. системными заболеваниями
— Часто (около 70% случаев) причина остаётся невыясненной.
— Клинические формы крапивницы
— Холодовая крапивница. Развивается при воздействии холода. Может оказаться фатальной при общем охлаждении (холодовая крапивница с массивным высвобождением гистамина).
— Холинергическая крапивница (тепловая крапивница). Небольшие папулы (5-10 мм), возникающие после перегрева, бани, горячего душа.
— Крапивница физического напряжения. Провоцируется физической нагрузкой; проявляется в виде холинергической крапивницы, отёка сосудов, свистящего дыхания, артериальной гипотёнзии. Её развитие часто связано с принятием аллергенной пищи.
— термографическая (механическая) — линейные папулы и покраснение кожи в результате механического раздражения.
— Солнечная крапивница — результат воздействия солнечного света. Различают несколько типов, в зависимости от длины волн света, индуцирующих реакции. Большинство реагирует на ультрафиолет. Начинается через несколько минут; проходит через 1-2 ч после инсоляции.
— Крапивница от воздействия давления — возникает через 4-6 ч после сдавления кожи (эластичные чулки, обувь и т.д.).
— Аквагенная крапивница — редкая форма. Небольшие папулы после контакта с водой при любой температуре.
— Идиопатическая крапивница — причина неясна. Клиническая картина
— Одиночные или множественные высыпания в виде волдырей и папул, выступающих над поверхностью кожи, с кольцевидной гиперемией и чёткими границами
— Быстрое начало (обычно с сильного зуда)
— Высыпания могут сочетаться с сосудистым отёком
— Размеры элементов колеблются от 1-2 мм (наиболее типично для холинергической крапивницы) до 15-20 см и даже больше; иногда элементы сливного характера
— Отсутствие пигментации, рубцов после исчезновения сыпи и пятен (важно для дифференциальной диагностики)
— Может развиться генерализованная анафилактическая реакция, потенциально фатальная. Диагностика
— При реакции на приём пищи или ЛС — элиминационные диеты, провокационные тесты с предполагаемыми аллергенами
— Ингаляционные аллергены — кожные тесты, радиоаллергосорбентный тест (PACT)
— Идиопатическая, продолжающаяся больше 6 нед -исключение системных заболеваний (биопсия кожи, определение СОЭ, анализ мочи, антинуклеарные AT и т.д.)
— Провокационные пробы
— Холодовая крапивница — холодовая проба: кусочек льда помещают на кожу на 5 мин; наблюдают за реакцией в течение 10-15 мин
— Хо-линергическая или индуцированная физической нагрузкой крапивница: тест с физической нагрузкой, кожный тест с метахолином (локальная реакция на внутрикожное введение 0,1 мг в 0,9% р-ре NaCl)
— Солнечная — проводят инсоляцию определённой длины волны
— Отсроченная в результате сдавления: прикладывают мешочек с песком 2-4 кг на 3 ч
— Аквагенная — применяют водопроводную воду различной температуры
— Инфекционная — бактериологическое исследование мазка из глотки, титр антистрептолизинов, СРВ, анализ кала (на предмет паразитов), печёночные функциональные тесты, тест на мононуклеоз
— Аутоиммунная — антинуклеарные AT, комплемент, криоглобулины, электрофорез сывороточных белков. Дифференциальный диагноз
— Многоформная эритема
— Масто-цитоз
— Буллёзный пемфигоид (стадия крапивницы)
— Герпес
— Герпе-тиформный дерматит. Лекарственная терапия
— Препараты выбора — антигистаминные средства.
— При острой крапивнице предпочтительнее препараты I поколения (эффект препаратов II поколения в основном проявляется на более поздних сроках) а Взрослым и детям старше 6 лет — дифенгидрамин (димедрол) по 25-50 мг каждые 6 ч
— Детям до 6 лет — димедрол 5 мг/кг/сут.
— При хронической крапивнице
— Астемизол по 10 мг 1 р/сут натощак не более 7 дней
— Лоратидин 10 мг 1 р/сут
— Терфенадин по 60 мг 2 р/сут или 120 мг 1 р/сут
— Зиртек (це-тиризин) по 0,01 г 1 р/сут (вечером) или по 0,005 г 2 р/сут (утром и вечером)
— Ципрогептадин по 4-8 мг каждые 4-8 ч (детям — 0,25-0,5 мг/кг/сут каждые 6-8 ч).
— Альтернативные препараты
— Доксепин — ТАД с сильными Н}- и Неблокирующими свойствами
— При хронической крапивнице — блокаторы Н2-рецепторов (циметидин, ранитидин) дополнительно к блокаторам H1-рецепторов
— В тяжёлых, резидентных к терапии случаях — глюкокортикоиды (например, преднизолон до 40 мг ежедневно с последующим постепенным снижением дозы). Противопоказания
— Антигистаминные препараты — при беременности, лактации; Ципрогептадин - также при глаукоме, задержке мочи, предрасположенности к отёкам. Меры предосторожности
— Антигистаминные препараты I поколения могут вызвать сонливость; их не следует назначать водителям транспортных средств, лицам, работающим с механизмами. Лекарственное взаимодействие
— Астемизол и терфенадин не назначают больным, принимающим ингибиторы цитохрома Р-450 (макролиды, кетоконазол и др.) или хинидин
— Снижение скорости реакции усиливается при сочетании антигистаминных препаратов с алкоголем или ЛС, угнетающими ЦНС. Осложнение — тяжёлая системная аллергическая реакция (бронхо-спазм, анафилаксия). Течение и прогноз. Улучшение состояния меньше чем через 72 ч у 70% больных (хроническая форма — улучшение у 30% больных). См. также Анафилаксия, Отёк ангионевротический МКБ. L50 Крапивница Примечания. Механизмы крапивницы и ангионевротического отёка (отёка Кешке) одни и те же — локализованная анафилактическая реакция вызывает вазодилатацию, повышение проницаемости сосудов дермы (крапивница) или подкожных тканей (ангионевротический отёк).