Коленный сустав

I

Коленный сустав (articulatio genus)

прерывистое синовиальное соединение бедренной, большеберцовой костей и надколенника. По форме и объему движений К. с. является сложным блоковидно-вращательным суставом. Образован суставными поверхностями: медиальным и латеральным мыщелками, поверхностями нижнего эпифиза бедренной и верхнего эпифиза большеберцовой костей, а также суставной поверхностью надколенника (рис. 1—4). Суставные поверхности бедра и большеберцовой кости неконгруэнтны. Восполняют конгруэнтность суставных поверхностей латеральный и медиальный мениски. Спереди мениски соединены между собой поперечной связкой колена, с бедренной костью — передней и задней менискобедренными связками. Суставная капсула, состоящая из фиброзной и синовиальной мембран, прикрепляется по краю суставного хряща и суставных менисков. Выделяют ворсинчатую часть синовиальной мембраны, имеющую синовиальные ворсины, и плоскую часть, лишенную их. Синовиальная мембрана образует 9 заворотов: непарный передний верхний, парные — передние верхние медиальный и латеральный, передние нижние медиальный и латеральный, задние верхние медиальный и латеральный и задние нижние медиальный и латеральный. Синовиальная мембрана имеет поднадколенниковую синовиальную складку, содержащую поднадколенное жировое тело, и крыловидные складки. Суставная капсула и К. с. укреплены связками (рис. 5—8). Передняя крестообразная связка начинается от внутренней поверхности латерального мыщелка бедренной кости и прикрепляется в переднем межмыщелковом поле. Задняя крестообразная связка берет начало на наружной поверхности медиального мыщелка бедренной кости и прикрепляется в заднем межмыщелковом поле. По сторонам К. с. расположены большеберцовая и малоберцовая коллатеральные связки, начинающиеся на надмыщелках бедренной кости и прикрепляющиеся соответственно на медиальной поверхности большеберцовой кости и головке малоберцовой кости. Спереди сустав укрепляют сухожилие четырехглавой мышцы бедра, идущее к верхнему полюсу надколенника, и связка надколенника — продолжение указанного сухожилия, которая прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. Боковой поддерживающий аппарат надколенника образуют медиальный и латеральный удерживатели надколенника. На задней поверхности К. с. находятся косая и дугообразная подколенные связки. Здесь же пучки сухожилия полуперепончатой мышцы образуют сухожильное растяжение — глубокую гусиную лапку. Под сухожилиями мышц, окружающих К. с., располагаются ряд синовиальных сумок: преднадколенниковые, подкожная, подфасциальная и подсухожильная — впереди надколенника; наднадколенниковая; поднадколенниковые, подкожная и глубокая; подкожная сумка бугристости большеберцовой кости; сумка гусиной лапки; подсухожильная сумка полуперепончатой мышцы.

Движения в К. с. осуществляются вокруг двух осей: фронтальной (сгибание, разгибание) и вертикальной (вращение голени в согнутом положении К. с.). Сгибание в К. с. обеспечивают мышцы-сгибатели бедра (двуглавая, полусухожильная и полуперепончатая) и голени (икроножная, подколенная); разгибание — мышцы-разгибатели (четырехглавая мышца бедра). Поворот голени кнаружи происходит при сокращении двуглавой мышцы бедра. Ее внутреннюю ротацию обеспечивают мышцы. образующие поверхностную и глубокую гусиные лапки. В движениях К. с. принимают участие также ряд двусуставных мышц (например, икроножная). Напряжение некоторых мышц, например напрягателя широкой фасции бедра, оказывает влияние на функцию К. с. через фасциальный аппарат. Устойчивость К. с. или так называемая стабильность, — способность предотвращать смещения суставных поверхностей за физиологические пределы, обусловлена сопряженным действием активных (околосуставных мышц) и пассивных (капсульно-связочный аппарат) стабилизаторов сустава, конгруэнтностью суставных поверхностей.

Кровоснабжение К. с. осуществляется ветвями подколенной артерии, формирующими коленную суставную сеть, латеральной и медиальной верхними коленными артериями, латеральной и медиальной нижними коленными артериями, а также нисходящей коленной, передней и задней большеберцовыми возвратными артериями. Непосредственно в синовиальную оболочку и к крестообразным связкам подходит средняя коленная артерия. Синовиальная мембрана имеет обширное кровеносное русло, обладает способностью к всасыванию содержимого полости К. с. Отток венозной крови происходит по одноименным венам в подколенную и бедренную вены. Лимфатические капилляры формируют 2—3 сети в суставной капсуле, от которых начинаются лимфатические сосуды, несущие лимфу в подколенные и паховые лимфатические узлы. Иннервация К. с. осуществляется ветвями бедренного и седалищного нервов.

Методы исследования. При повреждениях К. с. уточняют механизм и обстоятельства травмы. Выясняют характер жалоб — боль, хромота, неустойчивость (нестабильность) сустава, хруст, щелчки, блокады, изменения цвета кожи, местной температуры, формы сустава, появление отека или выпота, ограничения движений (контрактура или анкилоз) и др. При осмотре обращают внимание на конфигурацию К. с., ось нижней конечности (рис. 9—11), состояние мягких тканей, особенно мышц бедра и голени. Определяют опороспособность конечности, характер нарушения походки. При пальпации уточняют локализацию боли, наличие выпота в суставе (флюктуация, или симптом баллотирования надколенника). В норме амплитуда движений в К. с. составляет 125—130°, в большинстве случаев ее можно увеличить пассивно за счет переразгибания (на 15°) и сгибания (на 20°). Ротация голени по отношению к бедру в положении сгибания К. с. до 120° равна 25—35°. Для оценки состояния капсульно-связочного аппарата сустава используют ряд диагностических приемов. Исследуют пассивные боковые движения голени (увеличение их амплитуды отмечают при повреждениях коллатеральных связок К. с.). Пассивно смещают голень вперед и назад при выпрямленном и при согнутом суставе. Увеличение амплитуды этих движений (так называемый симптом переднего или заднего выдвижного ящика) наблюдается при сгибании голени под углом 90° или 120° в случае повреждения или отсутствия крестообразных связок (рис. 12)

Для уточнения характера патологии К. с. используют ряд инструментальных методов исследования: термографию, ультрасонографию (ультразвуковое исследование с регистрацией изображения структур К. с.), рентгенографию (в т.ч. артрографию, томографию), радионуклидное исследование (см. Радионуклидная диагностика), артроскопию (см. Суставы) и др. Для определения характера двигательных нарушений используют биомеханические (например, подографию) и электрофизиологические методы исследования.

Наиболее распространенными методами инструментального исследования К. с. являются рентгенологические. Рентгенографию К. с. проводят обычно в прямой и боковой проекциях. Анализируя рентгенограммы, следует учитывать, что в 11—16% случаев нормальный сустав имеет вторую (кроме надколенника) сесамовидную кость — фабеллу (fabella), которая чаще всего заключена в сухожилие наружной головки икроножной мышцы; изредка встречаются две сесамовидные кости. Для сопоставления делают одномоментно прямой снимок обоих коленных суставов на одной пленке. Проводя анализ такой рентгенограммы, нужно иметь в виду, что при разогнутых К. с. голень и бедро образуют угол 170—175°, открытый кнаружи (физиологический вальгус К. с. — genu valgum). У некоторых лиц (особенно в детском возрасте) этот угол открыт кнутри, т.е. имеется genu varum. Рентгенограммы сустава в боковой проекции, выполненные в различные фазы его сгибания, позволяют оценить функцию К. с. Рентгенограммы, сделанные при максимальном разгибании голени, дают возможность определить соотношение осей бедра и голени. Образованный ими угол, открытый кпереди и превышающий физиологические пределы, свидетельствует о переразгибании К. с. Для детального изучения надколенника делают так называемый аксиальный снимок К. с. при максимально согнутом, реже полусогнутом колене. В связи с тем, что надколенник образуется при слиянии нескольких ядер окостенения, у детей он состоит из нескольких теней, а у взрослых, если не происходит полное слияние ядер, наблюдаются варианты строения в виде двойного, тройного и множественного надколенника.

В некоторых случаях (например, при выпоте в суставе) выполняют диагностическую пункцию. Полученную суставную жидкость подвергают лабораторному исследованию (бактериологическому, цитологическому, иммунологическому, биохимическому и др.). При подозрении на опухолевый процесс в К. с. проводят пункционную биопсию (Биопсия). Во всех случаях затруднений в диагностике рекомендуется артроскопия (рис. 13). Если полученной информации недостаточно, то для уточнения диагноза показана артротомия.

Патология. Пороки развития. Врожденный вывих голени сопровождается ограничением движений в К. с., гипотрофией мышц, укорочением ноги и деформацией сустава. В зависимости от направления смещения голени сустав находится в положении сгибания или разгибания. Чаще поражаются оба сустава. При заднем вывихе мыщелки бедренной кости выстоят кпереди, при переднем — кзади. Нередко наблюдаются укорочение и искривление голени (чаще кпереди). Отмечается контрактура К. с., которая из-за недоразвития или отсутствия крестообразных связок сочетается с симптомом выдвижного ящика. Разгибатель голени может быть укорочен, а сгибатели иногда перемещаются кпереди и служат препятствием для сгибания в К. с. Часто значительно увеличена боковая подвижность голени. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании сустава. Лечение начинают с первых недель жизни ребенка. Проводят закрытое вправление голени и накладывают гипсовые повязки в положении сгибания К. с. Назначают лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию. При отсутствии эффекта от консервативного лечения в возрасте старше 2 лет показано открытое вправление голени или наложение шарнирно-дистракционного аппарата Волкова — Оганесяна, с помощью которого устраивают смещение суставных концов и восстанавливают движения в суставе. Прогноз в отношении функции сустава при своевременном лечении благоприятный, при позднем обращении к врачу-ортопеду (после 1 года) часто остается стойкая контрактура, развивается остеоартроз.

Врожденная контрактура К. с. встречается редко, может быть сгибательной и разгибательной. Развивается в результате относительного укорочения четырехглавой мышцы бедра или сгибателей голени. Обычно ограничение движений в суставе выражено незначительно и на него не обращают внимания, но в процессе роста оно прогрессирует. Лечение следует начинать как можно раньше. Оно заключается в наложении этапных гипсовых повязок, назначении лечебной гимнастики, массажа, парафиноозокеритовых аппликаций. При прогрессировании контрактуры, сопровождающемся нарушением локомоторной функции (усиление хромоты), проводят операцию — удлинение укороченных мышц и рассечение соединительнотканных тяжей. Прогноз благоприятный.

Врожденные боковые искривления К. с. (девиация голени — отклонения ее в сторону) в отличие от аналогичных деформаций иного происхождения проявляются уже при рождении. Различают наружную (genu valgum) и внутреннюю (genu varum) девиацию. Часто подобное строение К. с. наблюдается и у родителей. Для уточнения диагноза проводят рентгенографию. Лечение начинают с первых недель жизни ребенка. Оно включает моделирующую редрессацию и наложение гипсовой повязки в положении достигнутой коррекции. Назначают ортопедическую обувь, гипсовые шины на ночь, лечебную гимнастику и массаж. При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий в возрасте 5—6 лет производят операцию — корригирующую остеотомию бедренной или большеберцовой кости. Прогноз при раннем лечении благоприятный, при сохранившейся деформации рано развивается остеоартроз.

Врожденные пороки развития надколенника — дольчатое его строение или полное отсутствие (аплазия надколенника), как правило, не сопровождаются существенным нарушением функции К. с. и не требуют лечения. Иногда у лиц, интенсивно занимающихся спортом, возникают боли в суставе и отмечается повышенная его утомляемость.

Врожденный вывих надколенника относится к редким порокам развития. Чаще наблюдаются его боковые смещения (кнаружи). Встречается односторонний и двусторонний вывих. Нередко он сочетается с другими пороками развития (рис. 14) или является одним из проявлений системного заболевания опорно-двигательного аппарата. По степени смещения надколенника различают полный вывих и подвывих. По тяжести клинических проявлений выделяют легкую степень (жалоб нет, определяется гипермобильность надколенника, он смещается при сгибании голени над наружным мыщелком бедренной кости); среднюю степень (жалобы на неустойчивость при ходьбе, надколенник при смещении кнаружи поворачивается в сагиттальной плоскости); тяжелую степень (жалобы на небольшое ограничение сгибания голени, периодически возникающие блокады К. с., надколенник расположен сзади и сбоку по отношению к наружному мыщелку бедренной кости). У детей с тяжелой степенью врожденного вывиха надколенника отмечают отклонение голени кнаружи и гипоплазию наружного мыщелка бедренной кости. По течению вывихи делят на рецидивирующие и стойкие. К стойким относят привычные (надколенник вывихивается при обычных движениях К. с.) и перманентные, или непрерывные (надколенник постоянно остается вне нормального пути его скольжения — так называемая неподвижная стойкая форма вывиха). В большинстве случаев вне зависимости от типа вывиха на ненормальное положение надколенника или его смещение обращают внимание лишь после того, как ребенок начал ходить. Лечение при легкой степени вывиха надколенника консервативное. Оно направлено на восстановление баланса между наружной и внутренней широкими мышцами бедра. Назначают лечебную гимнастику, массаж, электростимуляцию. Применение приспособлений, фиксирующих надколенник, как правило, мало эффективно. При более тяжелых степенях врожденного вывиха надколенника лечение оперативное. Прогноз в отношении функции К. с. при своевременном лечении благоприятный.

Длительно существующий врожденный вывих надколенника приводит к раннему развитию остеоартроза.

Повреждения. Наиболее часто встречается ушиб К. с., сопровождающийся ограниченным кровоизлиянием в околосуставную жировую клетчатку. Больные предъявляют жалобы на боль, которая усиливается при движениях. Пальпаторно определяют локальную припухлость. Ушиб связки надколенника может сопровождаться кровоизлиянием в поднадколенниковую синовиальную сумку (инфрапателлярный бурсит), ушиб надколенника — в преднадколенниковые синовиальные сумки (препателлярный бурсит). В этих случаях отмечают выбухание соответствующей сумки и ее флюктуацию, часто бывает ослаблено активное разгибание голени. Лечение проводят в амбулаторных условиях. Показаны покой, холод на коленный сустав; накладывают давящую повязку на 2—3 дня, затем назначают тепловые процедуры и ЛФК. Нередко ушиб К. с. сочетается с кровоизлиянием в его полость — гемартрозом. Он возникает при нарушении целости сосудов синовиальной оболочки, повреждениях суставной капсулы, связок, хрящей (рис. 15, 16), менисков, поднадколенниковых жировых тел и костей, образующих К. с. Принято различать три степени гемартроза: I степень — боль нерезкая, контуры сустава слегка сглажены, при сгибании голени появляются выбухания с обеих сторон от связки надколенника, амплитуда движений не ограничена, объем крови, излившейся в полость сустава, не более 15 мл; II степень — боль разлитая во всем суставе, усиливающаяся при движениях, контуры сустава значительно сглажены, его окружность превышает окружность здорового сустава на 2—3 см, появляется симптом баллотирования надколенника, объем крови, излившейся в сустав, до 100 мл; III степень — боль острая, контуры сустава значительно изменены, окружность его увеличена на 5 см и более, движения резко ограничены, количество крови в суставе составляет 100 мл и более. При гемартрозе II степени может повышаться местная температура, а при III степени — также температура тела. Кроме того, при резко выраженном гемартрозе может наблюдаться болевая контрактура — голень устанавливается в положение сгибания. Гемартроз II степени обычно отмечается при повреждениях суставных хряща, менисков, капсулы и связок. III степени — при внутрисуставных переломах, переломовывихах и вывихах. Диагноз гемартроза II и особенно III степени в остром периоде затруднен. Больному накладывают транспортную шину и доставляют его в стационар или травматологический пункт, где проводят пункцию сустава для эвакуации крови, рентгенографию сустава для выявления переломов. С целью уточнения диагноза в условиях специализированного стационара может использоваться артроскопия. При гемартрозе I степени область ушиба орошают хлорэтилом, накладывают давящую повязку, пункцию обычно не проводят. При гемартрозе II степени обязательна пункция (иногда повторная). После удаления крови в суставную полость вводят около 20 мл 1—2% раствора новокаина. В течение 7—10 дней показана иммобилизация сустава гипсовой лонгетой или шиной, затем назначают физиотерапию, ЛФК. Функция коленного сустава обычно полностью восстанавливается спустя 1 мес. Иногда развивается посттравматический рецидивирующий синовит (посттравматический серозный артрит), причиной которого чаще всего являются недиагностированные или неустраненные внутрисуставные повреждения. Лечение синовита включает пункцию сустава с целью удаления выпота, иммобилизацию конечности на несколько дней, применение десенсибилизирующих средств. Назначают лечебную гимнастику (без нагрузки по оси нижней конечности), массаж, электростимуляцию мышц бедра. При небольшом количестве выпота рекомендуют компрессы медицинской желчи на К. с., димексид, фонофорез гидрокортизона. При рецидиве внутрисуставно вводят гидрокортизон (см. Артриты).

Разрывы капсулы и связок коленного сустава встречаются часто. Различают полные и частичные разрывы связок К. с. Они происходят при движениях, которые превышают физиологические пределы. Так, большеберцовая и малоберцовая коллатеральные связки обычно разрываются при чрезмерном отведении или приведении голени. Повреждение передней крестообразной связки может произойти при воздействии силы, приложенной к задней поверхности полусогнутой голени, особенно если оно сочетается с ротацией, а задней крестообразной связки — при резком переразгибании голени или сильном ударе по ее передней поверхности. Связки повреждаются у места их прикрепления к костям, образующим сустав, иногда происходит отрыв костного фрагмента. Разрывы на протяжении связки бывают полные, частичные и внутриствольные (например, передней крестообразной связки; рис. 17—19). Наиболее подвержена травматизации большеберцовая коллатеральная связка (рис. 20), реже нарушается целость передней крестообразной. Часто повреждаются обе эти связки и внутренний мениск — так называемая несчастная триада, или триада Турнера. Разрывы малоберцовой коллатеральной связки часто могут сопровождаться повреждением малоберцового нерва, нередко одновременно нарушается целость передней крестообразной связки и наружного мениска. Одномоментное повреждение всех крестообразных и коллатеральных связок и разрыв структур разгибательного аппарата голени (сухожилия четырехглавой мышцы или связки надколенника) являются наиболее тяжелым видом повреждения связочного аппарата коленного сустава.

В остром периоде разрывы связок К. с, сочетаются с выраженным болевым синдромом, гемартрозом II—III степени, реактивным синовитом (см. Синовиальные сумки). Отмечают сглаженность контуров сустава, положительный симптом баллотирования надколенника. Однако при обширном разрыве капсулы сустава и поступлении крови в параартикулярные ткани этот симптом может отсутствовать. По расположению параартикулярных кровоизлияний судят о локализации повреждения связочного аппарата сустава. Так, разрыв большеберцовой коллатеральной связки обычно сопровождается образованием обширной подкожной гематомы по всей внутренней поверхности в области К. с., а повреждение задней крестообразной связки и связанные с этим разрывы заднего отдела капсулы проявляются припухлостью и гематомой в подколенной области. Любое повреждение связок К. с. вызывает резкое нарушение функции всей нижней конечности.

Большое значение при распознавании повреждений связочного аппарата имеют специальные диагностические приемы — так называемые тесты стабильности, которые обычно заключаются в осторожном пассивном воспроизведении механизма повреждения. например, при полном разрыве большеберцовой коллатеральной связки отмечают увеличение амплитуды пассивного отведения голени и ее ротации кнаружи, при нарушении целости передней крестообразной связки — смещение голени вперед (симптом переднего выдвижного ящика), при повреждении задней крестообразной связки — смещение голени назад (симптом заднего выдвижного ящика). По величине отклонения или смещения голени оценивают степень повреждения связочно-капсульного аппарата К. с. Различают следующие три степени повреждения большеберцовой коллатеральной связки: I степень — жалобы на боль в месте частичного разрыва, небольшое кровоизлияние по внутренней поверхности К. с., гемартроз I степени; II степень — неполный разрыв с небольшим расхождением концов связки, характеризующийся более выраженным болевым синдромом, гемартрозом II степени, диастазом между концами разорванной связки, увеличением отклонения голени кнаружи более 10—15° и расширением внутреннего отдела суставной щели на рентгенограммах более чем на 8—10 мм; III степень — полный разрыв волокон связки с расхождением их концов, обычно сочетающийся с повреждением других капсульно-связочных структур и хряща.

Диагноз повреждений капсульно-связочного аппарата К. с. в остром периоде при наличии гемартроза затруднен. В связи с этим предварительно удаляют из полости сустава кровь (диагностическая пункция) и вводят около 20 мл 1% раствора новокаина, что способствует устранению болевой контрактуры и расслаблению мышц. Для уточнения диагноза проводят рентгенографию, артрографию, ультразвуковое исследование. В некоторых случаях выполняют артроскопию.

Лечение острых разрывов капсульно-связочного аппарата К. с. зависит от степени повреждения. Так, при I—II степени в первые дни место назначают холод на сустав, на 1—3 нед. накладывают гипсовую повязку, затем проводят курс ЛФК, массажа и физиотерапии. При выраженном гемартрозе необходима пункция сустава (иногда повторная). Полные разрывы связок (III степень) являются показанием для оперативного вмешательства, после которого вкладывают гипсовую повязку на срок до 6 нед. Для предотвращения значительной гипотрофии мышц, окружающих сустав, с первых дней назначают лечебную гимнастику (изометрические напряжения мышц), электростимуляцию мышц бедра. После прекращения иммобилизации показаны ЛФК, массаж, физиотерапия. Функция сустава обычно восстанавливается не ранее чем через 6—8 мес. после операции. Прогноз, как правило, благоприятный, иногда формируется стойкая контрактура (при неправильном послеоперационном лечении). В части случаев, особенно после повторных травм состава, до полного восстановления его функций быстро прогрессирует посттравматический остеоартроз, отмечают рецидивирующий синовит и посттравматическую нестабильность сустава. В зависимости от характера смещений голени, которые обусловлены функциональной неполноценностью капсульно-связочного аппарата сустава и мышц, различают антеромедиальную (передневнутреннюю), антеролатеральную (передненаружную), постеромедиальную (задневнутреннюю), постеролатеральную (задненаружную), переднюю глобальную и тотальную хроническую посттравматическую нестабильность коленного сустава. Основной жалобой в этих случаях является неустойчивость в коленном суставе, которая нарушает опорную и локомоторную функции нижней конечности. Лечение при легкой степени посттравматической нестабильности чаще консервативное — лечебная гимнастика, направленная на укрепление мышц, препятствующих патологическим смещениям голени, массаж, электростимуляция, ношение специального наколенника. Выраженная нестабильность К. с. может быть устранена только оперативно. С этой целью выполняют внутрисуставные аутопластические или аллопластические (например, лавсанопластика связок К. с.) и внесуставные (направленные на активизацию деятельности околосуставных мышц) стабилизирующие операции. После оперативного вмешательства ногу иммобилизируют на срок до 6 нед. Большое значение для восстановления функции сустава имеет раннее назначение лечебной гимнастики, массажа и физиотерапии. Опорная и локомоторная функции нижней конечности восстанавливаются через 8—10 мес.

Повреждения разгибательного аппарата голени (разрывы сухожилия четырехглавой мышцы бедра и связки надколенника) клинически проявляются нарушением активного разгибания голени при отсутствии препятствия для пассивного выполнения этого движения. Различают полные и частичные разрывы. Пальпаторно обычно можно определить дефект в месте разрыва. Для полного разрыва характерно отсутствие активного разгибания голени, для частичного — его более или менее выраженное ослабление (оно возможно лишь в облегченных условиях, например в положении лежа на боку). Для уточнения диагноза используют ультразвуковое исследование. При полном разрыве связки надколенника за счет тяги мышцы он поднимается вверх (проксимально), что можно обнаружить при пальпации и на рентгенограммах. Лечение частичных разрывов разгибательного аппарата голени консервативное — наложение на 3 нед. гипсового тутора на К. с., ЛФК, массаж, физические упражнения в воде. При полных разрывах лечение оперативное. Прогноз в отношении функции сустава при своевременном лечении обычно благоприятный.

Вывихи голени относятся к редким повреждениям (1—1,5% всех травматических вывихов), сопровождаются очень тяжелыми последствиями (нарушение спорности нижней конечности, стабильности сустава, повреждения сосудов и нервов). Различают открытые и закрытые вывихи; по направлению смещения костей голени их делят на передние, задние. наружные, внутренние и ротационные (чаще встречаются задненаружные вывихи). В некоторых случаях отмечается интерпозиция тканей, что делает вывих невправимым. При любом виде вывиха повреждаются капсула сустава, мениски, связочный аппарат. Клинически определяются штыкообразное искривление нижней конечности и ее укорочение. Сгибание и разгибание голени обычно невозможны, но сохраняются боковые движения. Во всех случаях возникает гемартроз III степени, очень часто нарушается кровообращение в голени и стопе. Пальпаторно определяют выстоящие вперед мыщелки бедра (при заднем вывихе) или большеберцовой кости (при переднем вывихе). Для уточнения диагноза проводят рентгенографию. Лечение вывихов с интерпозицией тканей оперативное. В большинстве случаев закрытые вывихи устраняют под общей анестезией консервативными методами, затем накладывают гипсовую повязку (тутор) на 8—10 недель, которую заменяют на гипсовую шину еще на 2—3 нед. В дальнейшем назначают ЛФК, массаж, физиотерапию, проводят санаторно-курортное лечение. Трудоспособность восстанавливается через 10—12 нед. Нередко после вывиха формируется стойкая контрактура или (при раннем начале движений) неустойчивость К. с. (так называемая тотальная нестабильность). Для устранения застарелых вывихов голени используют шарнирно-дистракционный аппарат Волкова — Оганесяна.

Травматические вывихи надколенника обычно происходят в результате приложения к нему прямой силы в сочетании с резким сокращением четырехглавой мышцы бедра. Чаще встречаются наружные вывихи, реже внутренние, очень редко торсионные, при которых надколенник поворачивается вокруг своей горизонтальной или вертикальной оси. При травматических вывихах надколенника разрывается его боковой поддерживающий аппарат, а при торсионном типе со смещением вокруг горизонтальной оси — сухожилие четырехглавой мышцы и связка надколенника. Клиническими признаками являются выпуклость на наружной или внутренней поверхности К. с. или уплощение его переднего отдела, гемартроз II—III степени, невозможность активных движений, резкая болезненность и ограничение пассивных движений в суставе. Иногда (например, при боковых смещениях надколенника) больные самостоятельно устраняют вывих, что затрудняет объективную его диагностику. Обычно в этих случаях имеются предрасполагающие к вывиху факторы — вальгусная установка К. с., переразгибание голени, гипермобильность надколенника, гипоплазия наружного мыщелка бедренной кости, т.е. изменения, которые отмечают при врожденном вывихе надколенника. Нередко в дальнейшем у этих больных развивается привычный вывих надколенника, клинические проявления которого мало отличаются от таковых при врожденном вывихе легкой или средней степени тяжести. Чаще это состояние возникает у женщин в определенные возрастные периоды — около 13, 17 и 24 лет. В некоторых случаях в дальнейшем наблюдаются неполные рецидивирующий вывихи — привычный подвывих надколенника. Основной жалобой больных при рецидивировании вывиха или подвывиха надколенника после травмы является неустойчивость К. с., проявляющаяся в момент разгибания голени, например при спуске по лестнице, ходьбе или бег по пересеченной местности. Для уточнения диагноза проводят рентгенографию в прямой, боковой и аксиальной проекциях. Лечение травматических вывихов надколенника с боковыми и торсионными смещениями вокруг вертикальной оси консервативное. Иммобилизация конечности продолжается до 6 нед., большое значение имеет раннее (с 5—7-го дня) назначение ЛФК, электростимуляции мышц. После прекращения обездвижения сустава продолжают лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию. При торсионном вывихе со смещением вокруг горизонтальной оси и при привычном вывихе надколенника лечение оперативное. Функция сустава восстанавливается в течение 1 года и деле операции.

Повреждения менисков коленного сустава — см. Мениски суставные. Многие повреждения капсульно-связочного аппарата К. с. сочетаются с различными разрывами менисков, например триада Турнера, вывихи голени.

Повреждения хряща К. с. могут быть изолированными или сочетаться с другими внутрисуставными повреждениями. Так называемая хондромаляция (размягчение хряща) или трансхондральный перелом (например, в результате импрессии на строго локализованной участке) чаще возникает на внутреннем мыщелке бедренной кости или внутренней фасетке надколенника. Клинические проявления зависят от локализации повреждения. Так, при хондромаляции надколенника больные жалуются на боль по передней поверхности К. с., которая усиливается после длительного пребывания в положении сидя с согнутым коленом, хруст при движениях надколенника, усиление боли при постукивании по надколеннику, интермиттирующий синовит, периодически возникающие блокады. Для уточнения диагноза провозят рентгенологическое исследование, которое часто не дает результата. Артроскопия К. с. позволяет распознать повреждение хряща и осуществить хирургическую обработку поврежденного участка суставной поверхности, например иссечение пораженного участка хряща.

Среди переломов костей, образующих К. с., наиболее часто встречаются переломы надколенника. Различают поперечные (рис. 21), продольные, звездчатые и многооскольчатые переломы. Клинически эти переломы напоминают другие повреждения разгибательного аппарата голени. Решающее значение для установления диагноза имеет рентгенография. Лечение переломов без смещения консервативное, а при расхождении костных фрагментов — оперативное (остеосинтез). Недопустима резекция надколенника даже при его оскольчатом переломе, т.к. в этом случае значительно нарушается функция разгибателя голени.

Внутрисуставные переломы суставного конца бедренной кости происходят в результате как прямой, гак и непрямой травмы. Чаще встречаются переломы наружного мыщелка бедренной кости, что связано с физиологическим вальгусным отклонением голени. Различают изолированные переломы мыщелков без смещения и со смещением чаще кверху или кверху и в стороны), переломы обоих мыщелков (рис. 22). которые в зависимости от направления линии перелома бывают Т- и У-образными. У детей отмечаются эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы, в этих случаях эпифиз может смещаться кпереди (экстензионный тип) и кзади (флексионный тип), а также в стороны. Наиболее характерным признаком является гемартроз III степени, а при смещении костных фрагментов — деформация сустава, иногда крепитация (см. Переломы). Для уточнения диагноза проводят рентгенографию.

Механизм повреждения, клиническая картина и диагноз внутрисуставных переломов суставного конца большеберцовой кости в основном аналогичны таковым при подобных повреждениях бедренной кости. Различают переломы наружного и внутреннего мыщелков большеберцовой кости (рис. 23). Иногда перелом наружного мыщелка сопровождается переломом головки или шейки малоберцовой кости. Клинические проявления перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости (рис. 24) напоминают клиническую картину разрыва крестообразных связок, т.к. сопровождаются увеличением смещения голени вперед и кзади (симптом выдвижного ящика). Большинство внутрисуставных переломов костей, образующих К. с., в той или иной степени сопровождается повреждением его капсульно-связочного аппарата. Лечение всех типов переломов этой группы проводится в условиях стационара. Показаны пункция сустава, репозиция (одномоментно или путем скелетного вытяжения), фиксация (гипсовая повязка, скелетное вытяжение или компрессионно-дистракционный аппарат). Для восстановления функции сустава рекомендуются ранние движения и поздняя осевая нагрузка на конечность. Это связано с тем, что частым осложнением таких переломов бывают контрактуры сустава, а ранняя нагрузка нарушает перестройку костной мозоли.

Ранения К. с. встречаются в основном в военное время, бывают проникающими и непроникающими, с повреждениями и без повреждения костной ткани. Принципы оперативного лечения — см. Переломы, Раны.

Заболевания. Двусторонние вальгусное и варусное искривления коленных суставов, или Х-образное и О-образное искривления ног, обусловлены рахитом, полиомиелитом, травмой, множественной эпифизарной дисплазией, ахондроплазией, почечной остеодистрофией и др. Лечение направлено на основное заболевание и предупреждение прогрессирования деформации (корригирующие шины, разгрузка конечностей, ЛФК, массаж). Оперативное лечение при Х-образной деформации применяют в возрасте старше 6 лет (надмыщелковая остеотомия бедра). При О-образной деформации оперативное лечение показано в случаях резко выраженной деформации у детей в возрасте старше 5 лет. В зависимости от локализации вершины искривления корригирующая остеотомия выполняется на уровне бедра или верхней части голени; может быть показана на обоих сегментах конечности.

Переразгибание коленного сустава (рекурвация) и болтающийся К. с. преимущественно возникают после полиомиелита, но могут быть результатом обширной травмы, резекции суставных концов, сифилитической артропатии и др. При паралитических формах этих деформаций у детей проводят пересадку мышц, лавсанопластику связок, миофасциотенодез. В тяжелых случаях применяют ортопедические аппараты (см. Протезно-ортопедические изделия) или артродез К. с.

Анкилоз К. с. может быть костным или фиброзным. Он развивается после тяжелых внутрисуставных повреждений или воспаления сустава (см. Гонит). Лечение оперативное — корригирующие остеотомии (для исправления установки конечности в функционально выгодное положение), артропластика, в т.ч. с применением шарнирно-дистракционных аппаратов, и эндопротезирование.

Приобретенные контрактуры К. с. могут быть сгибательными и разгибательными. Они возникают в ранние сроки после травмы в результате болевой реакции (рефлекторная контрактура, ложная блок