Кольпоскопия
I
Кольпоскопия (греч. kolpos влагалище + skopēo наблюдать, исследовать)
метод исследования слизистой оболочки влагалищной части шейки матки с помощью оптического прибора — кольпоскопа. Кольпоскоп применяют также для исследования эпителиального покрова влагалища и наружных половых органов. К. может дополняться цервикоскопией — осмотром слизистой оболочки канала шейки матки.
Кольпоскоп состоит из оптической бинокулярной системы, укрепленной на штативе, со сменными окулярами, увеличивающими изображение в 4—40 раз, и осветителем. Для фотографирования изображения используют фотокольпоскопы, снабженные фотокамерой и вмонтированной в штатив импульс-лампой; полученные кольпофотограммы позволяют объективно в динамике оценивать выявляемые патологические процессы.
Кольпоскопия проводится с целью уточнения характера патологических изменений шейки матки, обнаруженных при осмотре ее с помощью влагалищных зеркал. К. позволяет выбрать место для прицельной биопсии, является объективным тестом эффективности проводимой терапии. К. обязательна при профилактических осмотрах женщин, т.к. дает возможность своевременно выявить различные заболевания шейки матки, в т.ч. предрак и ранние стадии рака. Цитологические исследования К. не заменяет. Противопоказания к кольпоскопии отсутствуют, осложнений не наблюдается.
Кольпоскопию выполняет врач-гинеколог в амбулаторных условиях или в стационаре. Специальной подготовки пациентки не требуется. Исследуемая располагается на гинекологическом кресле, шейку матки обнажают влагалищными зеркалами, тампоном удаляют отделяемое с ее поверхности, затем осматривают влагалищную часть шейки матки с помощью кольпоскопа, установленного около гинекологического кресла (простая К.). Простая К. является предварительной манипуляцией перед проведением расширенной К., включающей осмотр влагалищной части шейки матки после обработки слизистой оболочки 3% раствором уксусной кислоты и после нанесения на слизистую оболочку водного раствора Люголя (проба Шиллера). Уксусная кислота вызывает кратковременный отек эпителия, набухание клеток его шиповидного слоя, сокращение подэпителиальных сосудов и уменьшение кровоснабжения тканей. При этом можно более четко выявить патологические изменения, точно охарактеризовать вид эпителия (многослойный плоский, цилиндрический), оценить состояние сосудов (типичные, атипичные). При обработке раствором Люголя, содержащим йод, богатый гликогеном многослойный плоский эпителий окрашивается в темно-коричневый цвет; патологически измененные клетки многослойного плоского эпителия, а также клетки цилиндрического эпителия не окрашиваются, в результате чего пораженная ткань приобретает вид белесоватых пятен на темно-коричневом фоне. Реже применяется цветная К. (хромокольпоскопия) — осмотр слизистой оболочки влагалищной части шейки матки после нанесения на нее растворов, окрашивающих многослойный плоский эпителий в синий цвет и не окрашивающих цилиндрический эпителий (например, растворов метилового фиолетового, гематоксилина).
Своеобразным гистохимическим методом исследования, который используется для выявления раковых клеток, является люминесцентная К. — осмотр слизистой оболочки влагалищной части шейки матки в УФ-лучах до и после обработки ее флюорохромами. После осмотра шейки матки в УФ-лучах и изучения первичной люминесценции на слизистую оболочку последовательно наносят раствор фурацилина (1:5000), смесь Никифорова и раствор флюорохрома, затем повторно осматривают шейку матки в УФ-лучах. Под действием слабых растворов акридина оранжевого возникает характерное свечение раковых клеток от розовых до кирпично-красных оттенков в зависимости от содержания РНК.
Кольпомикроскопия (осмотр шейки матки с помощью специального контактного объектива, увеличивающего изображение в 350 и более раз) и стереофотокольпоскопия (осмотр с помощью прибора, дающего объемное изображение) еще не нашли широкого применения в клинической практике.
Состояние слизистой оболочки влагалищной части шейки матки в норме и при некоторых патологических состояниях. В норме слизистая оболочка влагалищной части шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием, при простой К. поверхность ее бледнорозовая, блестящая (рис. 1), во второй половине менструального цикла становится слегка цианотичной. После обработки 3% раствором уксусной кислоты слизистая оболочка бледнеет, затем снова равномерно окрашивается в бледно-розовый цвет. Сосудистый рисунок равномерный. Раствор Люголя равномерно окрашивает шейку матки в темно-коричневый цвет.
Истинная Эрозия шейки матки при простой К. представляет собой участок слизистой оболочки, лишенный эпителиального покрова, с четкими выступающими краями; дно эрозии неровное, бугристое, ярко-красного цвета, местами с рыхлыми некротическими наложениями (рис. 2). Обработка слизистой оболочки шейки матки 3% раствором уксусной кислоты кольпоскопической картины не меняет. При нанесении раствора Люголя участок шейки матки, лишенный эпителия, не окрашивается.
Врожденная эктопия (расположение границы между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием на наружной поверхности влагалищной части шейки матки) нередко сопутствует недоразвитию внутренних половых органов. При простой К. имеет вид участка ярко-красного цвета, правильной округлой формы, расположенного вокруг наружного зева шейки матки; при расширенной К. область эктопии с четкими ровными границами равномерно покрыта цилиндрическим эпителием, зоны превращения (участки замещения одного вида эпителия другим) отсутствуют (рис. 3). Раствором Люголя область врожденной эктопии не окрашивается.
Приобретенная эктопия, или псевдоэрозия (см. Эрозия шейки матки), характеризуется разнообразной кольпоскопической картиной (рис. 4), особенно яркие изменения выявляются после обработки шейки матки 3% раствором уксусной кислоты. Часто на наружной поверхности влагалищной части шейки матки определяются перемещенные из канала шейки матки участки цилиндрического эпителия ярко-розовые, с зернистой поверхностью, образованной округлыми или продолговатыми сосочками, в которых иногда отчетливо видны концевые сосудистые петли. Нередко в области эктопии обнаруживают участки многослойного плоского эпителия, возникающего из резервных клеток эпителия — типичные зоны превращения. Вследствие полного перекрытия области эктопии многослойным плоским эпителием формируется зона превращения, в которой выявляют закрытые железы и крупные ретенционные кисты наботовых желез с расширенными ветвящимися сосудами на поверхности, открытые протоки желез, разбросанные по периферии зоны превращения. В каждом четвертом наблюдении приобретенная эктопия сочетается с гипертрофией шейки матки, в каждом третьем — с выраженным воспалительным компонентом (яркая гиперемия поверхности шейки матки, усиленный сосудистый рисунок, мелкоточечные кровоизлияния). При обработке раствором Люголя наблюдаются неокрашенные участки цилиндрического эпителия на темно-коричневом фоне, что дает возможность четко определить локализацию патологического процесса.
Эрозированный эктропион (рис. 5) характеризуется сочетанием приобретенной эктопии со старыми разрывами шейки матки в родах и ее рубцовыми изменениями в результате предшествующих хирургических вмешательств (например, наложение швов, биопсия, диатермокоагуляция). Эрозированный эктропион может сопровождаться выраженной деформацией и гипертрофией шейки матки.
Очаги Эндометриоза шейки матки имеют неправильную овальную форму, розовый, красный или синюшно-багровый цвет, выступают над поверхностью слизистой оболочки (рис. 6). Размеры их нередко изменяются на протяжении менструального цикла. При расширенной К. цвет очагов эндометриоза не меняется.
Полипы слизистой оболочки канала шейки матки, образующиеся вследствие чрезмерного роста участка слизистой оболочки с подлежащей стромой или без нее, определяются невооруженным глазом и при простой К. в виде округлых или дольчатых образований красного или розового цвета в канале шейки матки. При расширенной К. можно установить вид эпителия, покрывающего полип. Полипы слизистой оболочки канала шейки матки часто сочетаются с гиперпластическими процессами эндометрия.
Эритроплакия шейки матки при осмотре с помощью влагалищных зеркал представляет собой участки гиперемии неправильной формы, легко кровоточащие при дотрагивании. Кольпоскопически в этой области определяется резко истонченный плоский эпителий, сквозь который просвечивает подлежащая ткань. Поверхность эритроплакии бледнеет при обработке раствором уксусной кислоты, раствором Люголя она не окрашивается.
Лейкоплакия шейки матки при осмотре имеет вид белого пятна или плотной грубой бляшки, прочно связанных с подлежащей тканью и не исчезающих после высушивания слизистой оболочки шейки матки тампоном. При К. в области пятен выявляются роговые наложения с шероховатой, складчатой или чешуйчатой поверхностью (рис. 7). Иногда утолщенный эпителий частично десквамируется и под ним обнаруживается поверхность с красноватым оттенком — основа лейкоплакии, не выступающая над слизистой оболочкой. При выраженной пролиферации может быть определена папиллярная основа лейкоплакии, с сосочковой поверхностью, возвышающейся над неизмененной слизистой оболочкой. После обработки 3% раствором уксусной кислоты участки основы лейкоплакии бледнеют и выявляются более четко. Раствором Люголя участки лейкоплакии не окрашиваются.
Атипическая зона превращения (дисплазия, или предрак) представляет собой сочетание различных изменений эпителия влагалищной части шейки матки: лейкоплакии, основы лейкоплакии, эритроплакии, йоднегативных участков. Кольпоскопическая картина атипической зоны превращения очень разнообразна (рис. 8, 9). На фоне белесых или гиперемированных участков определяются участки лейкоплакии и ее разновидностей, эритроплакии, йоднегативные зоны, поля атипического эпителия, возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки, с ороговением желез и сосудистой атипией. Наиболее подозрительны в отношении малигнизации железы, имеющие широкую кайму с матовым оттенком вокруг устья протока. Атипические сосуды имеют штопорообразный вид, не сокращаются под действием уксусной кислоты. Резко выраженную атипическую зону превращения можно отличить от интраэпителиальной неоплазии только при гистологическом исследовании.
Рак шейки матки (см. Матка, опухоли) кольпоскопически имеет вид отечных стекловидных участков с выростами различной формы, на которых хаотично располагаются извитые атипические сосуды. Они не анастомозируют друг с другом, имеют причудливую форму (штопорообразные, шпилькообразные, в виде петель, варикозно расширенные и др.), функционально неполноценны, не имеют мышечного слоя и по строению напоминают эмбриональные капилляры.
Библиогр.: Василевская Л.Н. Кольпоскопия, М., 1986; Василевская Л.Н., Винокур М.Л. и Никитина Н.И. Предраковые заболевания и начальные формы рака шейки матки, с. 109, М., 1987.
Рис. 5. Кольпоскопическая картина в норме и при некоторых заболеваниях шейки матки: эрозированный эктропион (указан стрелкой).
Рис. 2. Кольпоскопическая картина в норме и при некоторых заболеваниях шейки матки: истинная эрозия шейки матки — на слизистой оболочке шейки матки виден четко очерченный дефект покровного эпителия (указан стрелкой).
Рис. 9. Кольпоскопическая картина в норме и при некоторых заболеваниях шейки матки: атипическая зона превращения, представленная неокрашенными (йоднегативными) участками (указаны стрелками) на темно-коричневом фоне нормальной слизистой оболочки (проба с раствором Люголя).
Рис. 1. Кольпоскопическая картина в норме и при некоторых заболеваниях шейки матки: нормальная слизистая оболочка влагалищной части шейки матки.
Рис. 6. Кольпоскопическая картина в норме и при некоторых заболеваниях шейки матки: эндометриоз шейки матки (стрелками указаны очаги поражения).
Рис. 8. Кольпоскопическая картина в норме и при некоторых заболеваниях шейки матки: атипическая зона превращения (указана стрелками); 1 — основа лейкоплакии, 2 — атипические сосуды.
Рис. 4. Кольпоскопическая картина в норме и при некоторых заболеваниях шейки матки: приобретенная эктопия, или псевдоэрозия (указана стрелкой): 1 — кисты наботовых желез, 2 — открытые протоки желез.
Рис. 7. Кольпоскопическая картина в норме и при некоторых заболеваниях шейки матки: лейкоплакия шейки матки — вокруг наружного зева шейки матки определяются белые роговые наложения (указаны стрелками).
Рис. 3. Кольпоскопическая картина в норме и при некоторых заболеваниях шейки матки: врожденная эктопия — вокруг наружного зева шейки матки определяется участок цилиндрического эпителия ярко-красного цвета (указан стрелкой).
II
Кольпоскопия (Кольпо- + греч. skopeō рассматривать, исследовать; син; вагиноскопия)
метод исследования слизистой оболочки влагалищной части шейки матки и стенок влагалища путем их осмотра под увеличением с помощью кольпоскопа.
Кольпоскопия люминесцентная — К. в ультрафиолетовом свете с использованием люминесцентных красителей.
Кольпоскопия микроскопическая (син.: кольпомикроскопия, микрокольпоскопия) — К. под большим увеличением с помощью контактного объектива и с предварительным окрашиванием области исследования, обычно гематоксилином и эозином.
Кольпоскопия расширенная — К. после обработки слизистой оболочки 3% раствором уксусной кислоты или раствором Люголя, что позволяет более четко выявлять патологические изменения.