интоксикация сердечными гликозидами

Интоксикация сердечными гликозидами (СГ) — состояние, развивающееся в результате токсического воздействия СГ. Интоксикация может возникнуть как на фоне передозировки, так и при нормальной концентрации препаратов наперстянки в плазме крови (например, при гипопротеинемии большая часть СГ циркулирует в свободном состоянии, что обусловливает более быстрое развитие токсических эффектов). Обычно течение острое, реже - хроническое. Частота — 5-23% пациентов, принимающих препараты наперстянки и другие СГ. Этиология

— Передозировка СГ (вт.ч. при суицидальных попытках)

— Отравление растениями, содержащими СГ. Факторы риска

— Гипоксия

— Гипокалиемия (в т.ч. при приёме диуретиков, выводящих из организма калий, или глюкокортикоидов)

— Гипер-кальциемия

— Гипомагниемия

— ИМ

— Постинфарктный кардиосклероз

— Перенесённые в прошлом операции на сердце

— Печёночная или почечная недостаточность

— Гемодиализ. Клиническая картина

— Симптомы нарушения ритма:

— брадикардия, экстрасистолия (особенно бигеминия)

— тахикардия (особенно пароксизмаль-ная тахикардия из предсердно-желудочкового узла), возникающая после периода нормализации ЧСС или брадикардии

— мерцательная аритмия.

— Симптомы нарушения функций ЖКТ:

— анорексия

— боли в животе

— тошнота, рвота

— диарея.

— Симптомы нарушения функций ЦНС:

— головная боль

— головокружение

— ночные кошмары

— депрессия

— галлюцинации

— делирий

— снижение остроты зрения

— нарушение цветового зрения (жёлтые или зелёные пятна)

— слепота. ЭКГ-признаки

— Депрессия сегмента S-T

— Удлинение интервала P-Q >0,20 с

— Снижение, инверсия зубца Т

— Укорочение интервала Q-T

— Внезапное нарушение сердечного ритма на фоне приёма СГ:

— синусовая брадикардия

— экстрасистолы предсердно-желудочковые, предсердные или желудочковые (часто аллоритмия в форме бигеминии или тригеминии)

— ускоренный ритм из предсердно-желудочкового соединения

— пароксизмальная тахикардия из предсердно-желудочкового узла

— трепетание предсердий

— АВ блокада типа Венкебаха

— блокада ножек пучка Киса

— предсердная тахикардия с АВ блокадой

— двунаправленная желудочковая тахикардия. Лабораторные исследования

— Повышение содержания СГ в крови (для дигоксина >2 нг/мл [>5,1 нмоль/л], для дигитоксина >35 нг/мл)

— Гипокалиемия. Лечение: Тактика ведения

— Режим — стационарный с ограничением физической активности

— Отмена препаратов наперстянки

— Поддержание оптимальной концентрации электролитов плазмы крови (калия - на верхней границе нормы: 5,5 ммоль/л)

— Следует избегать применения хинидина, повышающего концентрацию дигиталиса в плазме путём высвобождения его из связанного состояния и снижения почечной и внепочечной экскреции препарата, а также В-Адреноблокаторов и В-Адрено-миметиков

— Временная трансвенозная электрокардиостимуляция при необходимости (в случаях тяжёлой брадикардии, полной АВ блокады с приступами Морганъи-Адамса-Стбкса). Лекарственная терапия

— При брадикардии — атропин.

— При интоксикации на фоне гипокалиемии — препараты калия, например калия хлорид внутрь или в/в капельно в составе поляризующей смеси (калия хлорид 2 г, инсулин 6 ЕД, 5% р-р глюкозы 350 мл; калия хлорид 4 г, инсулин 8 ЕД, 10% р-р глюкозы 250 мл). При приёме препарата внутрь пациентам с гипертрофией левого предсердия или при лечении холиноблокаторами повышен риск изъязвления слизистой оболочки пищевода, желудка.

— При желудочковых аритмиях.

— Лидокаин 50-100мг в/в в течение 3-4 мин, при необходимости повторять каждые 5 мин до суммарной дозы 300 мг/ч, или его инфузия со скоростью 20-50 мкг/кг/мин.

— Фенитоин (дифенин) по 100 мг через каждые 3-5 мин (общая доза — 1 000 мг) или в/в капельно в дозе 10-15 мг/кг в течение 1 и более часов; для поддерживающего лечения -400-600 мг в таблетках или капсулах внутрь 1 р/сут.

— Препараты магния показаны каждому больному с подозрением на дигиталисную интоксикацию при отсутствии гипермагниемии и без нарушений функции почек.

— Для ускорения клиренса гликозида — активированный уголь по 25 г каждые 4 ч в течение 40 ч или холестирамин по 4 г каждые 6 ч.

— Коррекция ацидоза.

— При тяжёлых угрожающих жизни аритмиях, связанных с передозировкой дигоксина или дигитоксина, — иммунный дигоксиновый фрагмент (дигоксинспецифические AT) дигибинд. Течение и прогноз благоприятны по истечении 24 ч от первых признаков интоксикации. Наблюдение

— Частое проведение ЭКГ, определение концентраций калия и СГ в плазме крови

— Контроль за функциями почек. Профилактика

— Тщательное наблюдение за пациентом, принимающим СГ

— Контроль за концентрацией калия в плазме крови. Сокращение. СГ — сердечные гликозиды МКБ. Т46.0 Отравление сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия Примечание. Тахикардия желудочковая двунаправленная — желудочковая тахикардия, при которой комплексы QRS на ЭКГ попеременно положительны и отрицательны.