холецистит хронический

Хронический холецистит — хроническое воспаление жёлчного пузыря, характеризующееся рецидивирующей подострой симптоматикой, чаще всего обусловленной наличием в его просвете камней. Частота — см. Холангит. Преобладающий пол — женский (2:1). Этиология

— Жёлчные камни — 90-95% случаев. Если камни мигрируют по путям оттока жёлчи, они могут вызвать обструкцию пузырного протока, что приводит к острому холециститу; обструкция общего жёлчного протока вызывает желтуху, а обструкция панкреатического протока — панкреатит

— Сладж пузырной жёлчи — вязкий материал в просвете жёлчного пузыря, нерастворимый в жёлчи, который при УЗИ обнаруживают в виде пластов, иногда вызывает холецистит, обструкцию общего жёлчного протока или панкреатит. Развивается у большинства беременных женщин, часто при полном парентеральном питании и у большинства пациентов, сильно похудевших за короткий промежуток времени

— Бескаменный холецистит — 5% случаев. Связан с тяжёлой стрессовой ситуацией, включая операции на сердце, множественную травму. Может быть связан с ишемическим повреждением стенки жёлчного пузыря

— Бактерии обычно не служат пусковым механизмом, но играют важную роль в развитии осложнений (например, эмпиема и восходящий холангит). При эмфизематозном холецистите за начало процесса и развитие осложнений ответственны, вероятнее всего, клостридии

— Опухоли и стриктуры общего жёлчного протока обычно связаны с холангитом и панкреатитом

— Ишемия может быть причиной у больных с сахарным диабетом, но наблюдают редко. Факторы риска

— Операции на сердце

— Травма живота

— Паразитарная инвазия жёлчных протоков

— Жёлчные камни

— Быстрое поху-дание

— Длительное парентеральное питание

— Беременность. Патоморфология

— Утолщение и фиброз стенки жёлчного пузыря

— Инфильтрация воспалительными клетками. Клиническая картина и классификация

— Латентная форма. Следует рассматривать скорее как период течения желчнокаменной болезни. Может длиться неопределённо долго.

— Диспептическая хроническая форма

— Чувство тяжести в эпигастральной области

— Изжога

— Метеоризм

— Неустойчивый стул

— Симптоматику провоцирует употребление жирных, жареных, острых блюд, слишком больших порций пищи.

— Болевая хроническая форма

— Боли в эпигастральной области и проекции жёлчного пузыря ноющего характера, иррадиирующие в область правой лопатки

— Слабость, недомогание, раздражительность.

— Жёлчная колика и хроническая рецидивирующая форма

— Внезапно возникающий приступ резчайших болей в правом подреберье и в эпигастральной области.

— Провоцируется употреблением в пищу жиров, пряностей, отрицательными эмоциями, физическим напряжением, беременностью, менструациями.

— Тошнота, рвота.

— Положительные симптомы де Мюссй-Георгиевского, Орт-нера, Боаса, Мерфи

— Болевая точка Боаса — болезненная точка, выявляемая при глубокой пальпации, расположенная на 8,5 см вправо от остистого отростка XII грудного позвонка

— Симптом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья

— Симптом Ортнера — болезненность при поколачи-вании по краю правой рёберной дуги

— Симптом де Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) -- болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

— Продолжительность приступа от нескольких минут до суток и более.

— После прекращения приступа симптомы заболевания быстро идут на убыль.

— Прочие формы

— Стенокардическая — у пожилых людей с ИБС

— Синдром Сейнта — сочетание желчнокаменной болезни с диафрагмальной грыжей и дивертикулёзом толстой кишки. Лабораторные исследования

— Общий анализ крови — лейкоцитоз с нейтрофилёзом, увеличение СОЭ

— Общий анализ мочи — положительная реакция на билирубин

— Биохимический анализ крови -повышение концентрации билирубина, трансаминаз, ЩФ, утлутамил-транспептидазы, а- и у-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, фибрина

— Пузырная жёлчь

— Калькулёзный холецистит — повышение относительной плотности жёлчи, микролиты, песок, снижение холато-холестеринового коэффициента, уменьшение концентрации холевой и увеличение литохолевой жёлчной кислот, снижение липид-ного комплекса, большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция, лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия

— Некалькулёзный холецистит — кислая реакция, снижение относительной плотности жёлчи, хлопья слизи, большое количество лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия, кристаллов жирных кислот, повышение содержания сиаловых кислот и аминотрансфе-раз, снижение концентрации липидного комплекса, билирубина, холевой кислоты. Специальные исследования

— Рентгенологическое исследование

— 20% жёлчных камней рентгенонегативны

— При наличии фистулы между кишкой и жёлчным пузырём при холангиографии возможно обнаружение газа в жёлчных протоках

— Эмфизематозный холецистит -газ в просвете жёлчного пузыря

— УЗИ — утолщение стенки жёлчного пузыря (более 3 мм), увеличение объёма, в просвете пузыря -густой секрет (сладж), вокруг него — жидкость

— Пероральная холе-цистография

— Применяют для диагностики жёлчных камней у пациентов без желтухи

— Противопоказана больным с острым холециститом

— Обязательное условие — отсутствие патологии кишечника и печени

— КТ

— Для выявления жёлчных камней и диагностики острого холецистита не имеет преимуществ перед УЗИ

— Выявление увеличения поджелудочной железы, формирующегося абсцесса, при раке позволяет обнаружить утолщение и неоднородность стенки жёлчного пузыря

— Тест с иминодиацетиловой кислотой во время острого приступа

— Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография для оценки состояния жёлчных и панкреатических протоков

— Чрескожная чреспечёночная холангиография — оценка состояния внутрипечёночной билиарной системы

— Лапароскопия

— Лапаротомия — в случае сомнений в диагнозе после проведения менее инвазивных методов исследования. Дифференциальный диагноз

— Гепатит

— Панкреатит

— Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

— ИБС

— Рак жёлчного пузыря

— Пневмония

— Острый аппендицит

— Мочекаменная болезнь. Лечение: Режим

— Амбулаторный для пациентов с невыраженной симптоматикой

— Стационарный для пациентов с жёлчной коликой, продолжающейся более б ч, признаками выраженной интоксикации, желтухой. Диета — стол № 5 по Певзнеру

— Малокалорийная пища, содержащая большое .количество растительной клетчатки, витамина С, уменьшенное количество белков и жиров, преимущественно растительного происхождения

— Кратность приёма пищи — 5-6 р/сут небольшими порциями. Лекарственная терапия

— Холелитолитические средства перорально (эффективны при рентгенонегативных [холестериновых] камнях).

— Урсодезоксихолевая кислота (урзофалк) -8-10 мг/кг/сут в 2-3 приёма внутрь в течение длительного времени (до 2 лет).

— Хенодезоксихолевая кислота (хенофалк) — по 250 мг 2 р/сут в течение 2 нед, затем увеличение дозы на 250мг/сут до 13-15 мг/кг/сут (или до появления побочных эффектов), принимают до 1 года и более.

— Антибиотики

— Ампициллин 4-6 г/сут

— Цефазолин 2-4 г/сут

— Гентамицин 3-5 мг/кг/сут

— Клиндамицин 1,8-2,7 г/сут. Хирургическое лечение

— Ретроградная эндоскопическая папиллосфинктеротомия

— Лапароскопические операции

— Холецистостомия

— Холецистэктомия

— Открытые операции

— Холецистостомия

— Холецистэктомия: от шейки, от дна. Альтернативные методы

— Прямое контактное растворение камней показано только для небольшой части пациентов, т.к. высока частота рецидивов

— Контактное растворение камней метил-(трет)-бутиловым эфиром может проводить лишь врач, имеющий опыт применения этого метода

— Экстракорпоральная литотрипсия ударной волной — роль этой методики неясна, и в настоящее время она находится на стадии изучения. Осложнения

— Деструктивный холецистит с угрозой перфорации и перитонита

— Холангит

— Закупорка камнем протоков желчевыводящей системы с развитием подпечёночно-го холестаза

— Вторичный билиарный цирроз печени

— Панкреатит

— Непроходимость кишечника, вызванная жёлчными камнями

— Абсцесс печени

— Жёлчно-тонкокишечный свищ

— Рак жёлчного пузыря. Течение и прогноз

— Прогноз благоприятный. Смерть во время обострения хронического холецистита обусловлена чаще всего ИБС, перитонитом

— Жёлчные камни обычно обусловливают повторное возникновение симптоматики в течение 3-6 мес после первого эпизода

— После холецистэктомии камни могут образовываться в жёлчных протоках. Особенности холецистита у пожилых

— Диагностика затруднена

— Больший риск развития осложнений

— Более высокий уровень смертности после холецистэктомии. См. также Болезнь желчнокаменная, Желтуха, Опухоли жёлчного пузыря и жёлчных протоков, Холангит, Холецистит острый МКБ

— К80.0 Камни жёлчного пузыря с острым холециститом

— К80.1 Камни жёлчного пузыря с другим холециститом

— К81 Холецистит

— К81.8 Другие формы холецистита