Химиотерапия

I

Химиотерапия

лечение инфекционных, инвазионных болезней и злокачественных новообразований с помощью химиотерапевтических средств, т.е. лекарственных веществ, избирательно подавляющих в организме человека развитие и размножение возбудителей заразных болезней или угнетающих пролиферацию опухолевых клеток либо необратимо повреждающих эти клетки. Термином «химиотерапия» обозначают также область медицинской науки, в задачи которой входят изыскание химиотерапевтических средств, разработка способов их получения, изучение спектров, механизмов и условий действия этих средств на возбудителей заразных болезней и опухолевые клетки, а также выработка рациональных методов применения указанных средств.

Химиотерапия злокачественных опухолей возникла позднее химиотерапии инфекционных болезней и поэтому в начале своего развития базировалась на некоторых основных теоретических принципах химиотерапии инфекций. На современном этапе развития медицинской науки химиотерапию злокачественных опухолей и лейкозов нецелесообразно отождествлять с химиотерапией инфекционных болезней, поскольку между опухолевым и инфекционным процессами имеются принципиальные различия. В связи с этим современная химиотерапия злокачественных опухолей и лейкозов развивается как одно из направлений онкологии. По той же причине лекарственные препараты, применяемые для химиотерапии злокачественных опухолей и лейкозов, обычно выделяют в особую группу так называемых противоопухолевых средств (Противоопухолевые средства).

Термин «химиотерапия» имеет условный характер, поскольку в принципе любые виды лекарственной терапии основаны на применении химических веществ, т.к. все лекарственные средства представляют собой определенные химические соединения природного или синтетического происхождения. Однако в отличие от фармакотерапии (Фармакотерапия) под химиотерапией подразумевают применение с лечебной целью только тех лекарственных средств, действие которых направлено непосредственно на возбудителей инфекционных болезней и инвазий, т.е. на этиологические факторы таких болезней. С этой точки зрения химиотерапия заразных болезней представляет собой метод этиотропной лекарственной терапии. К химиотерапии не относят лечение инфекций с помощью средств, оказывающих опосредованное влияние на возбудителей заразных болезней, например вакцин, сывороток и иммуномодуляторов, а также с помощью лекарственных препаратов, действующих на отдельные звенья патогенеза заразных болезней. Т.о., термин «химиотерапия» позволяет четко отграничить специфическую (этиотропную) терапию инфекционных болезней и инвазий от фармакотерапии вообще, что имеет принципиально важное значение как в теоретическом, так и в практическом отношении. В связи с этим, несмотря на условность своего значения, термин «химиотерапия», впервые предложенный Эрлихом (P. Ehriich) в начале 20 в., закрепился в обращении и продолжает широко использоваться в современной медицинской литературе.

Основные принципы химиотерапии. При использовании химиотерапевтических средств необходимо придерживаться ряда общих принципов. Химиотерапия — этиотропный метод лечения. Поэтому одним из главных ее принципов является обязательное установление этиологии болезни до начала применения химиотерапевтических средств, чтобы выбрать из них препарат, обладающий наиболее высокой активностью в отношении возбудителя данной болезни. Несоблюдение этого принципа заведомо является причиной неэффективности химиотерапии.

Наиболее точно установить этиологию инфекционного заболевания можно путем выделения от больного возбудителя в чистой культуре с последующей идентификацией его с помощью принятых методов микробиологического исследования. Однако выделение возбудителя при многих инфекциях сопряжено с определенными трудностями, а микробиологические методы исследования требуют обычно значительного времени. Между тем химиотерапию инфекций, особенно тяжело протекающих и представляющих угрозу для жизни больного, необходимо начинать как можно в более ранние сроки, что важно не только в интересах больного, но и в эпидемиологическом отношении. В связи с этим препарат для химиотерапии обычно выбирают на основании нозологического диагноза, т.к. возбудители большинства инфекционных болезней (брюшной и сыпной тифы, холера, чума, сибирская язва, сифилис туберкулез и др.) в настоящее время хорошо известны. При полиэтиологических болезнях (сепсис, пневмония, гнойный менингит и др.) химиотерапию начинают с назначения препаратов по возможности более широкого спектра противомикробного действия, распространяющегося и на вероятных возбудителей данных болезней. После уточнения этиологии переходят на лечение препаратами, к которым выделенный от больного возбудитель наиболее чувствителен.

Не менее важным принципом химиотерапии является соблюдение правил применения препарата: дозировка, способ введения, интервалы между введениями. Необходимо, чтобы в местах локализации возбудителя создавалась и постоянно поддерживалась концентрация препарата, достаточная для подавления жизнедеятельности этого возбудителя. Все сведения (доза, продолжительность циркуляции в крови, концентрация в тканях) известны для каждого препарата (их устанавливают заранее в процессе его доклинического изучения и клинических испытаний), они включены в инструкцию по его применению и в соответствующие справочники.

Известную сложность с точки зрения выбора оптимальной дозировки и схемы введения отдельных препаратов представляют случаи назначения при инфекционных болезнях больным с сопутствующей почечной недостаточностью. когда высок риск развития токсических эффектов вследствие кумуляции этих препаратов в организме. К числу таких препаратов относятся например, антибиотики группы пенициллина (см. Пенициллины), Аминогликозиды, Цефалоспорины, Тетрациклины, за исключением доксициклина, амфотерицина В и др. Схемы назначения таких препаратов при почечной недостаточности требуют коррекции. С этой целью обычно пользуются соответствующими рекомендациями, которые имеются в инструкциях по применению препаратов. Некоторые препараты, например доксициклин, левомицетин, эритромицин, рифампицин, не кумулируют в организме при почечной недостаточности, поэтому при данной патологии их применяют по обычным схемам.

При соблюдении указанного принципа химиотерапия ряда инфекций позволяет быстро купировать острые проявления болезни. Так, прием противомалярийных средств (Противомалярийные средства) из группы гематошизотропных препаратов, например хлорохина, тотчас после очередного приступа лихорадки может обеспечить полное прекращение этих приступов в дальнейшем, а рациональная антибиотикотерапия некоторых инфекций, например крупозной пневмонии, позволяет купировать острые проявления этой болезни в течение 1—2 сут., хотя полное излечение требует продолжительного комплексного лечения.

Назначение препаратов в малых (дробных) дозах или эпизодическое применение препаратов для симптоматической терапии и др., неприемлемы в химиотерапии, т.к. при этом нарушается одно из основных условий эффективности химиотерапевтических средств — постоянное поступление препарата в места локализации возбудителя в концентрациях, обеспечивающих подавление его жизнедеятельности.

Нарушение указанного принципа при химиотерапии является одной из причин развития лекарственной устойчивости микроорганизмов (Лекарственная устойчивость микроорганизмов). В зависимости от частоты выявления устойчивости к химиотерапевтическим средствам все микроорганизмы можно условно разделить на две группы. Первую группу составляют возбудители инфекций, чувствительность которых к препаратам существенно не меняется в процессе химиотерапии (стрептококки группы А, пневмококки, менингококки, бруцеллы, возбудитель брюшного тифа и др.). Во вторую группу входят микроорганизмы (стафилококки, гонококки, кишечная палочка, клебсиеллы, микобактерии, плазмодии малярии и др.), среди которых выделяют большое число устойчивых к химиотерапевтическим средствам штаммов (например, гонококки устойчивы к сульфаниламидам, стафилококки — к препаратам бензилпенициллина, плазмодии малярии — к хлорохину и т д.). Для возбудителей данной группы характерно относительно быстрое развитие лекарственной устойчивости.

Необходимо также иметь в виду, что скорость развития лекарственной устойчивости к разным химиотерапевтическим препаратам неодинакова даже у одного и того же вида возбудителей. Так, устойчивость стафилококков к антибиотикам группы макролидов (олеандомицин, эритромицин) и к рифампицинам развивается значительно быстрее, чем к тетрациклинам и левомицетину. В связи с возможным развитием лекарственной устойчивости возбудителей целесообразно определять их чувствительность к химиотерапевтическим препаратам не только до начала, но и в процессе лечения (особенно при длительных курсах). Однако полное совпадение результатов исследований чувствительности выделенного возбудителя к препаратам in vitro и их клинической эффективности наблюдается не всегда. Это объясняется тем, что в условиях макроорганизма на взаимодействие препаратов с возбудителем влияют дополнительные факторы, например проницаемость для препаратов гистогематических барьеров, интенсивность метаболических процессов, наличие в тканях штаммов возбудителей, имеющих разную чувствительность к препаратам, и др.

В случае развития в процессе химиотерапии резистентности возбудителя к используемому препарату возникает необходимость в замене его другим, к которому данный возбудитель еще чувствителен. Замену лекарственного средства производят с учетом возможности так называемой перекрестной устойчивости возбудителя, которая проявляется обычно не только к применяемому препарату, но и к сходным с ним по строению и действию средствам. Например, устойчивость к тетрациклину сопровождается устойчивостью ко всем другим препаратам группы тетрациклина, устойчивость к любому из сульфаниламидов — ко всем сульфаниламидам и т.д.

Клиническая оценка эффективности химиотерапии всегда представляет известную сложность. При использовании бактерицидных препаратов терапевтический эффект проявляется, как правило, очень быстро (в течение 1—2 сут.), однако у тяжелобольных судить об отсутствии эффекта раньше 3—4-го дня от начала химиотерапии нельзя. Клинически выраженный эффект бактериостатических препаратов наблюдается обычно на 2—5-й день лечения.

Само по себе клиническое улучшение не может считаться основанием к немедленному прекращению химиотерапии, поскольку в организме больного могут сохраняться отдельные популяции жизнеспособных возбудителей. Т.о., в процессе химиотерапии важное значение имеет определение оптимальной продолжительности применения препаратов. Наиболее просто данный вопрос решается в тех случаях, когда цикличность развития возбудителя в организме человека строго определена. Так, при малярии процессы шизогонии возбудителей в эритроцитах продолжаются у Plasmodium vivax, P. ovale и P. falciparum 48 ч, а у P. malariae —72 ч, с чем связано наступление приступов лихорадки через соответствующие интервалы. Поэтому при неосложненной малярии ее лечение с помощью гематошизотропных препаратов (хлорохин, плаквенил) проводится обычно в течение 3 дней. Лишь при необходимости (тропическая малярия) длительность лечения этими препаратами увеличивают до 5 дней. Если такого рода закономерность в развитии возбудителя отсутствует, оптимальную продолжительность лечения устанавливают индивидуально, руководствуясь характером возбудителя, его локализацией, особенностями течения болезни, клиническими данными об эффективности химиотерапии и т.д.

Иногда длительная химиотерапия при условии ее рационального проведения может иметь диагностическое значение. Так, эффективность лечения длительно лихорадящих больных бактерицидными антибиотиками широкого спектра действия свидетельствует об инфекционной (чаще всего септической) природе заболевания. Отсутствие эффекта антибиотикотерапии в таких случаях является диагностическим критерием для распознавания неинфекционных заболеваний, протекающих с лихорадкой, например лимфогранулематоза, рака.

В целях повышения эффективности лечения инфекций, а также для преодоления и предупреждения лекарственной устойчивости возбудителей может использоваться так называемая комбинированная химиотерапия: одновременное применение двух или трех химиотерапевтических препаратов с различными механизмами действия. Комбинировать можно только те препараты, которые в отношении возбудителя действуют синергично. Комбинированная химиотерапия нашла широкое применение при лечении туберкулеза, сепсиса, лекарственно-устойчивых форм малярии и ряда других инфекционных болезней. Необходимость в комбинированной химиотерапии возникает также в случаях, если имеющиеся препараты действуют не на все генерации возбудителя в организме.

При комбинации некоторых препаратов наблюдается антагонизм их действия на возбудителей инфекций (например, применение пенициллинов с тетрациклинами) или усиление побочных эффектов (например, усиление ототоксичности стрептомицина под влиянием флоримицина, канамицина). Такие комбинации рассматриваются как несовместимые (см. Несовместимость лекарственных средств), и при проведении химиотерапии их следует избегать.

Назначая химиотерапевтические средства целесообразно учитывать общие принципы применения лекарственных препаратов, например возможность развития определенных побочных эффектов, наличие генетически обусловленной повышенной чувствительности к препаратам и т.д.

При лечении инфекционных больных необходимо соблюдать основополагающий принцип отечественной медицины — лечить не болезнь, а больного. В соответствии с этим принципом наряду с химиотерапией следует использовать другие меры (уход, диета, средства патогенетической и симптоматической терапии и др.), способствующие выздоровлению больного.

II

Химиотерапия (Химио- + Терапия)

терапия, основанная на применении химиотерапевтических средств.