Грудной ребёнок
I
Грудной ребёнок
ребенок в возрасте до одного года. Выделяют период новорожденности, продолжающийся 4 нед. после рождения (см. Новорожденный (Новорождённый)) и грудной возраст (от 4 нед. до 1 года). В грудном возрасте ребенок растет и развивается очень интенсивно; в этом возрасте во многом определяется его дальнейшее умственное и физическое развитие. Организм Г. р. очень восприимчив к различным внешним воздействиям и заболеваниям, поэтому ребенок нуждается в особенно тщательном уходе.
Рост и масса тела ребенка увеличиваются в течение всего первого года жизни, но интенсивность нарастания постепенно снижается. В возрасте 1—3 мес. рост увеличивается каждый месяц на 3 см, в 4—6 мес. — на 2,5 см, в 7—9 мес. — на 1,5—2 см, в 10—12 мес. — на 1 см. В среднем за первый гор жизни длина тела ребенка увеличивается на 25 см, достигая 75 см. Масса тела, постепенно нарастая, в 4—5 мес. удваивается, к 1 году утраивается и в среднем достигает 10 кг.
Анатомо-физиологические особенности. У детей грудного возраста кожа нежная, легко ранимая. Роговой слой эпидермиса тонок и недостаточно кератинизирован, зернистый слой выражен слабо. Дерма имеет преимущественно клеточную структуру (у взрослых волокнистую). Не полностью развиты выводные протоки потовых желез. Потоотделение в течение первого года жизни увеличивается вдвое, но нередко оно неадекватно и может отмечаться при снижении температуры воздуха. Апокринные потовые железы не функционируют. Резорбционная способность кожи повышена. Рост волос замедлен, их толщина постепенно увеличивается (в среднем с 0,06 мм при рождении до 0,08 мм к 1 году).
Масса подкожной клетчатки у Г. р. интенсивно нарастает, причем в этом возрасте еще достаточно активны процессы гиперплазии (увеличение количества) жировых клеток. Отношение массы подкожной клетчатки к массе тела больше, чем у взрослых. Содержание жира в подкожной клетчатке увеличивается с 35,5% при рождении до 56% (к концу первого года жизни).
В костной ткани Г. р. содержится меньше минеральных веществ, чем у взрослых. Надкостница более толстая, функционально активна и участвует в новообразовании костной ткани. С возрастом в определенной последовательности появляются точки окостенения, происходит постепенное отложение солей кальция в костях, они становятся более твердыми. Содержание кальция в скелете за первый год жизни увеличивается примерно в 31/2 раза (с 28 до 100 г). К 3—4 мес. постепенно уплотняются швы между костями черепа. Малый родничок (рис. 1, б) закрывается к 4—8-й неделе после рождения; большой родничок (рис. 1, а), как правило, к концу первого года жизни. В позвоночнике начинают формироваться физиологические изгибы: шейный (после появления способности держать голову), грудной (с 6—7 мес., когда ребенок начинает сидеть), поясничный (после 9—12 мес.). Грудная клетка имеет бочкообразную форму, ребра расположены горизонтально.
К 6—8-му месяцу начинают прорезываться молочные зубы. Годовалый ребенок должен иметь 8 зубов. У некоторых детей прорезывание зубов может сопровождаться беспокойством, недомоганием, бессонницей, небольшим повышением температуры тела и появлением жидких испражнений.
Мышечная система Г. р. развита еще недостаточно, масса мышц по отношению к массе тела значительно меньше, чем у взрослых. После рождения отмечается повышение мышечного тонуса, преимущественно мышц-сгибателей. Тонус мышц верхних конечностей нормализуется к 2—21/2 мес., нижних конечностей — к 3—4 мес., в связи с чем исчезает характерная поза с согнутыми конечностями.
Носовые ходы у Г. р. относительно узкие, слизистая оболочка их нежная с множеством кровеносных и лимфатических сосудов. Кавернозная часть подслизистой ткани носа развита недостаточно. Слабо выражена лимфоидная ткань глотки. Гортань узкая, ее слизистая оболочка нежная, обильно кровоснабжается. Трахея воронкообразная, эластическая ткань ее развита слабо, хрящевые кольца мягкие. Бронхи сформированы, просвет их узкий, недостаточно развиты мышечные и эластические волокна. Масса легких удваивается к 6 мес., к 1 году утраивается. Эластическая ткань легких развита слабо. За счет увеличения числа альвеол дыхательная поверхность легких увеличивается на первом году жизни в 4 раза, минутный объем дыхания — с 635 до 2200 см3. По сравнению с новорожденным у грудных детей глубина дыхания увеличивается за счет развития ацинусов (долек) легких, но дыхание еще сохраняет брюшной тип. Его частота постепенно урежается: число дыханий в 1 мин в возрасте до 3 мес. составляет 40—45, в 4—6 мес. — 35—40, в 7—12 мес. — 30—35. В норме у детей до 1 года на одно дыхание приходится примерно 3 удара пульса.
Значительные изменения происходят в сердечно-сосудистой системе. Утолщаются стенки крупных кровеносных сосудов, в них развиваются мышечные и эластические волокна. Стенки артериол малого круга кровообращения становятся тоньше, увеличивается просвет артериол. Возрастает масса сердца, которая удваивается к 8 мес. Увеличение размеров сердца происходит преимущественно за счет утолщения миокарда. Начинается поворот сердца вокруг оси справа налево. Правая и левая границы его приближаются к краям грудины, верхняя граница несколько опускается. С 6 мес. верхушка сердца образована только левым желудочком. Частота пульса постепенно уменьшается: у детей 1 года она не превышает 120 уд/мин. АД постепенно увеличивается с 75/50 до 90/65 мм рт. ст.
Органы пищеварения у Г. р. функционально и анатомически еще не достигают зрелости, поэтому наилучшей пищей в первые месяцы жизни является Грудное молоко, с 41/2—5 мес. при естественном вскармливании начинают давать прикорм (см. Вскармливание детей).
Пищевод относительно короткий, анатомические сужения его выражены слабо. Постепенно увеличивается диаметр пищевода: с 5 мм при рождении до 12 мм в 1 год. Длина пищевода изменяется меньше — с 8—10 см у новорожденных до 12 см к 1 году. Масса желудка к концу года утраивается, его функциональная емкость к 3 мес. достигает в среднем 120 мл, к 1 году — 250 мл. Недостаточно развит кардиальный сфинктер. Увеличивается длина и возрастает функциональная активность кишечника. Длина тонкой кишки у Г. р. составляет 1,2—2,8 м, нарастают ворсинчатость и складчатость ее слизистой оболочки. Илеоцекальный клапан развит относительно слабо. Продолжается развитие толстой кишки: к 1 году окончательно формируется слепая кишка и удлиняется червеобразный отросток, с 6 мес. появляются гаустры. Прямая кишка относительно длинная.
Продолжается развитие поджелудочной железы, в основном внешнесекреторной ее части. Масса поджелудочной железы удваивается к 6 мес., к 1 году увеличивается почти в 4 раза. Печень Г. р. относительно большая, ее масса к 10—11 мес. удваивается, край печени по правой среднеключичной линии может определяться на 2—3 см ниже реберной дуги.
В первые 2—3 мес. слюноотделение относительно слабое, к 4—5 мес. оно заметно усиливается. Вследствие незрелости ц.н.с. и несовершенства акта глотания отмечается слюнотечение. В течение первого года жизни нарастает желудочная и панкреатическая секреция, секреция желчи, повышается активность ферментов. Интенсивность всасывания питательных веществ в кишечнике Г. р. значительно выше, чем в более старшем возрасте. При относительно слабом пристеночном пищеварении внутриклеточное пищеварение развито лучше, чем у детей старше 1 года. Число опорожнений кишечника при естественном вскармливании постепенно уменьшается: к 6 мес. — до 5 раз в сутки, к 1 году — до 2—3 раз в сутки. При искусственном вскармливании кал более густой, число опорожнений кишечника в первом полугодии жизни — 3—4 раза в сутки, во втором — 1—2 раза в сутки. Нагрузка на органы пищеварения у Г. р. больше, чем у взрослых (на 1 кг массы тела ребенку требуется пищи в 2—21/2 раза больше, чем взрослому).
Продолжает развиваться мочеполовая система. Масса почек удваивается к 5—6 мес., к 1 году утраивается. Сохраняется тесная связь лимфатических сосудов почек и кишечника. Мышечная и эластическая ткань почечных лоханок развита слабо. Структурная единица почки (нефрон) еще недостаточно дифференцирована, почечные клубочки небольших размеров, фильтрующая способность их снижена. Однако клиренс эндогенного креатинина постепенно повышается и составляет в 2 мес. 30 мл/мин, в 6 мес. — 55 мл/мин, в 12 мес. — 65 мл/мин. Канальцы нефрона короче, просвет их в 2 раза уже, чем у взрослых. В канальцах снижена реабсорбция воды, глюкозы, повышена реабсорбция ионов натрия. Увеличивается объем мочевого пузыря, его стенки становятся более эластичными. Число мочеиспусканий к концу первого года уменьшается до 15—16 раз в сутки, диурез увеличивается до 450 мл.
В грудном возрасте увеличивается масса костного мозга, различных кровяных клеток в нем. Изменяется состав периферической крови.
По сравнению с новорожденными увеличиваются масса вилочковой железы с 11 до 19,5 г, масса селезенки с 11 до 26 г и ее размеры — длина с 5 до 7,8 см, ширина с 3 до 4,2 см, толщина с 1 до 2 см. Продолжается формирование лимфатических узлов, но на первом году жизни капсула и грабекулы развиты недостаточно. Барьерная функция лимфатических узлов снижена. Увеличивается число лимфатических фолликулов в тонкой кишке. Общая масса лимфоцитов (в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах и других тканях) особенно интенсивно увеличивается на первом году жизни (к 3 мес. —в 21/2 раза, к 6 мес. — примерно в 4 раза). К концу первого года жизни показатели свертывающей и противосвертывающей систем крови приближаются к показателям взрослых.
К 2—6 мес. происходит становление завершающей фазы фагоцитоза. При этом содержание в крови лизоцима, лактоферрина и других катионных белков, участвующих в фагоцитозе, возрастает почти в 11/2 раза. Способность к синтезу интерферона у детей первого года жизни снижена. Содержание комплемента с 1 мес. жизни достигает уровня взрослых. К концу первого года жизни формируется реакция гиперчувствительности замедленного типа. В течение 3—6 мес. после рождения материнские иммуноглобулины в организме ребенка разрушаются и нарастает синтез собственных. К концу первого года содержание иммуноглобулинов М и G достигает 50%, иммуноглобулина А — 20% от уровня взрослого.
Совершенствуется эндокринная система. Увеличиваются размеры гипофиза и соответственно турецкого седла (размер его к 1 году достигает 4х 5 мм). Нарастает масса щитовидной железы. Сохраняют высокую активность паращитовидные железы, т.к. интенсивно идет остеогенез, напряжен фосфорно-кальциевый обмен. К 1 году масса надпочечников уменьшается вдвое по сравнению с массой при рождении. Происходит дифференцировка и совершенствование их коркового слоя, что сопровождается его истончением.
Обмен веществ и энергии у детей первого года жизни — см. Обмен веществ и энергии.
Развитие нервной системы происходит очень быстро. К концу первого года масса головного мозга увеличивается в 21/2 раза. Совершенствуются органы чувств, развиваются положительные и отрицательные эмоции; движения становятся координированными, целенаправленными. Появляются все новые условные рефлексы. Начинает развиваться речь.
К концу 1-го мес. ребенок начинает фиксировать взгляд на предметах, при появлении чувства голода — плачет, сосет пальцы. При близости материнской груди оживляется, поворачивает головку, открывает рот, производит сосательные и глотательные движения. Несколько секунд может удерживать голову в вертикальном положении, а лежа на животе, старается поднять ее. Если прикоснуться к подошвам ребенка, лежащего на животе, он начинает отталкиваться ногами и пытается ползти (рефлекс Бауэра). При поддержке под мышки ребенок опирается ногами. Во время пеленания размахивает руками и ногами, поворачивает голову, улыбается, В этом возрасте дети спят около 20 ч в сутки.
В возрасте 2 мес. ребенок обычно хорошо поднимает голову и удерживает ее в вертикальном положении несколько минут; лежа на животе, приподнимает голову и грудь и некоторое время удерживает их в этом положении. Он следит за движущимися предметами, реагирует на голос поворотом головы, при появлении яркого предмета или достаточно громком звуке перестает сосать. Исчезает рефлекс ползания при прикосновении к подошвам. В ответ на обращение к нему малыш реагирует более определенно и разнообразно — улыбается в ответ на улыбку, при разговоре с ним «гулит» или издает неопределенные звуки. Предметы охватывает всей ладонью и крепко их удерживает.
В возрасте 3 мес. ребенок свободно удерживает голову в вертикальном положении в течение 5—6 мин, свободно переворачивается со спины на живот; лежа на животе, приподнимается и следит за движущимся предметом. Хорошо улавливает направление звука, поворачивается в его сторону и активно следит за движущимся предметом. Появляется четкая зрительная реакция на кормление: при близости груди матери, бутылочки с молоком или ложки открывает рот, тянется к груди или к еде. Лежа на животе, приподнимается и опирается на предплечья и локти, переворачивается со спины на бок. Движения рук становятся более свободными и целесообразными: ребенок тянется за игрушкой, засовывает пальцы в рот, тянет пеленку.
В возрасте 4 мес. ребенок садится при поддержке или опоре, но удерживать прямо спину еще не может. Начинает определенным образом реагировать на знакомые и незнакомые лица. Играет с висящими над кроваткой игрушками, берет их в руки, ощупывает, тянет в рот. Приподнимаясь, опирается только на ладони. Постоянно «гулит», издает мелодичные звуки, во время игры не только улыбается, но и смеется, различает некоторые цвета.
В возрасте 5 мес. ребенок хорошо знает мать, не идет на руки к незнакомым лицам. Различает тон голоса, с которым к нему обратились. Движения становятся более уверенными, ребенок берет игрушки и подолгу удерживает их в руках. Поддерживаемый под мышки, стоит ровно на ногах.
В возрасте 6 мес. ребенок самостоятельно садится и сидит ровно без поддержки. Переворачивается с живота на спину, при поддержке за руки или за грудь встает и делает попытки переступать ногами. Пытается ползать на четвереньках. Свободно играет с игрушками — перекладывает их из одной руки в другую, размахивает ими, поднимает упавшую погремушку. При виде пищи открывает рот, может есть с ложки. Начинает произносить первые слоги: ма, ба и др.
В возрасте 7 мес. ребенок ползает, поднимается на четвереньки, сидит самостоятельно и уверенно, при опоре встает на колени. Поддерживаемый под мышки, хорошо переступает ногами. Хорошо повторяет слоги: ма-ма, па-па, ба-ба.
В возрасте 8 мес. ребенок свободно ползает, цепляясь за кроватку, встает и сам садится. Пытается хлопать в ладоши, повторяет выученные движения. Встает и пробует ходить при поддержке за руки. Мимика становится разнообразной: отмечается интерес или удивление при появлении новой игрушки, незнакомого лица. Он ищет взглядом нужный предмет и настойчиво стремится достать его. Подолгу играет с игрушками, рассматривает их.
В возрасте 9 мес. ребенок может выполнять довольно сложные движения — перебирает кубики, выполняет простые просьбы: «дай ручку», «помаши ручкой, до свидания» и др. Ищет упавший или спрятанный предмет, отыскивает предметы, находящиеся в разных местах. Пытается стоять без опоры; держась за предметы или руку, ходит. Садится из вертикального положения.
В возрасте 10 мес. ребенок сам поднимается и стоит без опоры. Может ходить, держась лишь за руку, за стулом или коляской. Мелкие предметы берет двумя пальцами и не отдает понравившуюся игрушку. Хорошо подражает движениям взрослых. Выполняет простые требования, просьбы. Начинает произносить простые слова, называет отдельными слогами окружающие предметы и животных.
В возрасте 11—12 мес. ребенок хорошо ориентируется в пространстве — встает, садится, нагибается, ходит при поддержке за руку, в конце первого года делает первые шаги без поддержки. Знает названия многих предметов и показывает названную игрушку, части своего тела. Понимает запрещения и выполняет многие просьбы. Произносит отдельные короткие слова и знает их. Словарный запас — около 10 слов. Спит 14—16 ч в сутки.
Схема развития статических и двигательных функций у грудного ребенка дана на рис. 2.
Особенности патологии. Кожа Г. р. легко ранима и склонна к инфицированию и воспалительным изменениям. Несовершенство потоотделения и теплорегуляции способствует при смене температуры окружающей среды быстрому перегреванию или охлаждению. Вследствие повышенной резорбционной функции кожи возможно токсическое действие веществ, содержащихся в мазях, кремах, красителях для одежды. Сохранение способности адипоцитов к гиперплазии способствует при перекармливании ребенка развитию ожирения (Ожирение). Активность метаболических процессов и интенсивное кровоснабжение при инфицировании способствуют развитию гнойного остеомиелита в эпифизах и метафизах. При нарушениях правил ухода и неправильном вскармливании возможно развитие Рахита. В этом возрасте начинают проявляться и Рахитоподобные болезни, врожденный вывих бедра. Вследствие несовершенства фиксации позвоночник: при усаживаний ребенка в подушки и неправильной позе могут сформироваться нарушения осанки (Осанка). Вследствие узости носовых ходов, интенсивного их кровоснабжения при возникновении ринита быстро нарушается носовое дыхание, недоразвитие хрящей гортани может обусловливать Стридор. Из-за относительно слабого развития миндалин ангины у детей до 1 года редки. Узость просвета дыхательных путей и обильное кровоснабжение их слизистой оболочки способствуют развитию стеноза гортани при острых респираторных вирусных инфекциях (см. Ларинготрахеобронхит острый стенозирующий), обструктивного синдрома при бронхите и бронхиолите (см. Бронхит), ателектаза легкого. (Ателектаз лёгкого) Недостаточное развитие эластической ткани легких объясняет частое формирование эмфиземы легких. В связи с недостаточной аэрацией паравертебральных сегментов легких пневмония чаще развивается в этих сегментах.
На первом году жизни обычно проявляются врожденные пороки сердца (см. Пороки сердца врожденные (Пороки сердца врождённые)). В этом возрасте могут отмечаться и Миокардиты, быстро развивается Сердечная недостаточность. Короткий и относительно прямой пищевод, недостаточное развитие кардиального сфинктера обусловливают частые срыгивания и рвоту. Из-за слабой фиксации слизистой оболочки прямой кишки может отмечаться ее пролапс. Недостаточное развитие пристеночного пищеварения, лимфоидного аппарата и местного иммунитета в кишечнике способствуют возникновению диспепсии, токсического синдрома, кишечных инфекций.
Продолжающееся становление кроветворной и иммунной систем, низкая барьерная функция лимфатических узлов, слабость фагоцитарных реакций, низкий уровень иммуноглобулинов предрасполагают к высокой заболеваемости, частым пневмониям с тяжелым течением, деструкцией легочной ткани, генерализованным формам инфекции, Сепсису. Снижение способности синтеза интерферона является одной из причин повышенной восприимчивости к острым респираторным вирусным инфекциям и их более тяжелого течения. Незавершенность дифференцировки надпочечников способствует более легкому развитию надпочечниковой недостаточности на фоне различных заболеваний. В грудном возрасте часто выражены проявления диатезов (Диатезы), манифестируют многие Наследственные болезни.
Уход, воспитание. Основные принципы ухода за Г. р. те же, что и за новорожденным (Новорождённый), но есть и особенности, связанные с возрастом. Высота стенок кроватки не должна быть ниже уровня груди годовалого ребенка (около 60 см), чтобы он не мог выпасть из нее, т.к. во втором полугодии дети становятся достаточно активными и подвижными. Все, что находится в руках ребенка (игрушки, соска), должно быть тщательно вымыто или прокипячено. В первые 6 мес. купать ребенка следует ежедневно, а в последующем 2—3 раза в неделю (продолжительность купания — до 8 мин). Примерно с месячного возраста ребенку уже можно надевать ползунки, вязаные башмачки. По мере того как ребенок начинает стоять, ему необходима одежда, не стесняющая движений, — штанишки, колготки, гольфы.
Навыки, приобретаемые ребенком на первом году жизни, во многом зависят от ухода, воспитания. Воспитание ребенка надо провозить с самого раннего возраста без насилия, но настойчиво. В возрасте до 1 года усилия должны быть направлены в основном на организацию правильного режима дня, развитие двигательных навыков, зрительного и слухового восприятия, речи. Прежде всего необходим строгий режим дня (определенное время сна и бодрствования, кормления, прогулок). Это не только облегчает уход, но и постепенно приучает ребенка к порядку, опрятности. Дети быстро привыкают к установленному режиму и распорядку дня. При несоблюдении режима ребенок плохо спит, капризничает; беспорядочное кормление снижает аппетит, приводит к потере массы тела.
К горшку ребенка приучают после того, как он начинает уверенно сидеть. Его следует обязательно сажать на горшок перед сном и после сна. Не рекомендуется делать это ночью, прерывая сон. Горшок должен стоять в определенном месте. Долго держать ребенка на горшке не следует, лучше посадить еще раз через некоторое время. Но и слишком часто этого делать не надо.
Необходимо развивать двигательную активность ребенка, прежде всего с помощью массажа и гимнастики. Следует обращать внимание родителей на то, чтобы они не форсировали выработку двигательных навыков, не пытались заставлять ребенка делать то, чего он еще не может выполнить по возрасту. Например, нельзя сажать детей в подушки, ставить на ноги раньше срока, т.к. при этом могут возникнуть искривления позвоночника и ног. Способствуют развитию ребенка игры и игрушки, они не только совершенствуют движения, но и помогают выработать самостоятельность, умение сосредоточиться.
Физическое воспитание и закаливание играют большую роль в правильном развитии ребенка грудного возраста. Одним из факторов закаливания являются прогулки, которые начинают уже в период новорожденности. Ребенок должен бывать на воздухе ежедневно независимо от времени года и погоды (исключение — сильный ветер, дождь). Зимой гуляют 2—3 раза в день. Месячный ребенок должен находиться на воздухе около 40 мин в день. К трехмесячному возрасту постепенно увеличивая прогулки на 5—10 мин, их продолжительность доводят до 4 ч в день (зимой), летом надо гулять по возможности целый день.
Воздушные ванны также служат средством закаливания. Летом их проводят на воздухе, а зимой в помещении, в любом случае температура воздуха не должна быть ниже 22—21°. Начинают воздушные ванны с 1—11/2 мес., оставляя ребенка обнаженным на 1—2 мин 2—3 раза в день. Затем это время постепенно увеличивают и к 6 мес. доводят до 8—10 мин, а к концу первого года жизни — до 12—15 мин. Во время воздушной ванны надо менять положение ребенка, одновременно можно проводить массаж или гимнастику. Летом воздушные ванны проводят в тени, т.к. у детей до 1 года прямые солнечные лучи могут легко вызвать перегревание (тепловой удар) или ожоги кожи.
Водные процедуры начинают обычно в 3—4-месячном возрасте с влажных обтираний, постепенно и осторожно. Вначале в течение 11/2—2 нед. кожу ребенка 2 раза в день растирают сухой фланелью или кусочком мягкой шерстяной ткани до покраснения. После сухих обтираний начинают влажные. Для этого рекомендуют пользоваться варежкой из мягкой махровой ткани. Ее смачивают в воде, отжимают и равномерно растирают кожу туловища и конечностей. Растирают постепенно отдельные участки тела, остальные в это время находятся под одеялом. Температура воды вначале 35—36°, через неделю 32—33°, затем каждый месяц температуру снижают на 1°, но не ниже 30°. Обтирания проводят обычно после утреннего сна в течение 4—6 мин.
Массаж (рис. 3—5) и гимнастика (рис. 6—20) способствуют развитию всех органов и систем организма, правильному формированию скелета и мышц. Их начинают обычно с 11/2—2 мес. Комнату хорошо проветривают, температура воздуха в ней должна быть не ниже 20°. Для занятий удобен стол высотой около 70 см, покрытый сложенным в несколько слоев одеялом, клеенкой и пеленкой. Летом занятия можно проводить на воздухе, в тени, при температуре не ниже 20°. Для процедур лучше выбирать одно и то же время — за 30 мин до еды или через 1—11/2ч после нее. Каждое упражнение или прием массажа повторяют от 2 до 6 раз, общая продолжительность занятия не больше 10—12 мин. Можно проводить их и 2 раза в день. Массаж улучшает кровообращение и обмен веществ в коже и мышцах, они становятся более эластичными и упругими. Основными приемами массажа для ребенка грудного возраста являются поглаживание и растирание. Их делают легкими, нежными и плавными движениями от периферии к центру (от кисти к плечу, от стопы к паховой складке и т.д.). Во время массажа рук и ног ребенка им придают положение легкого полусгибания.
Основное внимание при занятиях гимнастикой в грудном возрасте уделяют развитию правильных движений. До 3 мес. активно сгибать и разгибать руки и ноги не следует, т.к. в этом периоде преобладает сгибание конечностей и можно растянуть мышцы и связки. В возрасте 11/2—3 мес. применяют так называемые пассивные упражнения, основанные на безусловных рефлексах: проведение пальцами по позвоночнику вызывает его разгибание, при укладывании на живот ребенок старается приподнять голову, при прикосновении к стопам — отталкивается ногами. Полезно вызывать активные движения ногами, руками и всем телом в ответ на поглаживание и обращение к ребенку. В возрасте 3—6 мес. вводят пассивные движения для конечностей (например, скрещивание рук и ног, растягивание мышц-разгибателей спины), а в конце этого периода — активные движения (ползание, движения руками). Можно несколько раз в день класть ребенка на живот. В возрасте 6—10 мес. основное внимание обращают на ползание, которое укрепляет многие группы мышц туловища и конечностей. Во время упражнений следует как можно больше разговаривать с ребенком; по указанию он может выполнять некоторые упражнения, а кроме того, это развивает речь. В комплекс упражнений вводят повороты со спины на живот и обратно, круговые движения руками, выгибание, приседаний при поддерживании за руки и др. Желательно для занятий использовать яркие, разные по форме игрушки. В 10—14 мес. могут быть использованы такие упражнения, как поднимание ног, наклон и выпрямление туловища и др. Занятия способствуют приобретению двигательных навыков, развивают активность и самостоятельность ребенка.
Диспансерное наблюдение. Педиатр осматривает здоровых детей грудного возраста в детской поликлинике не реже 1 раза в месяц: оценивает состояние ребенка, динамику физического и психомоторного развития, дает рекомендации по режиму дня, питанию, физическому воспитанию, закаливанию, профилактике рахита, организует проведение плановых профилактических прививок против коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита (см. Иммунизация) и туберкулиновых проб (см. Туберкулинодиагностика). В течение первого года жизни дети должны быть осмотрены хирургом-ортопедом, невропатологом, офтальмологом, оториноларингологом и стоматологом; во втором полугодии проводятся клинические анализы крови и мочи. Недоношенные и переношенные дети, близнецы, дети, перенесшие родовую травму, гемолитическую болезнь или асфиксию новорожденных, пневмонию, сепсис, а также дети с наследственными болезнями, пороками развития, рахитом, дистрофиями, диатезами, часто болеющие острыми респираторными вирусными инфекциями, требуют особенно внимательного отношения: они наблюдаются по индивидуальному плану с привлечением необходимых специалистов. Всеми лекарственными средствами дети первого года жизни обеспечиваются бесплатно, по специальным рецептам.
В сельской местности дети первого года жизни наблюдаются на дому акушеркой (фельдшером) фельдшерско-акушерского пункта: на втором месяце жизни — 3 раза, на третьем — пятом месяцах жизни — 2 раза в месяц, во втором полугодии — 1 раз в месяц. Педиатр и врачи других специальностей осматривают детей при выездах на фельдшерско-акушерский пункт.
Библиогр.: Детские болезни, под ред. Л.А. Исаевой, М., 1986; Детские болезни, под ред. А.Ф. Тура и др., М., 1985; Мазурин А.В. и Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней, М., 1985; Руководство по педиатрии, под ред. Р.Б. Бермана и В.К. Вогана, пер. с англ., т. 1—4, М., 1987; Справочник неонатолога, под ред. В.А. Табилина и Н.П. Шабалова, Л., 1984.
Рис. 15. Упражнение, развивающее и укрепляющее мышцы туловища («парение»): ребенка держат одной рукой за ноги, другой рукой поддерживают туловище, стараясь удержать головку, ребенок напрягает мышцы туловища и при этом прогибает спину.
Рис. 5. Массаж ног: ребенок лежит на спине, одной рукой держат его ногу, другой поглаживают ее от стопы к паховой области (упражнение выполняют попеременно для левой и правой ноги).
Рис. 8. Упражнение, развивающее и укрепляющее мышцы ног и живота: ребенок лежит на спине; сгибают и разгибают одновременно обе ноги.
Рис. 3. Массаж спины: ребенок лежит на животе; тыльной поверхностью кистей поглаживают спину снизу вверх, начиная от ягодиц.
Рис. 11. Упражнение, развивающее и укрепляющее мышцы живота: ребенок лежит на спине; взяв его за руки, медленно переводят в положение сидя.
Рис. 10. Упражнения, развивающие и укрепляющие мышцы рук: ребенок лежит на спине; сначала одну, затем другую руку ребенка отводят вверх и назад, а затем скрещивают их на груди.
Рис. 2. Развитие статических и двигательных функций у грудного ребенка по месяцам.
Рис. 4. Массаж рук: ребенок лежит на спине; одной рукой держат полусогнутую руку ребенка, другой поглаживают ее от кисти до плеча (упражнение выполняют попеременно для левой и правой руки).
Рис. 20. Упражнение, укрепляющее мышцы живота: ребенок лежит на спине; левой рукой удерживают ноги ребенка, правой поглаживают живот по часовой стрелке.
Рис. 19. Упражнение, укрепляющее мышцы живота и ног: ребенок лежит на спине; руками удерживают ноги, выпрямленные в коленных суставах, затем поднимают ноги кверху, максимально сгибая в тазобедренных суставах.
Рис. 17. Упражнение, развивающие и укрепляющие мышцы рук и живота: из положения лежа на спине (рис. 16) ребенок приподнимается, держась за палку (рис. 17).
Рис. 14. Упражнение, развивающее и укрепляющее мышцы туловища и плечевого пояса: ребенка ставят на пеленальный стол, руками придерживают ноги, выпрямленные в коленных суставах; ребенок наклоняется, чтобы взять игрушку.
Рис. 13. Упражнение, развивающее и укрепляющее мышцы рук и спины: ребенок «ходит» на руках; вид сбоку.
Рис. 6. Упражнение, развивающее и укрепляющее мышцы спины: ребенок лежит на боку; большим и указательным пальцами производят скользящее движение вдоль позвоночника снизу вверх.
Рис. 18. Упражнение, развивающее и укрепляющее мышцы спины и рук: ребенок лежит на животе; взяв его за руки, приподнимают и слегка отягивают назад верхнюю часть туловища.
Рис. 7. Упражнение, развивающее и укрепляющее мышцы ног: ребенок лежит на спине; попеременно сгибают и разгибают его ноги.
Рис. 16. Упражнение, развивающие и укрепляющие мышцы рук и живота: из положения лежа на спине (рис. 16) ребенок приподнимается, держась за палку (рис. 17).
Рис. 12. Упражнение, развивающее и укрепляющее мышцы рук и спины: ребенок «ходит» на руках; вид спереди.
Рис. 1. Схематическое изображение проекций большого (а) и малого (б) родничков.
Рис. 9. Упражнения, развивающие и укрепляющие мышцы рук: ребенок лежит на спине; сначала одну, затем другую руку ребенка отводят вверх и назад.
II
Грудной ребёнок
Грудной ребёнок — ребенок в возрасте до одного года. В первые 4 нед. жизни его называют новорожденным. В зависимости от срока беременности различают доношенных, недоношенных и переношенных новорожденных. Доношенными считают детей, родившихся в период с 38-й до 42-й нед. беременности; недоношенными — родившихся между 28-й и 38-й нед. (в ряде стран к недоношенным относят и родившихся до 28-й нед. беременности, начиная с 22-й нед.). Доношенные дети, как правило, зрелые — морфологически и функционально приспособлены к внеутробной жизни. Незрелыми считают недоношенных детей, их органы и системы недостаточно развиты для поддержания нормальной жизнедеятельности вне организма матери. При неблагоприятных условиях внутриутробной жизни незрелым может родиться и доношенный ребенок. Переношенные дети — это дети, родившиеся после 42-й нед. беременности с признаками перезрелости (более плотные кости черепа, маленькие роднички, дряблая кожа и др.) и нарушением функции центральной нервной системы вследствие внутриутробного кислородного голодания, обусловленного расстройством маточно-плацентарного кровообращения.
После рождения в организме ребенка происходят значительные изменения: прекращается поступление питательных веществ и кислорода из организма матери, с первым криком расправляются легкие, и ребенок начинает дышать самостоятельно, меняются кровообращение и обмен веществ. В период новорожденности происходит становление функций всех органов и систем, заканчивается адаптация организма к внеутробной жизни. Наиболее совершенна адаптация у зрелых доношенных детей. В последующие месяцы происходит интенсивное физическое и нервно-психическое развитие ребенка, совершенствуются функции различных органов и систем.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РЕБЕНКА ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
Зрелый доношенный ребенок при рождении весит в среднем 3200—3500 г, рост его составляет чаще 49—53 см. Масса недоношенных детей обычно менее 2500 г, рост менее 47 см. Масса переношенного ребенка часто превышает 4000 г. В первые 3—4 дня жизни происходит так называемая физиологическая потеря массы тела, не превышающая 10% первоначальной массы тела. При правильном уходе и вскармливании масса тела восстанавливается к 6—8 дню жизни, реже — к концу второй недели. К концу первого месяца жизни прирост массы тела по сравнению с массой тела при рождении составляет 700—800 г. К 4—5-месячному возрасту масса тела удваивается, к концу 1-го года жизни утраивается и достигает в среднем 10 кг. Рост в первые 3 мес. увеличивается примерно на 3 см в месяц, в 4—6 мес. — на 2,5 см, в 7—9 мес. — на 1,5—2 см, в 10—12 мес. — на 1 см ежемесячно. В среднем за первый год жизни рост ребенка увеличивается на 25 см, достигая 75 см. Потеря массы тела у недоношенных детей в первые дни жизни составляет 5—12% по отношению к массе тела при рождении, масса тела восстанавливается к 12—14 суткам жизни. Средняя прибавка массы тела у недоношенных детей за 1-й месяц жизни зависит от степени недоношенности и составляет 180—350 г. К 3 мес. масса тела недоношенных удваивается, к 1 году она увеличивается в 4—8 раз. За первый год жизни рост недоношенного ребенка увеличивается на 25—44 см и достигает к году 68—73 см.
Для новорожденного характерны особые пропорции тела: относительно большая голова (окружность головы превышает окружность грудной клетки на 1—2 см и составляет у доношенного ребенка 33—36 см, высота головы равна 1/4 длины тела), длинные верхние и короткие нижние конечности. К году окружность головы увеличивается на 10—11 см (у недоношенных детей на 12—19 см), окружность грудной клетки превышает ее примерно на 1 см. Постепенно уменьшается и относительная высота головы.
Кожа грудного ребенка нежная, бархатистая, розовая. Сразу после рождения она покрыта первородной (сыровидной) смазкой — беловатой жирной массой, которая вырабатывается сальными железами и облегчает прохождение плода по родовым путям. На коже плечевого пояса у новорожденного могут быть остатки пушковых волос. После удаления первородной смазки практически у всех новорожденных появляется диффузное покраснение кожи (физиологическая эритема), которое усиливается на 2-й день жизни, а затем постепенно исчезает к концу первой недели жизни, оставляя иногда шелушение кожи в течение 4—6 дней. Особенно выражена физиологическая эритема у недоношенных детей. Почти у половины новорожденных на 2—3-й день жизни появляется желтуха, обусловленная незрелостью печени, она усиливается к 4 дню и затем постепенно исчезает к концу первой — началу второй недели жизни. У недоношенных детей желтуха появляется раньше и держится 2—3 нед. Такая желтуха называется физиологической, проходит без осложнений и лечения не требует.
Кож