Грудь

I

(thorax, pectus)

верхняя часть туловища, ограниченная верхней и нижней апертурами грудкой клетки. Костный каркас Г. состоит из грудного отдела позвоночника, прикрепленных к нему ребер и грудины. Этот каркас называют грудной клеткой, а вместе с мягкими тканями — грудной стенкой. Вверху грудная стенка переходит в шею (Шея) с ее анатомическими образованиями, снизу грудь отделяет от брюшной полости диафрагма.

Пространство, ограниченное грудной стенкой, шеей и диафрагмой, называют грудной полостью. В ней расположены средостение с проходящими в нем кровеносными сосудами и нервами, пищеводом и трахеей, перикард с находящимся в нем сердцем и два плевральных мешка с легкими. На грудной клетке прикрепляются мышцы пояса верхних конечностей и спины, дыхательные и грудные мышцы. В зависимости от особенностей конституции Г. может быть широкой и короткой (у гиперстеников) или длинной и узкой (у астеников), при широкой груди подгрудинный угол, образуемый реберными дугами — тупой, а при узкой — острый.

В диагностике заболеваний и повреждений груди в амбулаторно-поликлинических условиях ведущая роль принадлежит физикальным методам (осмотру больного (Осмотр больного), пальпации (Пальпация), перкуссии (Перкуссия), аускультации (Аускультация)), а также полипозиционному рентенологическому исследованию (Рентгенологическое исследование). Одним из наиболее информативных методов является компьютерная Томография. Для массовых обследований с целью диспансеризации применяют крупнокадровую флюорографию.

Патология органов грудной полости описана в статьях, посвященных этим органам (например, Легкие (Лёгкие), Пищевод, Средостение) или их заболеваниям (например, Медиастинит, Пневмосклероз, Эмфизема легких (Эмфизема лёгких)).

Пороки развития груди многообразны, сопровождаются косметическими дефектами, нарушением функции внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы. Так, воронкообразная грудная клетка, которая появляется в первые годы жизни и с ростом может прогрессировать, ограничивает функциональные возможности органов дыхания и кровообращения. По глубине так называемые воронки в области грудины различают три степени деформации: I степень — до 2 см; II степень —до 4 см (если смещение сердца не более 2—3 см); III степень — более 4 см. Лечение воронкообразной грудной клетки I степени консервативное, направлено на улучшение функции дыхания и кровообращения (ЛФК, массаж, занятия спортом — лыжи, плавание и др.). При деформации II и III степени, ее прогрессировании и появлении признаков дыхательной недостаточности показана торакопластика или постепенная коррекция деформации с помощью специального мощного магнита и введенной за грудину металлической пластины. У взрослых выполняют косметические операции, которые противопоказаны при дыхательной недостаточности. Килевидная деформация грудной клетки, как правило, не сопровождается существенными нарушениями функции дыхания, лечение консервативное.

Другие пороки развития Г.: врожденное высокое стояние лопатки — деформация Шпренгеля (см. Лопаточная область), пороки развития ребер — врожденный реберный синостоз, раздвоение ребер, добавочные ребра; недоразвитие верхней грудной апертуры — окостенение первого реберно-грудинного сочленения, что затрудняет дыхательную функцию. Деформация грудной клетки может быть одним из симптомов системного заболевания скелета (см. Остеохондродисплазия) или другого заболевания (например, врожденного сколиоза). Лечение консервативное, при значительном функциональном или косметическом дефекте возможна операция.

Для уточнения формы порока развития Г. проводят рентгенологическое исследование. С целью своевременного выявления дыхательной и сердечной недостаточности выполняют функциональные пробы с физической нагрузкой, а также электрокардиографию, эхокардиографию, спирографию. Дифференциальный диагноз проводят с приобретенными деформациями грудной клетки.

Приобретенные деформации грудной клетки возникают как следствие различных повреждений и заболеваний. Так, после ожогов и ранений Г., торакальных операций, гнойно-воспалительных процессов в грудной полости (например, эмпиемы плевры, туберкулеза легких и др.) развиваются асимметричные деформации грудной клетки. Лечение консервативное, направлено на улучшение функции дыхания (ЛФК, массаж, санаторно-курортное лечение). Приобретенными деформациями грудной клетки сопровождаются кифоз, сколиоз, рахит, эмфизема легких и др. В этих случаях кроме лечения основного патологического процесса большое значение имеет тренировка дыхательной мускулатуры.

Особую группу составляют нефиксированные (функциональные) деформации грудной клетки, обусловленные слабым физическим развитием и дефектами осанки, которые можно полностью корригировать в ходе систематических занятий лечебной гимнастикой, массажем, плаванием.

Повреждения Г. бывают закрытыми и открытыми (ранения). При ушибе грудной стенки отмечаются локальная боль, усиливающаяся при глубоких дыхательных движениях, ограниченная припухлость, кровоподтек, одышка. Лечение в первые 2—3 дня — холод местно и анальгетики. Через 3—4 дня можно назначать физиотерапевтические методы лечения. При значительной величине травмирующей силы, приложенной на ограниченный участок Г., возможен ушиб легкого, который часто сочетается с переломами ребер. Клинические признаки при этом напоминают ушиб грудной стенки. Решающее значение в диагностике имеет рентгенологическое исследование. Лечение в случаях без переломов ребер включает покой, назначение анальгетиков, общеукрепляющих средств и проведение антибактериальной терапии для предупреждения пневмонии. В дальнейшем используют ЛФК, массаж, физиотерапию. При закрытой травме Г. наблюдается ушиб сердца (в том числе с травматическим инфарктом миокарда); в клинической картине преобладает боль в области сердца, которая обычно не купируется валидолом и нитроглицерином. Иногда боль появляется лишь через некоторое время после травмы. Больные испытывают страх, удушье, слабость. Пульс аритмичный, слабого наполнения. Аускультативно определяются слабость сердечных тонов, аритмия, АД снижено. На ЭКГ обнаруживаются те же изменения, что и при инфаркте миокарда, не связанном с травмой. Пострадавшему с ушибом сердца следует придать положение лежа на спине, принять меры к купированию боли и срочной госпитализации. Если ушиб сердца сопровождается травматическим инфарктом миокарда, то в амбулаторно-поликлинических условиях, кроме того, проводят комплекс противошоковых мероприятий. Одним из наиболее тяжелых закрытых повреждений Г. является сдавление груди, приводящее к травматичской асфиксии (Травматическая асфиксия). Нередко травматическая асфиксия сочетается с переломами грудины и ребер.

Изолированные переломы грудины встречаются редко, обычно они сочетаются с переломами ребер. Переломы ребер и грудины, если они не множественные, не приводят к значительным функциональным нарушениям. Угрозу для жизни пострадавшего представляют повреждения внутренних органов и их осложнения — травматические Пневмоторакс и Гемоторакс, подкожная и медиастинальная эмфизема, обусловленные тесной анатомической связью надкостницы ребер и плевры, целость которых нарушаются одновременно в момент травмы. Иногда при этом повреждается легкое. Различают трещину и поднадкостничный (полный) перелом ребра. Приложение травмирующей силы на ограниченном участке ведет к изолированному перелому ребра, а на обширном участке — к выламыванию фрагмента кости и вдавливанию его внутрь грудной клетки. Если травмирующая сила действует на значительную площадь, возможно образование реберного клапана — подвижного участка грудной стенки.

Клинические проявления переломов ребер или грудины весьма характерны — боль в месте перелома, усиливающаяся при вдохе, кашле, резких движениях, вынужденное неподвижное положение сидя, поверхностное дыхание. Пальпаторно выявляется локальная болезненность, иногда крепитация отломков. При множественных переломах развивается острая дыхательная, часто и сердечно-сосудистая недостаточность. Диагноз подтверждают с помощью рентгенографии грудной клетки

Лечение неосложненных переломов ребер и грудины включает новокаиновую блокаду места перелома и назначение отхаркивающих средств. Пострадавшему придают полусидячее положение в постели. В дальнейшем применяют противовоспалительные и рассасывающие средства, лечебную гимнастику, физиотерапию. При изолированных переломах ребер (до 3 ребер) постельный режим назначают на 3—5 дней, сращение наступает через 3—4 нед., трудоспособность восстанавливается через 4—6 нед. При множественных переломах ребер с расстройствами дыхания показана госпитализация. К пострадавшему с резко выраженной дыхательной недостаточностью вызывают бригаду скорой помощи.

Ранения Г. делят на проникающие и непроникающие. Проникающие ранения, при которых повреждается париетальная плевра, как правило, сопровождаются пневмотораксом, а также гемотораксом. Непроникающие ранения, как и закрытые повреждения (ушиб, сдавление), могут быть с повреждением или без повреждения костей (ребер, грудины), с повреждением или без повреждения плевры, легкого, органов средостения. Проникающее ранение Г. является тяжелой травмой. В связи с изменением внутриплеврального давления, болью, нарушением целости грудной клетки, обтурацией бронхиального дерева сгустками крови, слизи при одновременном подавлении из-за боли кашлевого рефлекса возникают нарушения внешнего дыхания. Они приводят к острой дыхательной недостаточности (Дыхательная недостаточность). Могут также отмечаться и другие тяжелые осложнения — кровотечение, гемоперикард (скопление крови в полости перикарда) с последующей тампонадой сердца (Тампонада сердца).

Непроникающие ранения Г. в большинстве случаев являются легкими — клинически отмечается лишь боль в области раны. При наличии ушиба или разрыва ткани легкого состояние пострадавшего может стать тяжелым. Клиническая картина при этом определяется характером пневмоторакса и величиной гемоторакса. При закрытом пневмотораксе вокруг раны (как правило, небольших размеров) наблюдается подкожная эмфизема. Перкуторно отмечается тимпанит, а при наличии гемоторакса — притупление в нижних отделах на стороне повреждения; аускультативно — ослабление дыхательных шумов. Рентгенологическое исследование позволяет установить характер костных повреждений, степень ателектаза легкого и смещения средостения, величину гемоторакса.

Повреждения Г. нередко сопровождаются нагноением гематом грудной стенки, Хондритом реберных хрящей, пневмонией и др.

Первая помощь при ранениях Г. заключается в наложении асептической повязки, введении анальгетиков (см. Аналгезирующие средства) и сердечно-сосудистых аналептиков (см. Аналептические средства). При открытом пневмотораксе рану грудной стенки закрывают герметичной (окклюзионной) повязкой, используя стерильную клеенку, целлофан, прорезиненную оболочку индивидуального перевязочного пакета. При поступлении больного в медпункт или поликлинику объем медпомощи может быть расширен. При продолжающемся наружном кровотечении применяют временную его остановку путем тампонады раны. В случае клапанного пневмоторакса с нарастающим внутриплевральным давлением, смещением средостения, при прогрессирующих расстройствах сердечной и дыхательной деятельности осуществляют плевральную пункцию во втором межреберье по среднеключичной линии толстой иглой Дюфо. При неэффективности дренажа иглой показан торакоцентез.

В хирургическом отделении проводят первичную хирургическую обработку раны (Хирургическая обработка ран) грудной стенки. При этом осуществляется обязательное удаление отломков ребер, грудины, остановка кровотечения из межреберных и внутренних грудных артерий, обработка раны легкого, удаление инородных тел из плевры. В случаях с открытым или клапанным пневмотораксом хирургическую обработку заканчивают ушиванием раны грудной стенки, после чего поступление воздуха в плевральную полость обычно прекращается. При внутреннем клапанном пневмотораксе осуществляют постоянное Дренирование, аспирацию воздуха и жидкости из плевральной полости в течение 3—5 сут. Продолжающееся поступление воздуха в плевральную полость на фоне этого лечения является показанием к оперативному вмешательству. При небольшом гемотораксе кровь аспирируют с помощью пункций или дренирования плевральной полости. При большом нарастающем гемотораксе с целью остановки внутреннего кровотечения показано оперативное вмешательство.

Прогноз для жизни при легких закрытых повреждениях Г. и непроникающих ранениях, как правило, благоприятный. При тяжелых повреждениях Г. прогноз всегда серьезный. Чем раньше оказана первая помощь и осуществлена госпитализация пострадавшего, остановлено кровотечение, устранен пневмо- и гемоторакс, тем больше вероятность благоприятного исхода.

Гнойно-воспалительные процессы возможны во всех слоях грудной клетки. Наиболее тяжелыми являются остеомиелит, туберкулез и актиномикоз ребер и грудины. Гнойное воспаление клетчатки под большой грудной мышцей (субпекторальная флегмона) характеризуется интенсивной болью в области передней поверхности груди, усиливающейся при движении руки. Лечение хирургическое — вскрытие флегмоны и ее дренирование.

Операции. Наиболее частым оперативным вмешательством является торакотомия — вскрытие плевральной полости через грудную стенку. Ее проводят как при повреждениях Г., особенно проникающих, так и в качестве первого этапа при операциях на органах грудной полости. Одним из видов торакотомии является стериотомия (рассечение грудины), обеспечивающая широкий доступ в переднее средостение. При необходимости выполнения оперативного вмешательства трансплевральным доступом или ревизии легкого проводят рассечение плевры — плевротомию. При хроническом гнойном плеврите, деструктивных формах туберкулеза легких, выраженных деформациях грудной клетки выполняют торакопластику — резекцию ребер с целью уменьшения объема грудной полости.

Библиогр.: Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди, М., 1981; Диагностика и лечение ранений, под ред. Ю.Г. Шапошникова, с. 224, М.,1984; Кассиль В.Л. Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии, М., 1987; Краснов А.Ф., Аршин В.М. и Цейтлин М.Д. Справочник по травматологии, с. 346, М., 1984; Ортопедия и травматология детского возраста, под ред. М.В. Волкова и Г.М. Тер-Егиазарова, с. 407, М., 1983.

II

Костный каркас груди образуют грудной отдел позвоночника, прикрепленные к нему 12 пар ребер с их хрящевыми дугами и грудина. Этот каркас называют грудной клеткой, а вместе с мягкими тканями — грудной стенкой. Грудная полость — пространство, ограниченное грудной стенкой и диафрагмой (мышечно-сухожильной грудобрюшной преградой). В грудной полости расположены средостение с проходящими в нем кровеносными сосудами и нервами, пищеводом и трахеей, сердечная сорочка (перикард) с находящимся в ней сердцем и два плевральных мешка с легкими.

Повреждения груди могут быть закрытыми и открытыми (ранения). К первым относят ушиб, сотрясение, сдавление. Все они могут сопровождаться нарушениями целости костного каркаса груди — переломами ребер, грудины, позвоночника и повреждениями органов грудной полости (разрыв плевры, ушиб и разрыв легкого, диафрагмы и др.).

Ушиб Г. обычно связан с дорожно-транспортными происшествиями, реже происходит в быту или при занятиях спортом. В месте повреждения могут возникнуть кровоизлияния в подкожную клетчатку и межреберные мышцы, что проявляется местной припухлостью и болью, которая усиливается при ощупывании, а также во время вдоха и выдоха. К месту повреждения прикладывают холод. Обездвижение не требуется. Обычно через несколько дней боль стихает, а примерно через неделю бесследно проходит.

Сдавление Г. является более тяжелым повреждением и возникает в результате сжатия между двумя сближающимися твердыми телами, например: при обвалах, у составителей поездов. В момент сдавления Г. происходит сжатие воздуха, находящегося в легком, что может сопровождаться разрывом легочной ткани, кровеносных сосудов или бронхов. Кроме того, повышается давление в венах шеи, головы, появляются мелкие кровоизлияния на слизистых оболочках, коже лица и на верхней части туловища. При очень сильном внезапном сдавлении может происходить полная или частичная задержка дыхания. В тяжелых случаях при кашле появляется мокрота. Нередко у пострадавшего нарушено сознание. Больные жалуются на боли в груди, шум в ушах, осиплость голоса или его отсутствие, ослабление слуха и зрения. Первую помощь начинают с устранение сдавления Г., например извлечения из завала. При сильных болях и нарастании одышки желательно дать пострадавшему подышать кислородом и срочно вызвать скорую медицинскую помощь.

Переломы ребер и грудины обычно возникают при воздействии прямой травмы большой силы. Они могут быть неосложненными и осложненными (когда повреждаются межреберные сосуды, плевра и легкие).

При неосложненных переломах ребер в отличие от ушиба Г. боль резко выражена при движениях, на вдохе, выдохе, а также при кашле или чиханье. Поврежденная половина Г. отстает при дыхании. При множественных переломах ребер дыхание частое и поверхностное. Первая помощь при таких переломах направлена на создание покоя путем придания удобного положения. Внешняя иммобилизация не нужна, она лишь затрудняет дыхание. Для ослабления боли пострадавший может прижать к поврежденной области руку при кашле или чиханье. Внутрь ему можно дать болеутоляющие средства (анальгин, амидопирин и т.п.).

Изолированные переломы грудины возникают, как правило, вследствие прямого удара или давления на нее в переднезаднем направлении. Перелом сопровождается резкой болью, которая усиливается при вдохе и ощупывании. Дыхание затрудняется. Характерно смещение отломков, которое можно определить на ощупь сразу после травмы. В дальнейшем образуется обширное кровоизлияние. При подозрении на перелом грудины пострадавшего укладывают на щит (носилки со щитом) в положении лежа на спине. Перед транспортировкой ему желательно дать болеутоляющие и сердечные средства (валидол под язык), т.к. в момент травмы мог произойти ушиб сердца (имеется опасность травматического инфаркта миокарда (Инфаркт миокарда)).

Осложненные переломы ребер возможны при более тяжелых травмах, когда отломки ребер, смещаясь кнутри, повреждают межреберные сосуды, плевру и легкое. Пострадавший после такой травмы старается сесть, что уменьшает экскурсии грудной клетки. Кроме боли в месте перелома отмечается чувство нехватки воздуха. Кожа обычно бледнеет, слизистые оболочки синюшные, число дыхательных движений увеличивается, дыхание становится поверхностным. Отмечается примесь крови в мокроте. Пульс достигает 100—110 в минуту. При осторожном ощупывании определяется своеобразный звук, который нередко сравнивают с хрустом снега (под кожей на стороне повреждения), что, как правило, свидетельствует о закрытом пневмотораксе (скоплении воздуха между наружным и внутренним листками плевры, что ведет к спадению легкого). Закрытый пневмоторакс при переломе ребер обычно сочетается со скоплением в плевральной полости крови. Наиболее опасны для жизни так называемые окончатые переломы ребер, например в результате удара грудью о рулевое колесо при автотранспортном происшествии. В этом случае каждое ребро имеет по два перелома, что сопровождается образованием так называемого реберного клапана, смещающегося при дыхании и постоянно травмирующего внутренние органы. Пострадавший боится сделать вдох, развивается удушье, набухают шейные вены, усиливается кровохарканье, нарастает скопление воздуха под кожей. В первые минуты оно отмечается лишь в зоне повреждения, а вскоре воздух определяется на шее, лице, затем на животе и даже бедрах. Первая помощь включает скорейшее высвобождение от сдавления. Пострадавшему нужно дать болеутоляющее средство. Показана срочная госпитализация. Транспортировку осуществляют в положении сидя.

При ранениях Г. может нарушаться целость плевры, и тогда также развивается пневмоторакс (рис. 1). При некоторых ранениях (например, ножевых, осколочных) может постоянно сохраняться сообщение плевральной полости с атмосферой (открытый пневмоторакс). Общие проявления в этом случае примерно такие же, как при закрытом пневмотораксе. В области раны слышны хлопающие, чмокающие звуки, возникающие как при вдохе, так и при выдохе. На выдохе усиливается кровотечение из раны, при котором выделяется пенистая кровь. Первая помощь направлена на закрытие (герметизацию) раны, например ладонью. Затем используют ватно-марлевые подушечки из индивидуального перевязочного пакета или несколько слоев чистой ткани в виде небольших квадратов. Поверх них по типу компресса накладывают непроницаемый для воздуха материал (клеенку, полиэтиленовый пакет, оболочку индивидуального перевязочного пакета и т.п.), края которого должны на 4—5 см выйти за пределы повязки. Для повязки можно использовать марлю, густо пропитанную вазелином, воздухонепроницаемую пленку, лейкопластырь и т.п. (рис. 2, 3). Герметизирующий материал следует укрепить бинтовой спиралевидной повязкой (рис. 4). Транспортировать пострадавшего надо в положении полусидя (рис. 5).

Ранение сердца часто заканчивается смертью. Заподозрить такую травму можно по характеру движения ранящего предмета. Больной при этом испытывает чувство страха, жалуется на боли в сердце, отдающие в лопатку и руку, удары сердца плохо прослушиваются, пульс очень частый и слабый, нередко с перебоями. В порядке первой помощи надо наложить повязку на рану, если рана «засасывает воздух», герметизировать ее. Пострадавшего необходимо срочно доставить в хирургическое отделение.

Рис. 1. Проникающее ранение грудной клетки: 1 — поджатое за счет открытого пневмоторакса легкое; 2 — раневое отверстие; 3 — плевральная полость.

Рис. 2. Лейкопластырная повязка при ранении грудной клетки.

Рис. 3. Схема герметичной повязки при проникающем ранении груди: 1 — стенка грудной клетки; 2 — герметичная повязка; 3 — раневое отверстие.

Рис. 5. Иммобилизация пострадавшего при ранении в грудь.

Рис. 4. Повязки на грудную клетку: а — циркулярная (спиральная) повязка; б — повязка Дезо.

III

(thorax, pectus, PNA, BNA, JNA)

верхняя часть туловища, граница которой проводится сверху от яремной вырезки грудины по ключицам и от акромиально-ключичных суставов к верхушке остистого отростка VII шейного позвонка, а снизу от мечевидного отростка грудины по реберным дугам до Х ребра, передним концам XI и XII ребер и далее по нижнему краю XII ребер до остистого отростка XII грудного позвонка.

Грудь килевидная — см. Грудная клетка килевидная.

Грудь куриная (нрк) — см. Грудная клетка килевидная.

IV

(mamma)

см. Железа молочная.