Гортань

I

Гортань (larynx)

отдел дыхательной системы, является также органом голосообразования. Занимает среднее положение в передней области шеи, где щитовидный хрящ образует выступ гортани (кадык, или адамово яблоко).

Скелет гортани (рис. 1) представлен хрящами — непарными (надгортанник, щитовидный, перстневидный) и парными (черпаловидные, рожковидные и клиновидные), которые соединены между собой суставами и связками. Надгортанник, рожковидные и клиновидные хрящи являются эластическими, остальные — гиалиновыми (в пожилом возрасте могут окостеневать).

У взрослых Г. располагается на уровне IV—VI шейных позвонков, у детей — выше на один позвонок, в старческом возрасте — ниже. Вверху Г. соединена с подъязычной костью щитоподъязычной мембраной, внизу — связкой с трахеей. Спереди Г. прикрыта шейной фасцией и подподъязычными мышцами: грудино-подъязычными, грудинощитовидными, щито-подъязычными, лопаточно-подъязычными, которые фиксируют Г. в определенном положении. Спереди и с боков Г. охватывают доли щитовидной железы.

Полость Г. можно условно разделить на три отдела. Верхний — расширенный отдел (преддверие Г.), простирается от входа в Г. до складок преддверия и расположенной между ними щели преддверия. Средний — самый узкий (межжелудочковый) ограничен сверху преддверными складками и щелью преддверия, снизу — голосовыми складками и расположенной между ними голосовой щелью; с боков межжелудочковый отдел продолжается в правый и левый желудочки Г. Нижний отдел (подголосовая полость) находится между голосовой щелью и трахеей.

Полость Г. выстлана слизистой оболочкой, покрытой мерцательным эпителием (кроме голосовых складок, части черпаловидных хрящей и надгортанника, где эпителий многослойный плоский), содержит значительное количество серозно-слизистых желез. В подслизистой основе Г. расположена фиброзно-эластическая мембрана, состоящая из двух частей: четырехугольной мембраны в стенке преддверия и эластического конуса в стенке подголосовой полости. Верхний свободный край эластического конуса является голосовой связкой, которая с прилегающей к ней голосовой мышцей входит в состав голосовой складки.

Различают мышцы Г. (рис. 2): расширяющие голосовую щель (задняя перстнечерпаловидная мышца) и суживающие ее (латеральная перстнечерпаловидная мышца, щиточерпаловидная); (поперечную черпаловидную и косые черпаловидные) последние продолжаются в черпалонадгортанные мышцы, суживающие вход в гортань; мышцы, напрягающие (натягивающие) голосовую связку, — перстнещитовидная и голосовые мышцы.

Кровоснабжение Г. обеспечивают верхние и нижние гортанные артерии (ветки верхней и нижней щитовидных артерий). Верхняя щитовидная артерия — ветвь наружной сонной артерии, нижняя ветвь щитошейного ствола подключичной артерии. Основной отток крови идет через верхнюю щитовидную во внутреннюю яремную вену. Лимфоотток в основном осуществляется в глубокие шейные и претрахеальные лимфатические узлы. Иннервируют Г. ветви симпатических стволов и блуждающих нервов — верхний гортанный и нижний гортанный (от возвратного гортанного) нервы.

Исследование Г. включает наружный осмотр, пальпацию, непрямую и прямую ларингоскопию (Ларингоскопия), стробоскопию, микроларингостробоскопию, электроглоттографию. Основными методами исследования Г. являются непрямая и прямая ларингоскопия (рис. 3) с использованием соответственно гортанного зеркала и ларингоскопа. Дополнительный метод исследования Г. — стробоскопия. Ее проводят с помощью стробоскопов; вспышки электронной лампы прибора автоматически настраиваются на определенную частоту соответственно звуку голоса исследуемого при непрямой ларингоскопии. Вспышки лампы синхронны амплитуде колебаний голосовых складок, что создает стробоскопический эффект, т.е. кажущуюся неподвижность складок при фонации; если вспышки лампы будут немного отставать, можно наблюдать замедленное движение голосовых складок. Это позволяет выявлять минимальные нарушения подвижности каждой голосовой складки при различных заболеваниях. При микроларингостробоскопии стробоскоп оснащен увеличительным устройством. Электроглоттография предназначена для измерения импеданса (подвижности) гортани с целью выявления характера колебания голосовых складок.

Патология. Пороки развития Г. встречаются редко, к ним относятся аномалии развития хрящей Г., формирование мембран и сращений, особенно в области голосовой щели. Пороки развития Г. нередко сопровождаются врожденным стридором — свистящим шумом, возникающим во время вдоха. Диагноз обычно не вызывает затруднений. Лечение заключается в рассечении спаек и мембран. Прогноз зависит от степени нарушения дыхательной и глотательной функций.

Повреждения. Различают наружные и внутренние травмы. Наружные подразделяются на закрытые и открытые (ранения). К закрытым относят ушибы, сдавления, переломы хрящей Г. и подъязычной кости, отрывы Г. от трахеи. Открытые повреждения или ранения бывают резаные, колотые, рваные, огнестрельные. Внутренние травмы в зависимости от действующего повреждающего фактора делят на химические, термические и механические.

Закрытые повреждения характеризуются развитием подкожной эмфиземы, нарушениями голоса, дыхания, глотания. Иногда появляется кашель и кровохарканье. Клинические симптомы зависят от характера повреждения. Так, при разрыве Г. особенно резко выражена припухлость и изменение конфигурации шеи, при этом подкожная эмфизема может распространиться на лицо, грудь, верхние конечности. При отрыве Г. от подъязычной кости характерен симптом длинной шеи и баллотирования кожи под местом разрыва. Резкая боль при пальпации, необычная подвижность отдельных частей скелета Г. или подъязычной кости свидетельствуют о переломе хрящей Г. При открытых повреждениях Г через рану с шумом входит и выходит воздух, выделяется пенистая мокрота, слизь, иногда слюна и пища.

Больного с повреждением Г. необходимо доставить в стационар. При закрытых подкожных разрывах и распространении эмфиземы проводится обнажение места разрыва и первичная обработка раны: остановка кровотечения, сшивание разорванных тканей, репозиция хрящей и их сшивание. При отрыве Г. от подъязычной кости выполняют ларингопексию — фиксацию гортани. При необходимости проведения трахеостомии (Трахеостомия) ее выполняют ниже места повреждения. При открытых повреждениях проводят первичную обработку раны с последующим послойным ушиванием тканей.

Повреждения внутренней поверхности Г. возникают при воздействии пламени, горячего дыма, пара, а также при проглатывании концентрированных растворов кислот и щелочей или вдыхании их паров. Пострадавшего необходимо доставить в стационар. Лечебные мероприятия при ожогах заключаются в проведении ингаляций гидрокортизона ацетата (125—150 мг) или преднизолонгемисукцината (30—60 мг), антибиотиков (бензилпенициллина натриевой соли 500000 ЕД или ампициллина натриевой соли 0,5 г) на изотоническом растворе хлорида натрия (20—30 мл) 3—4 раза в сутки. При появлении признаков бронхоспазма осуществляют также ингаляции 2,4% раствора эуфиллина, 1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 1% раствора димедрола на изотоническом растворе хлорида натрия (20—30 мл). Местное лечение сочетается с введением гидрокортизона ацетата (125 мг) или преднизолонгемисукцината (30 мг) 2—3 раза и сутки внутримышечно, антибиотиков, витаминов С, В1, В6. При сильном кашле дают противокашлевые, отхаркивающие средства. При развитии врожденной дыхательной недостаточности вследствие отека слизистой оболочки Г., голосовых складок и неэффективности ингаляций проводится трахеостомия. Ожог Г., как правило, осложняется развитием гнойного трахеобронхита и пневмонии, что следует учитывать при проведении лечебных мероприятий.

Заболевания. Чаще встречается Ларингит, реже — абсцесс и флегмона, которые обычно возникают как осложнения инфицированных ранений Г. или фолликулярной ангины. При абсцессе (флегмоне) Г. наблюдаются высокая температура, сильная боль в горле, иррадиирующая в уши, глухой голос, затрудненное дыхание, нередко удушье. Увеличены и болезненны регионарные лимфатические узлы. При ларингоскопии выявляют гиперемию и отечность слизистой оболочки, более выраженные в очаге воспаления. Через 2—3 дня после начала заболевания процесс как бы ограничивается, в центре зоны размягчения появляется гнойник. Лечение проводят в стационаре. Назначают антибиотики широкого спектра действия, при созревании гнойника его вскрывают. Прогноз, особенно при флегмоне, серьезный, могут развиться сепсис, асфиксия, гнойный медиастинит, а также хондроперихондрит — воспаление надхрящницы и хрящей Г.

Хондроперихондрит может быть не только осложнением флегмоны Г., он развивается при вирусных инфекциях (например гриппе) и ранениях Г. Отмечаются высокая температура, боли в области Г., затрудненное дыхание, нарушения глотания, изменение голоса. Изменения Г. зависят от характера поражения. Так, при гнойном хондроперихондрите надхрящница утолщается и отслаивается, сам хрящ расплавляется. При этом образуется полость и свищевой ход. При продуктивном процессе инфильтраты рубцуются или пропитываются известью. Иногда при гнойном процессе омертвевший хрящ инкапсулируется. Прочные стенки капсулы расплавляются, и через свищ выделяются секвестры. Лечение консервативное (назначают антибиотики широкого спектра действия) и оперативное (при наличии в хрящах Г. деструктивного процесса). Прогноз, как правило, благоприятный, однако возможны рубцовые сращения гортани. В этих случаях производят ларингопластику — иссечение рубцов и пересадку кожных лоскутов

Инородные тела попадают в гортань в основном из полости рта, что чаще наблюдается у детей, имеющих привычку держать во рту мелкие предметы. Инородные тела Г. всегда вызывают приступообразный рефлекторный кашель. При фиксации инородного тела между голосовыми складками часто наблюдается охриплость голоса (см. Инородные тела).

Дифтерия гортани (дифтерийный круп) встречается чаще у детей (см. Дифтерия). Характеризуется образованием фибринозного экссудата в области голосовых складок и под ними, выраженной клин симптоматикой (осиплость голоса, грубый лающий кашель и др.), развитием Стридора и ларингостеноза (см. Ларинготрахеобронхит острый стенозирующий).

Туберкулез гортани чаще является осложнением туберкулеза легких (см. Туберкулез органов дыхания (Туберкулёз органов дыхания)). Жалобы больных (першение в горле, осиплость голоса, нарушение глотания и др.) зависят от стадии, локализации, распространенности и формы процесса. При диагностике следует учитывать анамнез, жалобы, общее состояние больного, данные лабораторного исследования. Больного с подозрением на туберкулез гортани следует направить к врачу-фтизиатру или оториноларингологу.

Сифилис гортани встречается сравнительно редко, как правило, во вторичном и третичном периодах болезни. Клиническая картина зависит от локализации и стадии заболевания (см. Сифилис). Больных беспокоит ощущение инородного тела, неловкость при глотании и боль, может наблюдаться охриплость голоса, при поражении задней стенки Г. и подголосовой полости — затрудненное дыхание. При подозрении на сифилис Г. больного следует направить к врачу-оториноларингологу.

Параличи Г. бывают односторонними и двусторонними. Они возникают при ларингите, опухолях средостения, если они расположены вблизи возвратного нерва, и ряде других заболеваний. При одностороннем параличе Г. отмечается охриплость, при двустороннем — удушье. Диагноз устанавливают на основании жалоб больного и результатов клинического обследования, уточняют при непрямой ларингоскопии. Лечение направлено на основное заболевание. При асфиксии проводят трахеостомию, в последующем — ларингопластику.

Опухоли гортани бывают доброкачественными и злокачественными. Из доброкачественных чаще всего встречаются папилломы и фибромы (рис. 4), реже — ангиомы, аденомы, липомы, миксомы и невриномы. Папилломы локализуются на голосовых складках, иногда на гортанной поверхности надгортанника, фибромы — обычно с одной стороны в области свободного края передней трети голосовой складки. Мягкая папиллома — гроздьевидное образование темно-красной окраски; твердая папиллома — мелкобугристая серо-белого цвета. Фиброма имеет вид округлого образования, покрытого гладкой слизистой оболочкой и может быть от бледно-розовой до темно-багровой. Различают плотные, мягкие и отечные фибромы. Основным симптомом опухоли является охриплость различной интенсивности. При значительных размерах опухоли возможны афония и затруднение дыхания. При малигнизации доброкачественных опухолей охриплость усиливается, появляются боли в Г. и мокрота с прожилками крови.

При ларингоскопии наблюдается инфильтрация основания опухоли и окружающих тканей, иногда ограничение подвижности пораженной половины Г. Уточняют диагноз с помощью рентгенологического исследования. Однако характер опухоли может быть выявлен только при морфологическом исследовании. Биопсию (Биопсия) выполняют во время ларингоскопии. Лечение доброкачественных опухолей обычно оперативное.

Ряд поражений Г. (лейкокератоз, лейкоплакию и пахидермию) рассматривают как предопухолевые состояния. Они подлежат удалению с обязательным гистологическим исследованием.

Из злокачественных опухолей встречаются рак и саркома. Рак гортани по частоте занимает первое место среди злокачественных новообразований верхних дыхательных путей. Встречается в основном у мужчин в возрасте от 35 до 65 лет. Обычно возникает на фоне различных патологических изменений в Г.: доброкачественных опухолей, деструктивно-пролиферативных и хронических воспалительных процессов. Существенную роль в возникновении рака Г. играет увеличение в окружающей среде канцерогенных веществ, влияние профессиональных и бытовых вредностей (курение, употребление алкоголя). Течение рака и симптоматика во многом зависят от локализации. Опухоли преддверия Г имеют наиболее злокачественный характер. Больной жалуется на поперхивание и боль при глотании, однако эти симптомы нередко появляются уже при распространенном процессе. Отсутствие симптомов в начальном периоде является частой причиной позднего обращения больных к врачу. Рак голосовых складок (рис. 5) протекает более благоприятно. Начальные симптомы появляются даже при небольших размерах опухолей. Самым ранним симптомом служит стойкая охриплость, усиливающаяся по мере увеличения опухоли и переходящая в афонию. При распространении опухоли на переднюю комиссуру появляется кашель, а при прорастании в толщу голосовой складки или черпаловидного хряща возникает неподвижность одной из половин Г., что сопровождается затруднением дыхания, поперхиванием и кашлем во время приема пищи. Рак подголосовой полости имеет неблагоприятное течение, рано появляется затруднение дыхания. Хрипота присоединяется только при вовлечении в процесс голосовой складки.

При любой локализации рака наблюдаются кашель с мокротой, иногда с примесью крови, запах изо рта за счет распада опухоли и присоединения инфекции, кровотечения. При росте опухоли изменяется конфигурация хрящей Г., сглаживаются их контуры, появляются боли, иррадиирующие в одно или оба уха, или боли, связанные с приемом пищи; нарушается акт глотания. Возможно попадание пищи и слюны в дыхательные пути, что нередко приводит к развитию аспирационной пневмонии. Основной путь метастазирования рака Г. — лимфогенный, но возможен и гематогенный путь. Отдаленные метастазы наблюдаются чаще всего в легких.

Саркома составляет примерно 1—2,5% случаев злокачественных опухолей Г. Клинические проявления зависят от локализации опухоли. Так, при поражении голосовых складок появляется охриплость голоса, при вовлечении в процесс надгортанника и черпаловидной области — затрудненное глотание.

Для ранней диагностики опухолей Г. большое значение имеет тщательно собранный анамнез и клиническое обследование больного. Для установления локализации опухоли, формы роста и стадии заболевания проводят осмотр шеи и пальпацию Г., определяют подвижность органа, состояние шейных лимфатических узлов и их взаимосвязь с сосудисто-нервными пучками шеи, щитовидной железой и глоткой. С помощью непрямой и прямой ларингоскопии выясняют локализацию и размер поражения, характер опухоли, состояние голосовой щели, подвижность обеих половин Г. Рентгенологическое исследование включает томографию (Томография) во фронтальной и боковой проекциях. Завершающим этапом обследования больного является изучение биопсийного материала.

В зависимости от локализации, характера и стадии опухоли используют различные методы лечения: оперативное вмешательство, лучевую и комбинировавную терапию. В запущенных случаях применяют Противоопухолевые средства. Наиболее благоприятный прогноз при расположении раковой опухоли на голосовых складках, плохой — при раке преддверия Г. и опухолях, имеющих инфильтрирующий рост.

Операции на Г. осуществляют в основном при опухолях, кистах, рубцовых разрастаниях. В качестве хирургического доступа при таких операциях используют срединное рассечение гортани (ларвиготомию): по средней линии шеи разрезают кожу и мягкие ткани, разделяют пластинки щитовидного хряща, коническую связку и дугу перстневидного хряща, слизистую оболочку, затем острыми крючками обе половины Г. разводят в стороны и выполняют основную часть операции. В ряде случаев края слизистой оболочки Г. подшивают к краям кожного разреза и формируют ларингофиссуру или ларингостому. При злокачественных опухолях Г. в зависимости от распространения опухоли гортань удаляют (ларингэктомия), проводят одностороннюю резекцию органа (гемиларингэктомия) или применяют иные методы частичного удаления гортани. После ларингэктомии пациента обучают речи с помощью псевдоголоса, механизм образования которого состоит в том, что благодаря тренировке мышц пищевода и глотки пациент воспроизводит звуки, при этом формирование слов происходит как обычно, с помощью языка, зубов, губ.

Библиогр.: Многотомное руководство по оториноларингологии, под ред. А.Г Лихачева, т. 1, с. 408, т. 3, с. 433, М., 1960; Пальчун В.П. и Преображенский Н.А. Болезни уха, горла, носа, с. 182, М., 1980; Пачес А.И. Опухоли головы и шеи, с. 333, М., 1983; Руководство по патологоанатомической диагностике опухолей человека, под ред. Н.А. Краевского и др., с. 125, М., 1982.

Рис. 2. Мышцы гортани сзади: 1 — корень языка; 2 — надгортанник; 3 — верхний рог щитовидного хряща; 4 — черпалонадгортанная мышца; 5 — поперечная черпаловидная мышца; 6 — нижний рог щитовидного хряща; 7 — перепончатая стенка трахеи; 8 — задняя перстнечерпаловидная мышца; 9 — косая черпаловидная мышца.

Рис. 4. Фиброма передней комиссуры.

Рис. 1. Скелет гортани: 1 — надгортанник; 2 — подъязычная кость; 3 — щитоподъязычная мембрана; 4 — щитовидный хрящ; 5 — выступ гортани; 6 — перстневидный хрящ; 7 — первое кольцо трахеи; 8 — верхний рог щитовидного хряща; 9 — большой рог подъязычной кости.

Рис. 3. Ларингоскопическая картина. Гортань в норме: 1 — надгортанник; 2 — голосовые складки; 3 — межчерпаловидная вырезка; 4 — задняя стенка гортани; 5 — рожковидный бугорок; 6 — клиновидный бугорок; 7 — глоточно-надгортанная складка.

Рис. 5. Ранняя стадия рака голосовой складки справа.

II

Гортань (larynx, PNA, BNA, JNA)

орган дыхания и голосообразования, расположенный на уровне IV — VI шейных позвонков между глоткой и трахеей и состоящий из сочленяющихся хрящей, связок и мышц (обусловливающих их движение и напряжение голосовых связок и слизистой оболочки).