Голеностопный сустав
I
Голеностопный сустав (articulatio talocruralis)
образован дистальными эпифизами костей голени и таранной костью. Дистальные концы костей голени соединяются между собой межберцовым синдесмозом (передней и задней межберцовыми связками) и охватывают таранную кость наподобие вилки. Суставная капсула прикрепляется по краю суставного хряща, лишь спереди она отходит от него, фиксируясь у шейки таранной кости. Боковые отделы Г. с. укреплены связками: с внутренней стороны — мощной медиальной (дельтовидной) связкой; с наружной стороны — тремя связками, идущими от наружной лодыжки к таранной и пяточной костям (передняя и задняя таранно-малоберцовые и пяточно-малоберцовая связки; рис. 1).
По форме Г. с. относится к блоковидным. Сгибание (подошвенное сгибание) и разгибание (тыльное сгибание) в нем происходят вокруг фронтальной оси. Суммарный объем движений равен 60°—70°. Блок таранной кости сзади уже, чем спереди. В связи с этим в момент подошвенного сгибания, когда его самый узкий участок входит в широкую часть между лодыжками костей голени, возможны небольшие боковые движения в суставе.
Функция Г. с. тесно связана с двумя суставами предплюсны — подтаранным и таранно-пяточно-ладьевидным (см. Стопа), которые функционируют как комбинированный сустав. Движения вокруг сагиттальной оси не превышают 55°. При сгибании стопы происходит одновременное приподнимание ее внутреннего края (супинация), а при разгибании — наружного (пронация). Сгибание в Г. с. производят мышцы задней группы мышц голени, разгибание — передней группы мышц голени. Наружную лодыжку огибают сухожилия малоберцовых мышц, составляющих латеральную группу мышц голени. В области Г. с. сухожилия всех мышц фиксированы связками.
Кровоснабжение Г. с. обеспечивают передняя и задняя большеберцовые и малоберцовая артерии. Венозная кровь оттекает в одноименные вены голени. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам в подколенные лимфатические узлы. Капсула сустава иннервируется большеберцовым и глубоким малоберцовым нервами.
Методы исследования. При осмотре оценивают состояние кожи (гиперемия, бледность, цианоз, мраморность и др.), конфигурацию сустава — нормальная или нарушена (например, стопа отклонена внутрь или кнаружи от продольной оси голени, изменено положение костных выступов — лодыжек, сглаженность их контуров и др.). При пальпации обращают внимание на боль, необычную подвижность костей, образующих Г. с. Обязательно определяют пульсацию сосудов стопы и чувствительность. Для уточнения диагноза используют рентгенографию в прямой, боковой и дополнительных проекциях, артрографию (Артрография), ангиографию, томографию, радионуклидное исследование, артроскопию (см. Суставы), термографию (Термография) и др. На рентгенограммах Г. с. взрослого человека в прямой и боковой проекциях суставная щель имеет одинаковую ширину на всем протяжении. Во избежание диагностических ошибок следует учитывать, что синостоз дистальных эпифизов костей голени завершается к 15—18 годам, встречаются варианты строения костей образующих голеностопный сустав (рис. 2).
Пороки развития Г. с. характеризуются нарушением конгруэнтности костей голени и стопы, что обусловливает изменение формы и функции Г. с. При недоразвитии дистальных концов большеберцовой и малоберцовой костей стопа может находиться между ними очень высоко — врожденный центральный вывих стопы. Стопа может быть отклонена кнаружи или кнутри — врожденный наружный или внутренний вывих стопы. При врожденной косолапости (Косолапость) отмечается установка таранной кости в порочном положении. Лечение пороков развития Г. с. следует начинать как можно раньше, после консультации с ортопедом и под его наблюдением. В разные возрастные периоды и в зависимости от деформации оно может быть консервативным, оперативным или комбинированным. Широко используют протезирование и ортопедическую обувь. Большое значение для восстановления функций Г. с. имеет систематическое применение ЛФК и массажа.
Повреждения. В амбулаторно-поликлинической практике часто наблюдаются ушибы, сдавления и дисторсия Г. с. При ушибе или сдавлении возникает боль, отмечаются отеки, нарушение функции сустава, однако опороспособность не ограничена. Лечение — холод на сустав, покой, тугое бинтование, а через несколько дней тепловые процедуры. При дисторсии Г. с., наряду с изменениями, характерными для ушиба, наблюдается кровоизлияние в окружающие сустав мягкие ткани. Лечение — см. Дисторсия.
Вывихи в Г. с. возникают при выполнении движений, превышающих нормальную амплитуду, если механическая прочность связок сустава недостаточна. В этом случае вся стопа вместе с таранной костью выходит из «вилки» Г. с., но в других суставах стопы сохраняются правильные анатомические взаимоотношения. При вывихах стопы, особенно полных, повреждаются мягкие ткани в области Г. с., сосуды и нервы. После иммобилизации (Иммобилизация) конечности и местной анестезии пострадавшего необходимо срочно доставить в травматологическое отделение. Вправление вывиха осуществляют под местной или общей анестезией. При свежих невправимых вывихах стопы проводят открытое вправление. Примерно через 2 нед. после травмы необходима рентгенография для контроля за положением суставных концов. Иммобилизация продолжается около 8 нед. Дозированную нагрузку на ногу разрешают через 3—4 нед., полную через 3 мес. После прекращения иммобилизации назначают ЛКФ, массаж, физиотерапию. Рекомендуют до 1 года носить супинаторы.
Вследствие подвертывания стопы может произойти вывих сухожилий длинной и короткой малоберцовых мышц. При слишком мелкой борозде позади наружной лодыжки, в которой они проходят, в случае повторного подвертывания они вновь смещаются на переднюю поверхность Г. с. (привычный вывих сухожилий малоберцовых мышц). После вправления сухожилий иммобилизация Г. с. продолжается до 6 нед. При частом рецидивировании вывиха сухожилий показано оперативное лечение.
Переломы дистального эпиметафиза (лодыжек) костей голени в большинстве случаев являются следствием непрямой травмы. У детей возникают эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы дистального эпифиза большеберцовой и малоберцовой костей (рис. 3). По механизму травмы выделяют следующие виды переломов Г. с.: пронационно-абдукционные — при чрезмерной наружной ротации и отведении стопы (например, Дюпюитрена перелом), супинационно-аддукционные — при форсированной внутренней ротации и приведении стопы (например, переломы Мальгеня); эверсионные — вследствие ротации голени вокруг вертикальной оси при фиксированной стопе. Переломы лодыжек обычно сочетаются с разрывом капсулы и связок Г. с., часто одновременно происходит вывих — переломовывих стопы. Прямые травмы могут сопровождаться оскольчатыми переломами костей, образующих Г. с.
С клинической точки зрения все переломы области Г. с. можно разделить на изолированные переломы лодыжек (наружной и внутренней, рис. 4, а—г); переднего или заднего края дистального конца большеберцовой кости; сочетания переломов костей, образующих Г. с., без смещения отломков; переломы со смещением и переломовывихи стопы (рис. 4, д, е).
Клинические признаки перелома в области Г. с. — боль, гематома, изменение контуров сустава, нарушение функции. Как правило, больные не могут опереться на поврежденную ногу, но при некоторых переломах без смещения способность к передвижению сохранена. Для уточнения диагноза проводят рентгенографию области Г. с. в прямой и боковой проекциях. Лечение переломов без смещения и с незначительным отеком тканей возможно в амбулаторно-поликлинических условиях. Во всех остальных случаях после иммобилизации и анестезии места перелома пострадавшего доставляют в травматологический пункт или отделение, где после рентгенологического исследования устраняют смещение отломков и накладывают гипсовую повязку. Для репозиции и фиксации отломков может быть использован дистракционно-компрессионный аппарат. При сложных переломах лодыжек (например, при значительном смещении костных фрагментов), оскольчатых переломах и тяжелых повреждениях окружающих мягких тканей может применяться скелетное вытяжение. При интерпозиции мягких тканей показана открытая репозиция костных фрагментов и остеосинтез. Продолжительность иммобилизации при переломах в области Г. с. зависит от характера повреждения — при изолированных переломах лодыжек без смещения до 6 нед., со смещением — 6—7 нед., при переломовывихах до 3 мес. В последующем назначают ЛФК, массаж, физиотерапию.
Открытые переломы области Г. с. сопровождаются кровотечением, для остановки которого используют кровоостанавливающий жгут. После наложения асептической повязки, проведения транспортной иммобилизации пострадавшего доставляют в стационар, где выполняют первичную хирургическую обработку раны, репозицию и фиксацию костных отломков.
Заболевания Г. с. чаще носят характер воспалительных (Артриты) или дистрофических (Остеоартрозы). По характеру воспалительного процесса различают неспецифические (например, острый гнойный артрит), специфические (например, при туберкулезе), а также асептические артриты Г. с. (например, вследствие хронической микротравмы). Артриты Г. с. могут быть первичными (например, в результате открытой травмы сустава) или вторичными (например, септический артрит, артрит при остеомиелите костей, образующих Г. с.). Клинически артрит Г. с. проявляется болью, отеком околосуставных мягких тканей, выпотом в полость сустава (выпячивание по бокам от пяточного сухожилия). Стопа устанавливается в положение подошвенного сгибания. Лечение — см. Артриты.
Деформирующий артроз Г. с. (остеоартроз) чаще возникает после внутрисуставных повреждений, например в результате неправильного сращения малоберцовой кости при переломе Дюпюитрена или при неустраненном подвывихе стопы. Постепенно возникает и усиливается боль при ходьбе, снижается опороспособность конечности. Лечение консервативное — применяют ортопедическую обувь, ЛФК, массаж, физиотерапию, ограничивают физические нагрузки. При неэффективности консервативных мероприятий показана операция.
Функция голеностопного сустава может быть нарушена при различных системных заболеваниях скелета (см. Хондродисплазия), при остеохондропатии (Остеохондропатия) таранной кости — болезни Диаса, хондроматозе Г. с. (см. Хондроматоз костей и суставов), параличе мышц голени в результате перенесенной нейроинфекции и др.
Опухоли. В области голеностопного сустава встречаются доброкачественные и злокачественные опухоли, исходящие из кожи, сухожилий, капсульно-связочных структур и образующих его костей Лечение в большинстве случаев оперативное.
Операции. В области Г. с. производят операции на капсульно-связочном аппарате — пластику местными тканями и аллопластику; операции, увеличивающие или восстанавливающие подвижность, — артропластику; стабилизирующие сустав — артрориз, артродез, тенодез. При воспалении Г. с. осуществляют пункцию, артротомию, иногда артродез, если процесс распространяется на кости — резекцию суставных концов или целиком кости, например астрагалэктомию (удаление таранной кости). См. также Суставы.
Библиогр.: Анатомия человека, под ред. М.Р. Сапина, т. 1, М.,1986; Каплан А.В. Повреждения костей и суставов, с 495, М., 1979; Кованов В.В. и Травин А.А. Хирургическая анатомия конечностей человека, М., 1983; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б.В. Петровского, т. 12, с. 455, М., 1960; Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, т. 1—2, М., 1964; Шабанов А.Н., Каем И.Ю. и Сартан В.А. Атлас переломов лодыжек и их лечение, М., 1972.
Рис. 2б). Рентгенограммы голеностопного сустава в норме: боковая проекция.
Рис. 2д). Рентгенограммы голеностопного сустава в норме: добавочная косточка таранной кости (указана стрелкой).
Рис. 4д). Рентгенограмма голеностопных суставов при переломах образующих их костей: перелом наружной лодыжки с разрывом межберцового синдесмоза и вывихом стопы кзади (прямая проекция).
Рис. 1а). Голеностопный сустав: на продольном распиле дистальных эпифизов голени и костей стопы; 1 — большеберцовая кость; 2 — щель голеностопного сустава; 3 — дельтовидная связка; 4 — передняя таранно-малоберцовая связка; 5 — малоберцовая кость.
Рис. 2а). Рентгенограммы голеностопного сустава в норме: прямая проекция.
Рис. 4в). Рентгенограмма голеностопных суставов при переломах образующих их костей: перелом наружной и внутренней лодыжек со смещением (прямая проекция).
Рис. 1г). Голеностопный сустав: связки голеностопного сустава (наружная, внутренняя поверхность и вид сзади); 1 — большеберцовая кость; 3 — дельтовидная связка; 5 — малоберцовая кость; 6 — задняя таранно-малоберцовая связка; 7 — пяточно-малоберцовая связка; 8 — пяточная кость; 9 — капсула голеностопного сустава; 10 — межберцовый синдесмоз (задняя связка); 11 — наружная лодыжка; 12 — внутренняя лодыжка.
Рис. 4г). Рентгенограмма голеностопных суставов при переломах образующих их костей: перелом наружной и внутренней лодыжек со смещением (боковая проекция).
Рис. 4е). Рентгенограмма голеностопных суставов при переломах образующих их костей: перелом наружной лодыжки с разрывом межберцового синдесмоза и вывихом стопы кзади (боковая проекция).
Рис. 3в). Рентгенограмма голеностопных суставов при переломах образующих их костей у детей: остеоэпифизеолиз дистального конца малоберцовой кости (боковая проекция).
Рис. 2в). Рентгенограммы голеностопного сустава в норме: добавочная косточка внутренней лодыжки (указана стрелкой).
Рис. 3б). Рентгенограмма голеностопных суставов при переломах образующих их костей у детей: остеоэпифизеолиз дистального конца малоберцовой кости (прямая проекция).
Рис. 1в). Голеностопный сустав: связки голеностопного сустава (наружная, внутренняя поверхность и вид сзади); 1 — большеберцовая кость; 3 — дельтовидная связка; 8 — пяточная кость; 9 — капсула голеностопного сустава.
Рис. 3а). Рентгенограмма голеностопных суставов при переломах образующих их костей у детей: разрыв дистального эпифиза большеберцовой кости в сочетании с переломом малоберцовой кости со смещением отломков (прямая проекция).
Рис. 4а). Рентгенограмма голеностопных суставов при переломах образующих их костей: перелом наружной лодыжки (прямая проекция).
Рис. 1б). Голеностопный сустав: связки голеностопного сустава (наружная, внутренняя поверхность и вид сзади); 1 — большеберцовая кость; 4 — передняя таранно-малоберцовая связка; 5 — малоберцовая кость; 6 — задняя таранно-малоберцовая связка; 7 — пяточно-малоберцовая связка; 8 — пяточная кость.
Рис. 2г). Рентгенограммы голеностопного сустава в норме: вариант строения заднего отростка таранной кости (указан стрелкой).
Рис. 4б). Рентгенограмма голеностопных суставов при переломах образующих их костей: перелом наружной лодыжки (боковая проекция).
II
Голеностопный сустав
блоковидный сустав, образованный суставными поверхностями нижних концов большеберцовой и малоберцовой костей и суставной поверхностью таранной кости. Обе берцовые кости соединены между собой связками и образуют как бы вилку, которая охватывает верхнюю и боковые поверхности тела таранной кости. Боковые отделы Г. с. укреплены связками. Полость сустава ограничена суставной сумкой. Кровоснабжается Г. с. передней и задней большеберцовыми артериями. Пульсация первой из них определяется на передней поверхности сустава, второй — позади внутренней лодыжки. Движения в Г. с. в основном возможны в двух направлениях — подошвенном (сгибание) и в тыльном (разгибание). Амплитуда их у взрослых обычно составляет 60—70°.
Наиболее часто первую помощь приходится оказывать при ушибах, сдавлениях и растяжениях связок голеностопного сустава. При Ушибе или сдавлении возникает боль, отмечается отек, нарушается функция сустава, однако опороспособность конечности обычно не ограничивается. Лечение — холод на сустав (рис. 1), покой, возвышенное положение конечности, тугое бинтование. В некоторых случаях используют эластичный бинт или голеностопник. В спортивной практике нередко применяют тейпирование, лучше с помощью специального пластыря на трикотажной основе (см. Повязки). Иногда при обширных ушибах, сопровождающихся большим отеком околосуставных тканей, накладывают пневматические компрессирующие шины для обездвижения сустава и сдавления отечных тканей. Такие шины могут быть снабжены вмонтированными в них пакетами с охлаждающим гелем.
При полных и частичных повреждениях связок, укрепляющих Г. с., в зоне повреждения обычно, кроме боли и отека, появляется кровоподтек. Если он небольшой, то обычно речь идет о частичном повреждении, когда для иммобилизации достаточно наложения тугой бинтовой повязки (рис. 2). При более обширных кровоизлияниях в околосуставные ткани вероятнее всего произошел полный разрыв связки (см. Растяжения и разрывы связок, сухожилий, мышц), что является показанием для более полного обездвижения сустава, чем может обеспечить мягкая повязка.
Вывихи в Г. с. возникают при выполнении движений, превышающих нормальную амплитуду, если механическая прочность связок сустава недостаточна. В этом случае вся стопа вместе с таранной костью выходит из «вилки» Г. с., но в других суставах стопы сохраняются правильные соотношения костей. При полных вывихах стопы (Стопа) обычно повреждаются мягкие ткани в области Г. с., проходящие здесь сосуды и нервы. Открытые вывихи стопы встречаются редко, но являются очень тяжелой травмой. Поврежденную область ноги при любом вывихе стопы нужно обездвижить, при открытом — предварительно на рану накладывают стерильную повязку. Не следует пытаться без обезболивания устранить нарушение конфигурации пятки, ненормальное положение стопы и резкое ограничение подвижности. После иммобилизации пострадавшего нужно срочно доставить в хирургическое отделение. Во время транспортировки он не должен опираться на поврежденную ногу, т.к. это может привести к еще большему смещению стопы и вызвать усиление боли.
Переломы нижнего конца костей голени (Голень) относятся к околосуставным (так называемые надлодыжечные переломы) или внутрисуставным (переломы одной или двух лодыжек, суставного конца большеберцовой кости; рис. 3, 4). Нередко внутрисуставные переломы сопровождаются вывихом стопы. Переломы могут быть без смещения и со смещением отломков. Механизм травмы чаще непрямой, например подворачивание стопы. Признаками переломов этой области являются боль, изменение контуров сустава, нарушение функции, появление большого кровоизлияния. Как правило, больные не могут опереться на поврежденную ногу, но при некоторых переломах без смещения способность к передвижению сохранена. Первая помощь при переломе Г. с. включает обездвижение с помощью транспортной шины или подручных средств (см. Иммобилизация), после чего пострадавшего следует доставить в травматологический пункт или другое лечебное учреждение. Во время транспортировки нежелательна нагрузка на поврежденную ногу, т.к. может увеличиться смещение отломков.
Открытые переломы области Г. с. сопровождаются кровотечением, для остановки которого используется Жгут кровоостанавливающий. После наложения стерильной повязки, проведения транспортной иммобилизации пострадавшего доставляют в хирургическое отделение, где выполняют первичную хирургическую обработку раны, сопоставление (репозицию) и фиксацию костных отломков.
Повязки, накладываемые на голеностопный сустав при оказании первой помощи, в большинстве случаев бинтовые, косыночные (рис. 5), реже сетчатые или лейкопластырные (см. Повязки). Как правило, из бинтовых повязок отдают предпочтение восьмиобразной (крестообразной) повязке, т.к. она дает возможность хорошо закрыть голеностопный сустав со всех сторон и не сползает при движениях. Повязку начинают круговыми ходами бинта шириной 7—8 см над лодыжками (можно начать круговые ходы и со стопы выше пальцев). Далее бинт направляют через тыл стопы вокруг подошвы и снова возвращают по тылу стопы в косом направлении на голень, пересекая предыдущий ход. Повторяясь, восьмиобразные ходы прикрывают тыльную поверхность стопы, причем пяточную область оставляют свободной. Заканчивают повязку круговыми ходами бинта. При отсутствии бинта временную повязку на стопу и голеностопный сустав можно наложить с помощью косынки. Для этого размещают косынку так, чтобы двумя ее концами можно было обернуть средний отдел стопы с подошвы на тыльную поверхность, а третий завернуть через пятку на голень. Затем два конца, выведенные на тыл стопы, перекрещивают на передней поверхности Г. с. чуть выше лодыжек. Предварительно третий конец косынки, которым обернута пятка, расправляют на боковых поверхностях сустава. Для закрепления повязки два перекрещенных конца косынки оборачивают в надлодыжечной области вокруг голени и завязывают. При необходимости третий конец косынки подтягивают вверх и расправляют складки. Возможны и иные варианты наложения косыночной повязки на Г. с. Так, можно начинать накладывать повязку, обернув сзади наперед нижнюю треть голени и затем, перекрещивая концы косынки, вывести их на подошву. Третий конец направляют вокруг пятки также на подошву. Закрепляют на тыльной поверхности стопы.
Из лейкопластырных повязок на Г. с. чаще накладывают простейшие их варианты с целью закрепления перевязочного материала при небольших повреждениях кожи или для предупреждения травматизации ее, например при наминах и потертостях. При некоторых повреждениях капсулы и связок Г. с. используют специальные повязки — тейпинг.
Шинирование при повреждениях Г. с. во многом напоминает обездвижение при повреждениях голени (Голень). При наличии так называемых табельных, или стандартных, шин стопу и голень обертывают ватой, которую закрепляют спиральными турами бинта. На костные выступы кладут ватные подушечки. Лестничную или сетчатую шины предварительно моделируют, а затем накладывают по задней поверхности голени от коленного сустава до кончиков пальцев и фиксируют к конечности с помощью бинта. Во время транспортировки пострадавший не должен наступать на травмированную ногу. При отсутствии стандартных шин используют подручные средства.
Рис. 5. Наложение косыночной повязки на голеностопный сустав.
Рис. 3. Варианты пронационных (вращательных) переломов голеностопного сустава: а —б — перелом с разрывом межберцового сочленения, расхождением берцовых костей и подвывихом стопы кнаружи; в, г, д, е, ж — перелом Дюпюитнера, при котором сохраняются кости, образующие сустав.
Рис. 4. Варианты перелома большеберцовой кости в области голеностопного сустава: а — перелом заднего края большеберцовой кости с вывихом стопы кзади; б — перелом переднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы кпереди.
Рис. 1. Полиэтиленовый пакет со льдом, наложенный на голеностопный сустав при растяжении связок.
Рис. 2. Тугая бинтовая повязка на голеностопный сустав.