Глотка

I

Глотка (pharynx)

начальная часть пищеварительного тракта; одновременно является частью верхних дыхательных путей, соединяя полость носа с гортанью.

Глотка делится на три части (рис. 1): верхняя — носовая часть, или носоглотка (эпифаринкс); средняя — ротовая часть, или ротоглотка (мезофаринкс); нижняя — гортанная часть, или гортаноглотка (пшофаринкс).

Впереди носоглотка сообщается посредством хоан с полостью носа. Верхняя стенка, или свод Г., граничит с клиновидной и частью затылочной кости, задняя стенка — с I и II шейными позвонками. На боковых стенках носоглотки находятся глоточные отверстия слуховых труб, соединяющие носоглотку с правой и левой барабанной полостью. На задневерхней и боковой стенках носоглотки имеются скопления лимфоидной ткани, которые образуют глоточную и трубные миндалины.

Ротоглотка условно отделяется от носоглотки плоскостью, продолжающей твердое небо кзади. Спереди посредством зева она сообщается с полостью рта (см. Рот, Ротовая полость). Зев ограничивается сверху мягким небом, язычком, снизу — корнем языка, с боков — небно-язычными и небно-глоточными дужками, в углублениях между которыми с обеих сторон находятся небные миндалины. В слизистой оболочке задней стенки Г. содержится лимфоидная ткань в виде отдельных фолликулов.

Гортаноглотка начинается на уровне верхнего края надгортанника и, суживаясь книзу в виде воронки, доходит до уровня VI—VII шейного позвонка, переходя в начальную часть пищевода. На передней стенке нижней части Г., образованной корнем языка, расположена язычная миндалина.

Лимфоидная ткань Г. вместе с миндалинами образует лимфоэпителиальное (лимфаденоидое) глоточное кольцо (кольцо Пирогова — Вальдейера).

Стенки Г. состоят из слизистой, фиброзной, мышечной и наружной соединительнотканной оболочек. Слизистая оболочка Г. покрыта многослойным плоским эпителием (за исключением носоглотки, где имеются цилиндрический и мерцательный эпителий), содержит слизистые железы, которых особенно много в носоглотке и в мягком небе. Фиброзная оболочка — тонкая, плотная пластинка соединительной ткани, тесно связанная со слизистой и мышечной оболочками.

Мышцы представлены двумя группами поперечнополосатых мышц, сжимающих и поднимающих Г. Сжимающих мышц (констрикторов) три: верхняя, средняя и нижняя. Начинаясь сверху и черепицеобразно прикрывая одна другую, они идут назад, где по средней линии образуют шов глотки. К мышцам, поднимающим Г., относятся шилоглоточная (рис. 2), небно-глоточная (лежит в толще одноименной дужки) и трубно-глоточная; последняя составляет толщу одноименной складки. Эта группа мышц имеет продольное и поперечное расположение. Мышцы Г. покрывает наружная соединительнотканная оболочка (адвентиция), которая посредством рыхлой клетчатки соединяется с окружающими анатомическими образованиями, что обеспечивает значительную подвижность глотки.

Кровоснабжение большей части Г. осуществляется восходящей глоточной артерией, которая отходит от наружной сонной артерии. Верхнюю часть Г. снабжают также ветви лицевой и верхнечелюстной артерий, а нижнюю — ветви верхнещитовидной артерии (рис. 3). Глоточные вены отводят кровь от венозного сплетения, располагающегося преимущественно на наружной поверхности задней и боковых стенок Г., сплетение многочисленными анастомозами соединяется с подслизистым венозным сплетением глотки, с венами неба, глубоких мышц шеи и позвоночным сплетением (рис. 3). Отводящие лимфатические сосуды Г. и небных миндалин направляются к близлежащим заглоточным лимфатическим узлам, к латеральным шейным глубоким лимфатическим узлам. Иннервация глотки осуществляется ветвями языкоглоточного и блуждающего нервов, а также гортаноглоточными ветвями от верхнего шейного узла симпатического ствола (рис. 3).

Глотка выполняет ряд функций. При попадании в рот или Г. раздражающих веществ или инородных тел их проникновению в пищевод и желудок препятствует рефлекторное сокращение мышц Г., раздражение задней стенки Г. вызывает кашель и рвоту, что также способствует удалению инородных тел. Полость Г. вместе с полостью носа и придаточными пазухами служит резонатором звука, усиливает его и придает индивидуальное звучание и тембр. При наличии в носоглотке различных патологических процессов, затрудняющих прохождение воздуха, голос заметно меняется (см. Голос, Гнусавость).

Основным методом исследования Г. является осмотр с использованием специального инструментария (см. Ларингоскопия, Риноскопия, Фарингоскопия). Дополняет данные осмотра пальпация, особенно при наличии новообразований; она позволяет судить о консистенции и подвижности опухоли, ее положении относительно стенок Г. Применяют также рентгеноскопию и рентгенографию (см. Фарингография), что особенно важно для выявления деформации и деструкции стенок Г., уточнения локализации инородных тел или опухоли.

Патология. Повреждения Г. могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями других органов. Чаще наблюдаются ожоги слизистой оболочки Г., ссадины, колотые ранения острыми осколками костей или инородными телами, попадающими с пищей (см. Инородные тела). Огнестрельные ранения Г., как правило, бывают комбинированными.

Ожог Г. (кислотами, щелочами) обычно сочетается с ожогом слизистой оболочки полости рта, иногда гортани, пищевода и желудка. Отмечается боль, нередко препятствующая приему жидкости, и слюнотечение; при ожоге I степени — отечность и гиперемия слизистой оболочки: при ожоге II степени — образование белого или серого некротического налета; при ожоге III степени — глубокий некроз слизистой оболочки с последующим образованием струпа. Срочно проводят обследование пострадавшего (прямая ларингоскопия, эзофагогастроскопия, рентгеноскопия желудка) для уточнения протяженности химического ожога пищеварительного тракта (см. Отравление). При химическом ожоге необходимо обеспечить пострадавшему возможность прополоскать горло водой (проглатывать эту воду и даже слюну нельзя), при ожоге кислотами — болтушкой из окиси магния, Необходимо давать пить слизистые отвары, молоко, сливки, соблюдать диету (пища должна быть механически и химически щадящей). Следует регулярно полоскать горло водным раствором фурацилина (1:5000). Для снятия болей 3—4 раза в сутки вводят папаверин (2 мл 2% раствора) или но-шпу (2 мл), димедрол (1 мл 1% раствора), анальгин (2 мл 50% раствора) внутримышечно, для уменьшения слюнотечения — атропин (1 мл 0,1% раствора) подкожно.

При ранении глотки появляются боль, кровотечение, расстройство глотания и речи, иногда затруднение дыхания, нападение языка, подкожная эмфизема в области шеи.

При огнестрельных ранениях или колотых ранах Г. после остановки кровотечения накладывают асептическую повязку и обеспечивают доставку пострадавшего в хирургическое отделение, где проводят первичную хирургическую обработку раны с последующим послойным наложением швов. Иногда осуществляют фаринготомию (вскрытие просвета глотки) или трахеотомию. Больных после операции в течение 5—7 дней кормят через зонд.

Заболевания. Чаще встречаются острые и хронические Фарингиты, Микозы. Инфицирование заглоточных лимфатических узлов может привести к образованию заглоточного абсцесса, а инфицирование клетчатки боковых стенок Г. — окологлоточного абсцесса (Окологлоточный абсцесс).

Туберкулез Г. наблюдается относительно редко, в основном при тяжелом, далеко зашедшем процессе в легких. Ведущим симптомом является сильная боль при глотании в результате образования язв, что вынуждает больных ограничивать прием пищи и жидкости. При инфильтрации мягкого неба и дефектах небных дужек речь становится невнятной, гнусавой, пища может попадать в нос. Лечение — см. Туберкулез органов дыхания (Туберкулёз органов дыхания).

Поражение Г. при сифилисе встречается в любом периоде заболевания. Твердый шанкр (первичная сифилома) может локализоваться на небной миндалине, реже на задней стенке Г. Различают три разновидности первичных сифилом на миндалинах: эрозивную, язвенную и ангиноподобную. Во вторичном периоде сифилиса на слизистой оболочке Г. и зева обычно возникают такие же проявления, как на коже (розеолы, папулы). В третичном периоде сифилиса чаще встречаются гуммозные поражения мягкого неба, главным образом в виде инфильтрата или (реже) в виде ограниченной гуммозной опухоли. При распаде гумм образуются глубокие язвы с четко очерченными краями. Сифилитическое поражение Г. следует дифференцировать с ангиной, дифтерией, пемфигусом (см. Пузырчатка), склеромой. Лечение — см. Сифилис.

Опухоли могут возникать во всех частях глотки. Из доброкачественных опухолей в носоглотке встречаются фиброма, папиллома, ангиома, хондрома, юношеская ангиофиброма основания черепа. Последняя типична для мальчиков, возникает в период полового созревания, характеризуется интенсивным ростом, с наступлением половой зрелости может подвергаться инволюции. Опухоль шаровидная, неподвижная, хрящевой консистенции, поверхность ее гладкая, ярко-красного цвета с синюшным оттенком, легко кровоточит, вызывая носовые кровотечения, растет и разрушает окружающие ткани. В ротоглотке могут наблюдаться папиллома, фиброма, ангиома, хондрома. При значительных размерах опухоли появляются гнусавость, ощущение инородного тела в горле. В гортаноглотке доброкачественные опухоли встречаются крайне редко.

Злокачественные новообразования Г. составляют 0,8—3% всех злокачественных опухолей. Развитию рака Г. могут предшествовать сифилис, туберкулез, склерома, ожоги, папилломы, аденомы и другие заболевания с локализацией в глотке.

В носоглотке рак развивается в области свода, задней стенки, глоточных карманов, устьев слуховых труб. Больные жалуются на одностороннее снижение слуха, гнусавость, нарастающее затруднение носового дыхания, выделения из носа с примесью крови, головную боль, которая усиливается при распространении опухоли в полость черепа и глазницу. Регионарные метастазы чаще локализуются в верхней группе глубоких шейных лимфатических узлов; нередко они являются единственным клиническим признаком злокачественной опухоли носоглотки. Отдаленные метастазы поражают кости, легкие, печень. Особое место занимает лимфоэпителиома, или опухоль Шминке. Она крайне злокачественна, для нее характерно также раннее регионарное и отдаленное метастазирование; чувствительна к лучевому воздействию. Саркома возникает чаще в своде Г., опухоль имеет округлую форму, четкие контуры, покрыта неизмененной слизистой оболочкой.

В ротоглотке злокачественные опухоли наблюдаются в корне языка, небных миндалинах, значительно реже поражается задняя стенка. Первыми признаками рака ротоглотки являются ощущение неловкости при глотании и боль; в дальнейшем изменяется тембр голоса в результате поражения мягкого неба, при распространении опухоли в носоглотку наблюдается одностороннее снижение слуха.

В гортаноглотке наиболее частая локализация рака — грушевидный синус. Основными симптомами являются боль, нарушение глотания, охриплость и поперхивание при приеме пищи. При изъязвлении опухоли появляются обильное слюноотделение, мокрота с гнилостным запахом и примесью крови. Опухоль может распространяться на гортань, щитовидную железу, пищевод.

Диагноз ставят на основе анамнеза, клинической картины и данных, полученных при пальцевом обследовании, задней риноскопии, рентгенологическом исследовании биопсии, томографии, что позволяет в большинстве случаев обнаружить опухоль, уточнить ее локализацию, распространенность и отношение к окружающим тканям. Раннему выявлению опухолей Г. способствует диспансеризация лиц, страдающих хроническими заболеваниями глотки.

Доброкачественные опухоли лечат оперативно. Лечение злокачественных опухолей носоглотки, гортаноглотки комбинированное — лучевая терапия и хирургическое вмешательство; при опухолях ротоглотки — преимущественно лучевая терапия. Прогноз при доброкачественных опухолях благоприятный.

Библиогр.: Многотомное руководство по оториноларингологии, под ред. А.Г. Лихачева, т. 4, с. 277, М., 1963; Пачес А.И. Опухоли головы и шеи, с. 301, М., 1983; Руководство по патологоанатомической диагностике опухолей человека, под ред. Н.А. Краевского и др., с. 115,120, М., 1982.

Рис. 2. Мышцы глотки: 1 — шилоглоточная мышца; 2—4 — мышцы, сжимающие глотку (2 — верхняя, 3 — средняя, 4 — нижняя).

Рис. 3. Сосуды и нервы глотки: 1 — восходящая глоточная артерия; 2 — лицевая артерия; 3 — верхняя щитовидная артерия; 4 — глоточные вены; 5 — внутренняя яремная вена; 6 — блуждающий нерв; 7 — симпатический ствол.

Рис. 1. Полость глотки: 1 — твердое нёбо; 2 — нёбная занавеска; 3 — глоточное отверстие слуховой трубы; 4 — глоточная миндалина; 5 — носоглотка; 6 — нёбно-глоточные дужки; 7 — язычок; 8 — нёбно-язычные дужки; 9 — нёбная миндалина; 10 — ротоглотка; 11 — гортаноглотка; 12 — пищевод; 13 — трахея.

II

Глотка (pharynx, PNA, BNA, JNA)

начальная часть пищеварительной трубки, расположенная между полостью рта и пищеводом; одновременно относится к дыхательным путям, соединяя полость носа с гортанью.